肺結(jié)節(jié)病例處理分享課件

大家好大家好1

肺部結(jié)節(jié)處理策略思考

263臨床部呼吸科2

肺部結(jié)節(jié)處理策略思考263臨床部呼病例1

齊X，女性，54歲，干部，主因咳嗽、咳痰、咽痛4天，于2017年10月30日入院。3病例1齊X，女性，54歲，干部，主因咳嗽、病史

現(xiàn)病史：患者入院4天前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色痰，內(nèi)無血絲及血塊，咳嗽劇烈時(shí)感胸悶，余無不適。

既往史：10年前因“右側(cè)乳腺占位”行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示良性病變（具體不詳）。

家族史：父親已故，死于“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病”。母親患“肺癌”（具體不詳）。4病史現(xiàn)病史：患者入院4天前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳體征

體溫36.3℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓110/70mmHg。無呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心腹查體未見異常。5體征體溫36.3℃，脈搏72次/分，呼吸16輔助檢查

血常規(guī)：正常。

血C-反應(yīng)蛋白：2.94mg/L。

動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）：7mm/H。6輔助檢查血常規(guī)：正常。6輔助檢查癌胚抗原（CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、血清骨膠素測(cè)定（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA-199)、糖類抗原125（CA-125）、糖類抗原15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、均正常。7輔助檢查癌胚抗原（CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（S胸部CT(2017-10-30)

8胸部CT(2017-10-30)8胸部CT(2017-11-08)

9胸部CT(2017-11-08)9胸部CT(2017-11-08)

10胸部CT(2017-11-08)10手術(shù)及病理

（左肺上葉前段）楔形切除標(biāo)本病理診斷：浸潤性腺癌（貼壁型60%+腺泡型40%），未見明確脈管內(nèi)癌栓及胸膜侵犯。第4、5、6、7、9、10、11、12組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。11手術(shù)及病理病例2

陳

XX，男性，75歲，醫(yī)務(wù)工作者，主因咳嗽、咳痰1個(gè)月，于2017年12月18日門診就診。12病例2陳XX，男性，75歲，醫(yī)務(wù)工作者，病史

現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳較多量黃白痰，內(nèi)無血絲及血塊，余無不適。自行口服“頭孢克洛”后咳嗽咳痰癥狀有所減輕。

既往史：“高血壓”病史5年，平素血壓控制良好。5年前因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊，行“左側(cè)甲狀腺全+右側(cè)次全切除術(shù)”，病理診斷“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（雙側(cè)）”,口服“左甲狀腺鈉片”。

13病史現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳較病史

個(gè)人史：吸煙史40余年，約1-2包/日，戒煙5年。家族史：母親死于“肺癌”，父親死于“冠心病”。

14病史個(gè)人史：吸煙史40余年，約1-2包/日，戒體征

體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓120/70mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心腹查體未見異常。15體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓12輔助檢查

血常規(guī)：正常。

血C-反應(yīng)蛋白：4.46mg/L。鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）：1.9(0-1.5)ng/ml;胃泌素釋放肽前體（ProGRP）:55.56(0-50)pg/ml;神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）:19.46(0-16)ng/ml；癌胚抗原（CEA）、血清骨膠素測(cè)定（CYFRA21-1）、、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA-199)、糖類抗原125（CA-125）均正常。

16輔助檢查血常規(guī)：正常。16胸部CT(2017-12-18)

17胸部CT(2017-12-18)17胸部CT(2017-12-18)

18胸部CT(2017-12-18)18治療鹽酸莫西沙星片0.4g口服1/日19治療鹽酸莫西沙星片0.4g口服1/胸部CT(2017-12-25)

20胸部CT(2017-12-25)20外泌體檢測(cè)：陰性

21外泌體檢測(cè)：陰性

21胸部CT(2018-02-28)

22胸部CT(2018-02-28)22病例3

胡XX，男性，24歲，主因咳嗽、咳痰10余天，于2017年12月20日入院。23病例3胡XX，男性，24歲，主因咳嗽、咳痰1病史

現(xiàn)病史：患者入院10余天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，內(nèi)無血絲及血塊，伴鼻塞、流涕、咽痛，余無不適。

既往史：體健。個(gè)人史：無吸煙史。

家族史：無腫瘤家族史。24病史現(xiàn)病史：患者入院10余天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽體征

體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸16次/分，血壓110/60mmHg。無呼吸困難。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心腹查體未見異常。25體征體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸16輔助檢查

血常規(guī)：WBC:10.02×109/L，N:75%。

血C-反應(yīng)蛋白：16.71mg/L。

動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）：16mm/H。

血結(jié)核桿菌抗體試驗(yàn)：陰性。

痰找抗酸桿菌：陰性。

痰培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌少量。

26輔助檢查血常規(guī)：WBC:10.02×109/L，N輔助檢查鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、血清骨膠素測(cè)定（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）均正常。

27輔助檢查鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、癌胸部CT(2017-12-20)

28胸部CT(2017-12-20)28胸部CT(2017-12-20)

29胸部CT(2017-12-20)29治療

抗感染：頭孢噻肟+異帕米星

化痰、促進(jìn)分泌物引流

30治療抗感染：頭孢噻肟+異帕米星30胸部CT(2017-12-29)

31胸部CT(2017-12-29)31電子支氣管鏡（2017-12-29）

左側(cè)下葉外側(cè)基底段開口管腔見大量黃白色粘稠分泌物涌出。32電子支氣管鏡（2017-12-29）32電子支氣管鏡肺泡灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：細(xì)胞總數(shù)266×106，上皮細(xì)胞數(shù)3%，巨噬細(xì)胞59%，淋巴細(xì)胞22%，中性粒細(xì)胞16%。肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌均陰性。氣管鏡下分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌均陰性。肺泡灌洗液、氣管鏡下分泌物、氣管鏡下刷片未查見惡性腫瘤細(xì)胞。33電子支氣管鏡肺泡灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：細(xì)胞總數(shù)266×106，胸部CT（2018-01-08）34胸部CT（2018-01-08）34

下一步怎么辦？3535左肺下葉切除術(shù)（左肺下葉）肺組織肉芽腫性炎伴大片干酪樣壞死，部分肺泡上皮增生，間隔增寬，肺泡腔內(nèi)可見淤血，間質(zhì)充血、出血，纖維組織明顯增生，支氣管粘膜周圍可見較多急慢性炎細(xì)胞浸潤，結(jié)合結(jié)核分支桿菌DNA探針鑒定檢測(cè)結(jié)果，符合結(jié)核。（11號(hào)淋巴結(jié)）淋巴結(jié)可見結(jié)核累及。結(jié)核分支桿菌DNA探針鑒定檢測(cè)：陽性。36左肺下葉切除術(shù)（左肺下葉）肺組織肉芽腫性炎伴

肺結(jié)核3737病例4

劉XX，女性，24歲，農(nóng)民，主因間斷咯血2年，加重2天于2014年02月05日入院。38病例4劉XX，女性，24歲，農(nóng)民，主因間斷咯病史

現(xiàn)病史：患者2年前受涼感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咯鮮血2口（約10ml），曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片未見異常，對(duì)癥止血后癥狀緩解。后無誘因間斷咯血4-5次（具體量不詳），因處于妊娠期，未診治。此次2天前無誘因再次咯鮮血（量共約200ml），伴胸悶，家屬訴夜間可聞及喉鳴。

39病史現(xiàn)病史：患者2年前受涼感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咯病史既往史：體健。個(gè)人史：否認(rèn)放射物、毒物接觸史。無吸煙史。

家族史：無腫瘤家族史。40病史既往史：體健。40體征

體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。無呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，右側(cè)呼吸動(dòng)度略減弱，右下肺語音震顫減弱，右下肺叩診呈濁音，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，右下肺語音共振減弱。心腹查體未見異常。41體征體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸20輔助檢查

血常規(guī)：WBC:11.45×109/L，N:77.5%。

血C-反應(yīng)蛋白：2.51mg/L。

血D-二聚體：194.20ng/ml。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯赫！?/p>

動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）：13mm/H。

凝血四項(xiàng)：正常。

血結(jié)核桿菌抗體試驗(yàn)：陰性。

痰找抗酸桿菌：陰性。

42輔助檢查血常規(guī)：WBC:11.45×109/L，N輔助檢查癌胚抗原（CEA）：5.40ng/ml；鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、血清骨膠素測(cè)定（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA-199)、糖類抗原125（CA-125）、糖類抗原15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、均正常。43輔助檢查癌胚抗原（CEA）：5.40ng/ml；43輔助檢查甲狀腺彩超：甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)彩超：未見淺表淋巴結(jié)腫大。乳腺彩超：未見占位性病變。子宮、附件彩超：未見明顯異常。腹部CT：未見明確異常。44輔助檢查甲狀腺彩超：甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。44胸部CT(2014-02-05)右肺下葉支氣管為中心富血供占位（突入中葉支氣管及主支氣管內(nèi)）（右下葉支氣管內(nèi)可見橢圓形軟組織密度影，局部突入中葉支氣管及主支氣管內(nèi)，病變大小約20.4mmX36.6mm，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化（增強(qiáng)前CT值31Hu），動(dòng)脈期CT值約為105Hu，靜脈期CT值約為135Hu（亨氏單位）。45胸部CT(2014-02-05)右肺下葉支氣管為中心富血供占電子支氣管鏡（2014-02-07）

TBNA抽吸物病理：血性標(biāo)本，查見少量退變的、有輕度異型性的細(xì)胞，診斷惡性依據(jù)不足。46電子支氣管鏡（2014-02-07）TBNA抽吸物病后續(xù)診治

先后5次氣管鏡檢查，期間曾考慮“曲霉菌病”，予口服抗曲霉藥物治療（具體不詳），仍反復(fù)咯血，后就診于某三級(jí)醫(yī)院，擬予硬鏡下手術(shù)治療，術(shù)中大出血，緊急轉(zhuǎn)胸外科行“右肺中葉、下葉切除術(shù)”。

術(shù)后病理：低級(jí)別粘液表皮樣癌。47后續(xù)診治先后5次氣管鏡檢查，期間曾考慮“曲霉菌胸部CT(2015-07-20)

48胸部CT(2015-07-20)48肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----臨床評(píng)估病史、體格檢查等，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺病等基礎(chǔ)疾病史、個(gè)人及腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。49肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----臨床評(píng)估病史、體格檢查NCCN指南分級(jí)

高危人群：1.年齡55-74歲，吸煙指數(shù)>30包年，戒煙<15年；2.年齡>50歲，吸煙指數(shù)>20包年，另外至少有一個(gè)肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素（非二手煙史）中危人群：1.年齡>50歲，吸煙指數(shù)>20包年，但無肺癌高危因素；2.年齡>50歲，接觸二手煙，但無肺癌高危因素；低危人群：除此之外均劃分為低危人群。危險(xiǎn)因素：吸煙史（正在或曾經(jīng)吸煙）、石棉接觸史、職業(yè)暴露史、一級(jí)親屬肺癌家族史、慢性阻塞性肺病或肺纖維化病史、二手煙暴露史、呼吸系統(tǒng)或肺癌癥狀。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南（2017.08）50NCCN指南分級(jí)

高危人群：1.年齡55-74歲，吸煙指數(shù)肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----影像學(xué)技術(shù)胸部X光片

胸部CT（低劑量CT、增強(qiáng)CT、三維重建等）

PET-CT等51肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----影像學(xué)技術(shù)胸部X光片5肺部結(jié)節(jié)高危CT征象結(jié)節(jié)的大小及形狀（三維比值）；結(jié)節(jié)的形態(tài)（分葉征）；結(jié)節(jié)的多樣性；結(jié)節(jié)的邊緣（毛刺、棘狀突起）；結(jié)節(jié)密度（鈣化灶、磨玻璃密度灶、脂肪密度、空氣支氣管征、空洞等）；結(jié)節(jié)周圍征象（血管集束征、支氣管截?cái)嗾?、臍凹征、胸膜凹陷征）；結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間；結(jié)節(jié)的位置（上葉、右側(cè)等）；增強(qiáng)CT有無強(qiáng)化。52肺部結(jié)節(jié)高危CT征象結(jié)節(jié)的大小及形狀（三維比值）；52肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）、血清骨膠素測(cè)定（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等。53肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----腫瘤標(biāo)志物癌胚肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----臨床腫瘤概率梅奧模型：年齡、吸煙（目前或曾吸煙）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年、結(jié)節(jié)直徑、毛刺、位于上葉；

惡性概率=ex/（1+ex）（方程式1），χ=-6.827,2+（0.039,1×年齡）+（0.791,7×吸煙史）+（1.338,8×惡性腫瘤）+（0.127,4×直徑）+（1.040,7×毛刺征）+（0.783,8×位置）54肺結(jié)節(jié)的常用評(píng)估方法

----臨床腫瘤概率梅Fleischner：CT偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)處理原則

(實(shí)性結(jié)節(jié))

結(jié)節(jié)分類<6mm(100mm3)6-8mm(100-250mm3)>8mm(250mm3)注釋單發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)不需常規(guī)隨訪6-12月CT隨訪，18-24月CT隨訪3月復(fù)查CT、PET/CT或活檢結(jié)節(jié)<6mm，不需常規(guī)隨訪，但高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體應(yīng)在12月隨訪，如結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)高度懷疑惡性、位于上葉，或兩條均符合者（推薦1A）高風(fēng)險(xiǎn)12月CT隨訪6-12月CT隨訪，18-24月CT隨訪3月復(fù)查CT、PET/CT或活檢多發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)不需常規(guī)隨訪3-6月CT隨訪，18-24月CT隨訪3-6月CT隨訪，18-24月CT參照高度懷疑肺癌結(jié)節(jié)的指引處理，CT隨訪間隔根據(jù)結(jié)節(jié)大小和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整（推薦2A）高風(fēng)險(xiǎn)12月CT隨訪3-6月CT隨訪，18-24月CT隨訪3-6月CT隨訪，18-24月CTFleischner學(xué)會(huì)2017年成人偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理指南55Fleischner：CT偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)處理原則

(實(shí)性結(jié)節(jié))Fleischner：CT偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)處理原則

(亞實(shí)性結(jié)節(jié))

結(jié)節(jié)分類<6mm(100mm3)≥6mm(100mm3)注釋單發(fā)磨玻璃不需常規(guī)隨訪6-12月復(fù)查CT確認(rèn)病灶是否存在，每2年復(fù)查CT至隨訪共5年部分可疑結(jié)節(jié)<6mm，隨訪2-4年，若實(shí)性成分增大，考慮切除（推薦3A和4A）部分實(shí)性不需常規(guī)隨訪3-6月CT，確認(rèn)病灶是否存在，若不變或?qū)嵭猿煞?lt;6mm，每1年復(fù)查CT至隨訪共5年部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在，且實(shí)性成分》6mm時(shí)，應(yīng)高度懷疑為肺癌（推薦4A-4C）多發(fā)3-6月CT，若穩(wěn)定則2-4年CT隨訪3-6月CT，針對(duì)可疑結(jié)節(jié)按隨訪原則進(jìn)行多發(fā)<6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)在第2年和第4年進(jìn)行隨訪（推薦3A）Fleischner學(xué)會(huì)2017年成人偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理指南56Fleischner：CT偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)處理原則

(亞實(shí)性結(jié)節(jié)對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡方法潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效率（%）結(jié)果有效率（%）手術(shù)切除及時(shí)明確診斷96-100并發(fā)癥5

如為惡性，避免潛在的非手術(shù)活檢并發(fā)癥支氣管胸膜瘺3-5如明確良性，無心理負(fù)擔(dān)肺炎

1-8如冷凍切片顯示惡性，可同時(shí)行肺葉切除術(shù)死亡0.5

收集組織用于分子檢測(cè)短期肺功能惡化良性結(jié)節(jié)接受不必要手術(shù)生長緩慢的腫瘤手術(shù)切除帶來的益處尚未明確肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)2015年57對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡方法潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效率（%）結(jié)果有效率（%）支氣管鏡活檢多數(shù)情況下明確的術(shù)前診斷并發(fā)癥透視引導(dǎo)0-30出血2-5EBUS、ENB+-VBN引導(dǎo)60-90氣胸2-4如明確為良性，無心理負(fù)擔(dān)死亡0<1收集組織用于分子檢測(cè)若未確診或確診為惡性腫瘤，還需手術(shù)假陰性30-70假陽性結(jié)果罕見肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)2015年58對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡方法潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效率（%）結(jié)果有效率（%）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺細(xì)針活檢多數(shù)情況下可在術(shù)前明確診斷并發(fā)癥《15mm70-80出血1>15mm90氣胸15如明確良性，無心理負(fù)擔(dān)氣胸需要胸腔閉式引流6-7收集組織用于分子檢測(cè)死亡<1若未確診或確診為惡性腫瘤，還需手術(shù)活檢假陰性10-30假陽性罕見肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)2015年59對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡潛在的益處潛在的危害結(jié)果有效對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡方法潛在的益處潛在的危害影像學(xué)檢查隨訪（CT隨訪+-PET掃描）避免并發(fā)癥輻射暴露發(fā)現(xiàn)其它臨床重要事件其它偶然發(fā)現(xiàn)對(duì)促進(jìn)評(píng)估，臨床意義較小惰性癌癥的過度診斷推遲診斷和治療不明原因的后果未進(jìn)一步評(píng)價(jià)避免輻射心理代價(jià)避免并發(fā)癥推遲診斷或誤診避免無需治療的惰性癌癥的過度診斷肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)2015年60對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案利弊權(quán)衡方法潛在的益處潛在的危害避免液體活檢技術(shù)61液體活檢技術(shù)61外泌體檢測(cè)

外泌體（exosome），是細(xì)胞分泌的大小為30-1