困難老年人家庭適老化改造（附件-8全套表格）

——附件12023年度困難老年人家庭適老化改造目標(biāo)任務(wù)分配表序號(hào)鎮(zhèn)（街）適老化改造目標(biāo)任務(wù)數(shù)（戶）適老化改造擬申報(bào)數(shù)（戶）備注12345678910111213合計(jì)說明：1.各鎮(zhèn)街民政辦需按照適老化改造設(shè)定的擬申報(bào)數(shù)，上報(bào)申請(qǐng)表和推薦匯總表。附件22023年度困難老年人家庭適老化改造對(duì)象推薦匯總表鎮(zhèn)（街）人民政府（公章）填報(bào)日期：年月日序號(hào)村（居）姓名性別身份證號(hào)碼家庭共同生活人口數(shù)生活自理能力家庭住址人員類別聯(lián)系方式備注12345678910\o"mailto:gy88125005@163.com"說明：1.推薦匯總表電子版請(qǐng)?jiān)氯涨鞍l(fā)送至養(yǎng)老服務(wù)與兒童福利科，郵箱：gy88125005@163.com。2.推薦匯總表和申請(qǐng)表等紙質(zhì)版簽字蓋章后，請(qǐng)?jiān)氯涨皥?bào)送至養(yǎng)老服務(wù)與兒童福利科。民政助理簽字：分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：附件3XX縣居家適老化改造申請(qǐng)表填表人 聯(lián)系電話 填表時(shí)間：年月家庭基本信息老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系電話戶籍所在地家庭地址住宅情況房產(chǎn)所有人：家庭人數(shù)：□電梯房 □樓梯房 □平房身份特征□城市低保對(duì)象 □農(nóng)村低保對(duì)象 □建檔立卡人員□分散供養(yǎng)特困人員□其他□失智 □失能 □部分失能 □自理共同居住的家庭成員信息姓名性別與老年人關(guān)系身份證號(hào)碼聯(lián)系方式申請(qǐng)改造內(nèi)容□入戶單元門□衛(wèi)生間 □臥室□客廳□陽(yáng)臺(tái) □其他申明本人及家庭成員自愿申請(qǐng)住宅的適老化改造，接受政府指定的企業(yè)施工，同意政府補(bǔ)助的規(guī)定，愿意承擔(dān)房屋改造中相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（?。?審批意見村（居）意見：（公章）鎮(zhèn)（街道）意見：（公章）縣級(jí)民政部門意見：（公章）附件4XX縣居家適老化改造需求評(píng)估表老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系方式評(píng)估人姓名評(píng)估人電話評(píng)估人身份證號(hào)碼評(píng)估單位居住地址縣街道（鄉(xiāng)/鎮(zhèn)）居住條件需求評(píng)估（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的欄內(nèi)打鉤，選擇合理需求）評(píng)估事項(xiàng)備注入戶門1.門把手改造□需要□不需要2.地面防滑處理□需要□不需要3.地面高差處理□需要□不需要4.門檻移除□需要□不需要衛(wèi)生間5.蹲便器改坐便器□需要□不需要6.浴登□需要□不需要7.坐便器增高器□需要□不需要8.浴缸/淋浴房改造□需要□不需要9.防滑處理□需要□不需要10.如廁扶手□需要□不需要11.淋浴區(qū)扶手□需要□不需要12.水龍頭改造□需要□不需要13.衛(wèi)生間整體適老化改造□需要□不需要客廳和餐廳14.換鞋凳□需要□不需要15.高差處扶手□需要□不需要客廳和餐廳16.扶手定制□需要□不需要17.照明優(yōu)化□需要□不需要18.安裝防撞護(hù)角/防撞條□需要□不需要臥室坐便椅□需要□不需要20.安裝感應(yīng)夜燈（地?zé)簦跣枰醪恍枰?1.更換大按鍵開關(guān)面板□需要□不需要22.床邊扶手□需要□不需要23.護(hù)理床□需要□不需要便盆□需要□不需要防壓瘡床墊□需要□不需要陽(yáng)臺(tái)陽(yáng)臺(tái)安裝可升降晾衣桿□需要□不需要廚房照明優(yōu)化□需要□不需要燃?xì)庑孤﹫?bào)警器□需要□不需要廚房操作臺(tái)適老化改造□需要□不需要其他手杖□需要□不需要四角手杖□需要□不需要輪椅□需要□不需要墻面加固□需要□不需要用戶對(duì)居家條件安全有何需求1.整體：□過道扶手 □防滑地墊2.浴室：□沐浴輔具 □夜間照明燈3.臥室：□床旁輔助 □防撞墊 □夜間照明燈4.廚房：□防滑墊居家條件適老化安全改善建議居家條件適老化改造需求評(píng)估總結(jié)及改善措施：工作人員（簽名）：年月日附件5XX縣居家適老化改造方案確認(rèn)表老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系方式改造住址改造方案設(shè)計(jì)序號(hào)項(xiàng)目類型改造內(nèi)容產(chǎn)品名稱、品牌預(yù)算費(fèi)用（元）123456789101112131415預(yù)估改造總額（元）總金額元（此方案為初步評(píng)估金額，最終金額以實(shí)施方案和招標(biāo)價(jià)格為準(zhǔn)）結(jié)果確認(rèn)本人基本組織承諾對(duì)以上評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)，愿意承擔(dān)因評(píng)估不當(dāng)產(chǎn)生的一切不良后果。評(píng)估人：（簽字）評(píng)估機(jī)構(gòu)：（蓋章）年月日本人（是□/否□）認(rèn)同上述評(píng)估結(jié)果，確認(rèn)按評(píng)估結(jié)果進(jìn)行施工改造，愿意承擔(dān)因施工改造產(chǎn)生的影響。老年人（監(jiān)護(hù)人）： （簽字） 年 月 日家庭成員： （簽字） 年 月 日村（居）意見（）鎮(zhèn)（街道）意見（）縣民政局意見（）附件6XX縣居家適老化改造前后比對(duì)檔案表驗(yàn)收時(shí)間：年月日老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系方式改造地址身份特征□低保、低保邊緣家庭□計(jì)劃生育特殊困難家庭□分散供養(yǎng)的特困家庭□其他困難家庭開工日期竣工日期改造項(xiàng)目改造前照片改造后照片文字說明備注改造前后照片另附頁(yè)。附件7XX縣居家適老化改造過程監(jiān)督表抽查時(shí)間：年月日老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系方式改造地址施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)督人監(jiān)督人電話監(jiān)督單位監(jiān)督情況鎮(zhèn)（街）民政部門或第三方監(jiān)督組織意見：（公章）監(jiān)督人簽名（蓋章）： 年 月 日存在的問題及整改情況備注附件8XX縣居家適老化改造驗(yàn)收及滿意度調(diào)查表驗(yàn)收時(shí)間：年月日老年人姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系方式改造地址施工單位開工日期竣工日期施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話改造內(nèi)容