降糖藥物治療的選擇

降糖藥物的選擇糖尿病能治愈嗎？降糖藥物的種類目前糖尿病治療的現(xiàn)狀及原因適合中國2型糖尿病患者的治療策略合理用藥力求達標糖尿病能治愈嗎？不能。糖尿病是一種慢性終身性疾病，因此治療也是終身的降糖藥物的種類口服降糖藥胰島素胰島素促泌劑：磺脲類格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類口服降糖藥物種類分類代表藥物適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)降糖能力降低HbA1c（%）胰島素促泌劑—磺脲類

—格列奈類胰島功能尚存的2型糖尿病患者低血糖1.0%—2.0%雙胍類二甲雙胍超重或肥胖的2型糖尿病患者消化道癥狀1.0%—2.0%噻唑烷二酮類羅格列酮有胰島素抵抗的2型糖尿病患者體重增加和水腫1.0%—1.5%α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖餐后血糖高患者胃腸道反應(yīng)0.5%－0.8%口服降糖藥物種類格列本脲瑞格列奈4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素動物胰島素基因重組的人胰島素基因重組的人胰島素類似物價格便宜純度不高易發(fā)生過敏反應(yīng)純度高劑型廣泛更符合生理需求降糖效果更佳胰島素分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素人胰島素，如諾和靈?

R，類似物，如門冬胰島素人胰島素，如諾和靈?

N類似物，如地特胰島素人胰島素，如諾和靈?30R，諾和靈?50R

類似物，如門冬胰島素30/70胰島素分類的小結(jié)餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素糖尿病患者目前的治療現(xiàn)狀不容樂觀北美,HbA1c的均值是9.0%HbA1c5.09.015.0HbA1c>10.0%

25%歐洲,HbA1c的均值是8.0%HbA1c5.08.015.0HbA1c>10.0%

12%HbA1c亞洲,9國家,HbA1c的均值是8.8%5.08.815.0HbA1c>10.0%

25%日本,

HbA1c的均值是7.5%HbA1c5.07.515.0HbA1c>10.0%

6%

Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsHbA1c血糖控制不達標是各國的普遍現(xiàn)象中國糖尿病患者HbA1c達標的比例

僅有25%中國糖尿病健康管理調(diào)查20041華北、華南、華東、華西和東北5個地區(qū)49家市級中心醫(yī)院參與分析的患者2248例中國糖尿病健康管理調(diào)查20062中國18個城市60家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖尿病患者參與分析的患者2779例達標率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%達標率%25%35%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%潘長玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20:420-424DiabCareStudy2006,Dataonfile平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%目前血糖控制不達標的原因血糖降下來了，糖尿病治愈啦！血糖降下來了，可以停藥了！對糖尿病治療存在錯誤認識患者缺乏糖尿病知識

胰島素治療開始的太晚傳統(tǒng)療法血糖達標太慢選擇的胰島素劑型不夠符合生理，患者依從性差目前血糖控制不達標的原因?qū)σ葝u素應(yīng)用的時機及方法存在認識誤區(qū)，導(dǎo)致：中國2型糖尿病患者開始胰島素治療時HbA1c水平已經(jīng)太高IMPROVE研究

中國入組患者數(shù)20,667平均年齡±SD(年齡)54.1±12.8性別,男/女(%)62.7/37.3平均BMI±SD(kg/m2)24.7±3.2平均糖尿病程±SD(年)4.9±5.0平均HbA1c±SD(%)9.5±2.1胰島素治療開始太晚的中國數(shù)據(jù)786910口服藥單藥飲食和運動口服藥聯(lián)用口服藥增加劑量口服藥和每日多次胰島素口服藥和基礎(chǔ)胰島素平均HbA1c糖尿病病程時間

CampbellIW.Needforintensive,earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–31.DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–55.ADA目標傳統(tǒng)的階梯治療方式受到質(zhì)疑并沒有以血糖達標作為治療調(diào)整的目標HbA1c(%)糖尿病的大型臨床研究

告訴我們開始探索新的治療模式76%54%60%42%視網(wǎng)膜病變白蛋白尿神經(jīng)病變心血管疾?。‥DIC)與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥進展風險降低程度DCCT/EDIC研究TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-86NathanDM,etal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53控制血糖達標可以明顯降低1型糖尿病患者的并發(fā)癥69%70%視網(wǎng)膜病變腎臟病變與常規(guī)治療組相比糖尿病并發(fā)癥進展風險降低程度 Kumamoto研究控制血糖達標可以明顯降低2型糖尿病患者的并發(fā)癥OhkuboYetal.DiabetesResClinPract1995;28(2):103-117糖尿病的大量臨床研究證實盡早使血糖達標延緩病情進展減少并發(fā)癥合理使用降糖藥物合理用藥力求達標代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病6.2%–正常水平上限MedianHbA1c(%)傳統(tǒng)治療組格列本脲組二甲雙胍組胰島素組UKPDS研究6.07.08.09.0時間（年）24681007.58.56.5推薦的治療目標<7.0%?8.06.07.57.06.5時間（年）023451ADOPT研究二甲雙胍格列本脲羅格列酮血糖控制隨著時間會逐漸惡化UKPDS34.Lancet1998:352:854–65;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43隨著病程的延長，

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者

(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.飲食、運動、控制體重+二甲雙胍增加其他類口服藥加用胰島素3個月血糖未達標飲食、運動、控制體重+任何一種或兩種口服藥3個月血糖未達標3個月血糖未達標

中國2型糖尿病防治指南（2007年版）2007年中國2型糖尿病防治指南診治流程769810平均HbA1cHbA1c(%)糖尿病病程口服藥單藥飲食和運動口服藥聯(lián)用口服藥

劑量增加口服藥和預(yù)混或每日多次胰島素注射口服藥和基礎(chǔ)胰島素當前的治療模式

以血糖達標為驅(qū)動力的階梯治療方案時間CampbellIW.Needforintensive,earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–631;DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–1355.眾人皆知的傳統(tǒng)治療模式當前的治療模式中國2型糖尿病患者的特點及對策

細胞功能衰竭比西方人嚴重β餐時胰島素分泌缺乏更突出，血糖異常分布以餐后血糖升高為主開始胰島素治療時，HbA1c水平已經(jīng)明顯升高更需要外源胰島素補充和替代在控制空腹血糖的同時，要更好地控制餐后血糖要更早起始胰島素治療理想的治療方案最佳療效最安全最經(jīng)濟=++生理胰島素作用模式預(yù)混人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時

胰島素分泌，但它具有短效人及中

效人胰島素的不足預(yù)混人胰島素30R短效人胰島素起效慢，峰值延遲：

需提前30分鐘注射、餐后血糖控制

欠佳、下一餐前低血糖短效人胰島素NPH中效人胰島素（NPH）體內(nèi)變異性

大，有峰值：容易出現(xiàn)低血糖目前人胰島素制劑與生理性胰島素曲線比較

生理胰島素作用模式:餐時相關(guān)的胰島素峰值基礎(chǔ)胰島素為了盡早達標，選擇最佳的胰島素胰島素類似物由于更好模擬生理性胰島素分泌模式，是目前最好的胰島素諾和諾德胰島素類似物

更加模擬生理性胰島素分泌模式門冬胰島素－速效胰島素類似物地特胰島素－長效胰島素類似物門冬胰島素30/70－預(yù)混胰島素類似物速效胰島素類似物門冬胰島素

更好地控制餐后血糖Polonskyetal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmAetal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-64901020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00胰島素(mU/l)正常人胰島素皮下注射門冬胰島素+NPH進餐晚餐NPH早餐午餐時間門冬胰島素緊鄰餐時或餐后

立即注射，靈活方便門冬胰島素人胰島素

餐前立即注射提供了靈活的就餐時間，提高患者生活質(zhì)量門冬胰島素—安全控制餐后血糖達標低血糖風險更低李延兵等.中華醫(yī)學雜志2005;85(35):2472-2476餐后血糖增幅(mmol/L)低血糖事件發(fā)生率（次數(shù)/患者/年）門冬胰島素門冬胰島素門冬胰島素YearDanne&TamborlanePediatrDiabetes.2006;7(Suppl4):2–3year02004006008001000120014001600200420032002200120001999199819971996408815321441560784011631432德國兒童糖尿病患者中胰島素泵的應(yīng)用在逐漸增加0100020003000400050006000700080001997199819992000美國門冬胰島素：

FDA批準的第一個泵用胰島素類似物門冬胰島素安心降糖，關(guān)愛母嬰2008年4月，獲得中國SFDA批準的

2歲以上兒童適應(yīng)癥2型糖尿病的研究

自我監(jiān)測