常見急危重癥的早期識別與處理課件

急危重癥的

早期識別與處理技巧1編輯版ppt急危重癥的

早期識別與處理技巧1編輯版ppt急危重癥的范疇

急危重癥：

指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭包括“11衰”

衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越重（兩個以上稱“多臟功衰竭”）,而最危重的情況莫過于心跳呼吸驟停腦功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭2編輯版ppt急危重癥的范疇急危重癥：腦功能衰竭呼吸衰急危重癥的范疇

多臟器功能障礙MODS

“11衰”周圍循環(huán)功能衰竭內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭內(nèi)環(huán)境紊亂免疫功能衰竭血液系統(tǒng)功能衰竭胃腸功能衰竭3編輯版ppt急危重癥的范疇周圍循環(huán)功能衰竭內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭內(nèi)環(huán)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸系統(tǒng)功能障礙

符合以下任何一項

1、呼吸頻率嬰兒<15次/分或>90次/分兒童<10次/分或>70次/分

2、PaCO2>65mmHg或較PaCO2基線值提高

20mmHg以上

3、PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型先心?。?/p>

4、需要機械通氣

5、PaO2/FiO2<200mmHg

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度:PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2≤100mmHg4編輯版pptMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸系統(tǒng)功能障礙

符合以下任何一項4編輯版MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

—心血管功能障礙

1、血壓（收縮壓）：嬰兒<40mmHg

兒童<50mmHg

或需多巴胺>5ug/kg等才能維持血壓在正常范圍2、心率：嬰兒<60次/分或>200次/分兒童<50次/分或>180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳驟停4、血清pH<7.2或動脈血乳酸水平增高（3mmol/L）5編輯版pptMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

—心血管功能障礙1、血壓（收縮壓）：嬰兒MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC：PLT<100×109/LPT、APTT>2倍

AT-ⅢFIB<1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系統(tǒng)功能急性貧血危象：Hb<50g/L血小板進行性下降<20×109/L白細(xì)胞計數(shù)<2×109/L腎臟功能血清BUN≥35.7mmol/L血清肌酐≥

176.8umol/L

因腎功能不良需透析者6編輯版pptMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC：PLT<100×109/L血液系統(tǒng)功胃腸道功能障礙消化道出血表現(xiàn)需輸血者黑便、嘔吐或引流物為咖啡色，大便潛血陽性高度腹脹、腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）不能耐受飲食

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)7編輯版ppt胃腸道功能障礙MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)7編輯版ppt肝功能衰竭

總膽紅素>85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上肝性腦病>II級以上

肝性腦病可分為以下4級：

Ⅰ級：有睡眠習(xí)慣的異常改變，情感改變，空間定向力喪失。

Ⅱ級：有嗜睡，但對簡單命令有反應(yīng)，出現(xiàn)間歇發(fā)作性強迫姿態(tài)。

Ⅲ級：木僵，僅對疼痛刺激有反應(yīng)。

Ⅳ級：對疼痛刺激沒反應(yīng)，可有去大腦或去皮層姿勢，深昏迷。8編輯版ppt肝功能衰竭

總膽紅素>85.5mmol/L(5mg/dl)8MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙：

瞳孔固定、散大

Glasgow評分≤11分神志急速變化，在原有異常Glasgow

評分基礎(chǔ)上再降低≥3分9編輯版pptMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙：9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt內(nèi)分泌

.

水、電解質(zhì)

.

酸堿平衡

.

免疫功能11編輯版ppt內(nèi)分泌

.

水、電解質(zhì)

.

酸堿平衡

.

免疫功能11編輯版急危重癥的早期識別

--全面監(jiān)護ICU

--生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

12編輯版ppt急危重癥的早期識別

--全面監(jiān)護ICU

--生命“八征”

全面監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：P、BP、SpO2、心音、毛細(xì)血管再盈時間、每1小時記錄1次;有創(chuàng)BP、CVP、CO呼吸系統(tǒng)：R、有無暫停、X-ray、肺部羅音、血氣，每小時記錄1次神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、Glasgow評分、瞳孔每天記錄1次腎臟-代謝系統(tǒng)：（1）體重、出入量、每小時記錄1次（2）尿比重、尿常規(guī)，每日記錄1次（3）血電解質(zhì)、腎功能每日測定1次（4）微量血糖隨時測定，測定1日1次13編輯版ppt

血液系統(tǒng)：（1）全套血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積每日1次。（2）DIC常規(guī)隨時測定，注意觀察出血點、紫癜、靜脈穿刺、縫合部位、鼻咽部有無出血，大小便潛血，每8小時記錄1次。消化系統(tǒng)：（1）大便常規(guī)潛血1日1次。（2）每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況，記錄量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗。（3）查肝功能每1日1次，血漿蛋白測定每日1次,CRP.14編輯版ppt血液系統(tǒng)：14編輯版ppt

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse15編輯版ppt血壓BP生命八征（1）123423體溫T生命“八征”-體溫

體溫（T）：正常值為36~37℃

體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱體溫超過38.5℃稱為高熱低于36℃稱為低體溫16編輯版ppt生命“八征”-體溫16編輯版ppt脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平穩(wěn)生命“八征”-脈搏、呼吸17編輯版ppt脈搏（P）：生命“八征”-脈搏、呼吸17編輯版pptSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分類<7ｄ>50>180<100>38.5或<36>34<1ｍ>40>180<100>38.5或<36>19.5或<5桿狀核>101-12ｍ>34>160<90>38.5或<36>17.5或<5桿狀核>101-5y>22>140>38.5或<36>15.5或<6桿狀核>105-12y>18>130>38.5或<36>13.5或<4.5桿狀核>1012-18y>14>110>385或<36>12或<4.5桿狀核>10具備4項中2項（體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常中任意一項）18編輯版pptSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg或平均動脈壓＞70mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差舒張壓如果≥90mmHg，則稱之為高血壓。

生命“八征”-血壓19編輯版ppt血壓（BP）：生命“八征”-血壓19編輯版ppt兒童收縮壓，第5百分位新生兒＜60mmHg

1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+2×年齡(歲)≥10歲<90mmHg20編輯版ppt兒童收縮壓，第5百分位新生兒＜60mmHg20編輯版ppt

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye21編輯版ppt皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿量神志（C）：正常神志清楚、對答準(zhǔn)確采用格拉斯哥評分≥11分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。生命“八征”-神志22編輯版ppt神志（C）：生命“八征”-神志22編輯版ppt瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命“八征”-瞳孔23編輯版ppt瞳孔（A）：生命“八征”-瞳孔23編輯版ppt尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h稱為尿少，小于0.5ml/kg.h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭生命“八征”-尿量24編輯版ppt尿量（U）：生命“八征”-尿量24編輯版ppt皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。生命“八征”-皮膚粘膜25編輯版ppt皮膚黏膜（S）：生命“八征”-皮膚粘膜25編輯版ppt血常規(guī)嚴(yán)重異常HB<30g/L—急性左心衰竭WBC<1.0*109/L—血流感染W(wǎng)BC>100*109/L—急性白血病PLT<30*109/L—嚴(yán)重出血—消化道出血、顱內(nèi)出血（致命）重視危急值報告制度26編輯版ppt血常規(guī)嚴(yán)重異常重視危急值報告制度26編輯版ppt血生化、血糖血氣：pH6.8DIC：病原術(shù)前四項重視危急值報告制度27編輯版ppt重視危急值報告制度27編輯版ppt危重癥診治要點重視詢問病史—警惕11個器官潛在風(fēng)險全面查體監(jiān)護—八大生命體征重視危急值報告—五個常規(guī)血樣檢查早期預(yù)警評分—量化判斷，啟動應(yīng)急團隊

28編輯版ppt危重癥診治要點28編輯版ppt

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Brain

昏迷、抽搐

C.C1：

CardiacFailure

心衰

C2：CardiacShock大出血休克

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）29編輯版ppt有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)29編輯版ppt

案例引導(dǎo)

男孩，5歲，主因腹痛、嘔吐、乏力

1天，呼吸困難半小時入院。查體：神清，反應(yīng)差，呼吸深大40c/min兩肺呼吸音清晰。胸片未見異常。

問題：診斷和處理？A、呼吸困難30編輯版ppt案例引導(dǎo)男孩，5歲，主因腹痛、嘔吐、乏力A、呼

A、肺源性呼吸困難B、神經(jīng)精神性呼吸困難C、心源性呼吸困難D、中毒性呼吸困難E、內(nèi)分泌性呼吸困難F、內(nèi)環(huán)境紊亂性呼吸困難A、呼吸困難31編輯版pptA、肺源性呼吸困難

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

B.Brain

昏迷、抽搐

32編輯版ppt有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)32編輯版ppt

[B]昏迷、驚厥病因

(一)感染性疾病顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫顱外感染：熱性驚厥、感染中毒性腦病

(二)非感染性疾病

顱內(nèi)疾?。?）原發(fā)性癲癇（2）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫（3）顱腦損傷與出血：顱腦外傷、腦血管畸形（4）先天發(fā)育畸形：腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征（5）腦退行性病變：ADEM、線粒體腦肌病33編輯版ppt

[B]昏迷、驚厥病因

(一)感染性疾病(二)非感染[昏迷、驚厥病因](二)非感染性病因顱外疾?。?）維生素缺乏：維生素B1、B6、K、D缺乏（2）水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、低血糖癥、尿毒癥（3）遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y、半乳糖血癥（4）腦缺氧、缺血：新生兒缺氧缺血性腦病、窒息（蒙被綜合征）、溺水、心肺復(fù)蘇（5）中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒34編輯版ppt[昏迷、驚厥病因](二)非感染性病因34編輯版ppt

有生命危險的急危癥狀C.C1：

CardiacFailure

心衰

35編輯版ppt有生命危險的急危癥狀35編輯版ppt左心衰竭端坐呼吸咳嗽、兩肺濕、喘鳴音

紫紺呼吸急促呼吸困難臨床表現(xiàn)36編輯版ppt左心衰竭端坐呼吸咳嗽、兩肺濕、喘鳴音紫紺呼吸急促右心衰竭肝脾腫大水腫

腹痛頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)37編輯版ppt右心衰竭肝脾腫大水腫腹痛頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)37編

心功能分級臨床表現(xiàn)

三級

特點重體力勞動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解

。較輕體力勞動出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽,坐起或豎抱時緩解

體力活動明顯受限,小于平時一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀心力衰竭二級一級四級不能從事任何體力勞動，休息時仍有上述癥狀，不能平臥，肝臟腫大38編輯版ppt心功能分級臨床表現(xiàn)

重度心衰

特點每次哺乳量<105ml,>30min,呼吸困難，心率>150次/分，心音低鈍，肝肋下2cm每次哺乳量<90ml,>40min,呼吸>40/cmin，心率>160c/min,奔馬律，肝肋下>3cm

每次哺乳量<75ml,>40min,呼吸>60c/min,心率>170c/min奔馬律，肝肋下>3cm心力衰竭中度心衰輕度心衰39編輯版ppt

有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)

C2：CardiacShock大出血、休克

40編輯版ppt有生命危險的急危癥狀五種表現(xiàn)40編輯版pptC、大出血或休克失血性休克嚴(yán)重膿毒癥休克過敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-5641編輯版pptC、大出血或休克失血性休克LevyMM,etal.C注意隱匿性休克—血壓可以正常，但均有組織灌注不足表現(xiàn)四肢濕冷面色蒼白呼吸急促心率加快脈壓差縮小少尿乳酸>1mmol/L休克診治要點42編輯版ppt注意隱匿性休克—血壓可以正常，但均有組織灌注不足表現(xiàn)休克診治

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

煩躁、呻吟、轉(zhuǎn)為無聲必須詳細(xì)檢查生命體征

確定有無缺氧，心衰，休克，急腹癥等原因，盡可能不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛突然變?yōu)榘察o無聲，為臨終表現(xiàn)危重癥診治要點43編輯版pptD.Dying(die)正在發(fā)生的死亡危重

總結(jié)44編輯版ppt44編輯版ppt急危重癥的處理技巧45編輯版ppt急危重癥的處理技巧45編輯版ppt急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，對癥和支持治療，以不變應(yīng)萬變46編輯版ppt急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變46編輯版p最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”先判斷、再診斷先對癥、再對因先救命、后治病、再治療并發(fā)癥和后遺癥而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！47編輯版ppt最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者47編輯版先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧48編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）48先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、昏迷、抽搐

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

止驚49編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、昏迷、抽搐49編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心衰（CardiacFailure）

—鎮(zhèn)靜

—有效吸氧

—強心—利尿50編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心衰（CardiacFail先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、大出血、休克

—立即徹底止血

—快速補液擴容

—應(yīng)用血管活性藥物51編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、大出血、休克51編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物52編輯版ppt先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）52編輯版

最基本的五項急救首要措施

—適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）酌情靜脈輸液（平衡鹽液和糖水）

首要措施：ORS53編輯版ppt最基本的五項急救首要措施53編輯版pptA第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程54編輯版pptA第一步第二步第三步第四步B

狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇—A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）55編輯版ppt狹義的ABCD急救流程：55編輯版ppt

現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項。56編輯版ppt現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)56編輯版ppt基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）57編輯版ppt基礎(chǔ)生命支持（BLS）：57編輯版ppt

基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運58編輯版ppt基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）58編輯版ppt

早期器官支持療法和保護策略呼吸支持——人工呼吸機、體外膜肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物59編輯版ppt早期器官支持療法和保護策略59編輯版ppt

早期器官支持療法和保護策略胃腸支持——盡早進食、胃黏膜保護劑凝血支持——分期給予抗凝、凝血因子抗纖溶藥物營養(yǎng)支持——腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)危重癥兒童可低熱量供應(yīng)內(nèi)分泌支持—采取程序化的血糖管理當(dāng)2次血糖>10.0時，開始使用胰島素60編輯版ppt早期器官支持療法和保護策略60編輯版ppt結(jié)束語

重點檢查生命“八征”,快速識別“11衰”重視危急值的報告和預(yù)警評分的評估對五種危急重癥表現(xiàn)要進行快速清晰的診斷和鑒別診斷在處理技巧上，要先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”采取最基本的五項急救首要措施以及廣義的和狹義的ABCD掌握現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)執(zhí)行11個器官功能的支持和保護策略61編輯版ppt結(jié)束語重點檢查生命“八征”,快速識別“11衰”662編輯版ppt62編輯版pptTHANKS!63編輯版pptTHANKS!63編64編輯版ppt64編輯版ppt

Thatisall!65編輯版ppt65編輯版ppt患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者66編輯版ppt患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatien

廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥—A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征67編輯版ppt廣義的ABCD“萬用”急救流程67編輯版ppt早期臟器支持和保護策略68編輯版ppt早期臟器支持和保護策略68編輯版ppt早期液體復(fù)蘇血管活性藥物正性肌力藥物

依據(jù)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

（一）循環(huán)功能支持69編輯版ppt早期液體復(fù)蘇（一）循環(huán)功能支持69編輯版ppt1、快速擴容階段：（1）等張含鈉液20ml/kg于0.5~1小時內(nèi)（2）給予10%低分子右旋糖酐10ml/kg20