羊水栓塞的臨床表現(xiàn)與治療措施

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產(chǎn)科文章排行榜2010-04-30

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我要評論(0)核心提示：羊水栓塞(amnioticfluidembolism，afe)是產(chǎn)科的一種少見而危險的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻報道不一致，為1∶5000～1∶80000，但病死率高達50%～86%。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報道，1984～1988年間，全國21個省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第4位。【概述】羊水栓塞(amnioticfluidembolism，afe)是產(chǎn)科的一種少見而危險的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻報道不一致，為1∶5000～1∶80000，但病死率高達50%～86%。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報道，1984～1988年間，全國21個省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第4位?！静∫?qū)W】羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產(chǎn)婦居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常見于宮縮過強或縮宮素(催產(chǎn)素)應用不當;④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞;⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進入母體循環(huán)的條件是胎膜已破;有較強的子宮收縮;血管開放。進入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈;胎盤邊緣靜脈竇;損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷?！景l(fā)病機理】1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素f2α、e2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應而導致休克。2.急性彌散性血管內(nèi)凝血(dic)：羊水進入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶(ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，導致dic。除此外羊水中還含有第ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性dic，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：dic等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭(mutiplesystemorganfailure，msof)，其病死率幾乎達100%。羊水栓塞病理生理改變，詳見圖2。圖2羊水栓塞病理生理改變示意圖【臨床表現(xiàn)】羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)dic。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷?！驹\斷】主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。1.x線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。3.dic實驗室檢查的依倨：①血小板<100×109/l或進行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/l;③凝血酶原時間>15秒或超過對照組3秒以上;④魚精蛋白副凝(三p)試驗陽性;⑤試管法凝血時間>30分鐘(正常8～12分鐘);⑥血涂片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷dic。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以>16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常;11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值>1.5g/l;16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/l;如>30分鐘，纖維蛋白原值<1.0g/l。驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查(尸檢)方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。如不能進行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹ⅲ染色見紅色脂肪球也可確診。【治療措施】羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重dic，故反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。2.吸氧：應爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。3.解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：(1)氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。核心提示：羊水栓塞(amnioticfluidembolism，afe)是產(chǎn)科的一種少見而危險的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻報道不一致，為1∶5000～1∶80000，但病死率高達50%～86%。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報道，1984～1988年間，全國21個省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第4位。(2)罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。(4)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及dic等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。(1)擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓(pcwp)，邊監(jiān)測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量pcwp，可根據(jù)中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關dic實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。(2)糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉(g)=(55-測得的co2cp)×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。(3)調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。5.防治dic：羊水栓塞診斷一旦確立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。首次應用肝素量1mg/kg(約50mg)，加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完?？捎迷嚬苣獣r間測定法作監(jiān)護，確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應警惕嚴重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。6.預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷(西地蘭)0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重復一次，總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。7.防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采用血液透析等急救措施。8.及時正確使用抗生素，以預防感染。9.產(chǎn)科處理：及時的產(chǎn)科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應積極改善呼吸循環(huán)功能、防止dic、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮產(chǎn)術，以解除病因，防止病情惡化;子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療;如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認為加強宮縮，可促