呼吸內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求

呼吸內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求一、病史（一） 現(xiàn)病史起病的時間及緩急；誘發(fā)因素及相關(guān)伴隨癥狀情況；對咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展演變過程應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)地詢問描述。咳嗽需要描述其性質(zhì)和方式，陣發(fā)性、刺激性或痙攣性咳嗽，是否伴有咳痰，發(fā)生與加劇的時間、誘因，氣候變化對癥狀的影響，頻率及與體位的關(guān)系等；有無其他伴隨癥狀，有無明確誘發(fā)因素?？忍堤档男再|(zhì)（透明或不透明，漿液性、黏液性、黏液膿性、白色泡沫狀、血性等）、氣味、顏色（白色、粉紅色、鐵銹色、黃色、黃綠色等）、黏稠度，24小時數(shù)量?？┭T因，咯血的量、顏色與持續(xù)時間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無窒息等。應(yīng)注意與嘔血及口咽、鼻腔出血等相鑒別。胸痛起病緩急，出現(xiàn)的時間、部位及性質(zhì)（刺痛、鈍痛、隱痛等），程度、持續(xù)時間、與呼吸和肢體活動的關(guān)系，有無牽涉痛，胸痛的發(fā)展及影響因素、緩解方式等。呼吸困難起病緩急、誘因、出現(xiàn)的時間、發(fā)作特點(diǎn)及受限程度（如登樓、平地行走或靜息時呼吸困難），緩解方法及是否伴有喘鳴及既往發(fā)作情況等。具有診斷和鑒別診斷意義的癥狀如畏寒、體重減輕等。如懷疑肺結(jié)核應(yīng)詢問有無發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、局部腹痛、腹瀉及血尿等癥狀。發(fā)病以來的診治經(jīng)過應(yīng)用抗生素的種類、具體劑量及療效均應(yīng)盡量詳細(xì)具體?；?yàn)檢查的結(jié)果及演變、影像學(xué)資料及診斷意見應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。（二） 既往史詳細(xì)詢問呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，如尚未治愈應(yīng)在現(xiàn)病史中記述。特別注意有無心臟疾病、肺及胸膜疾病及胸部手術(shù)史；有無結(jié)核病史和卡介苗接種史；有無過敏性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、藥物等過敏原）。注意疾病史的治療情況，如高血壓及糖尿病的控制情況。有無長期服藥史，服藥種類、劑量等。不明原因的慢性咳嗽應(yīng)詢問有無血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）服用史。（三） 個人史職業(yè)、工種及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，居住環(huán)境及有無吸煙史（包括每日吸煙量、吸煙年、戒煙情況及被動吸煙等）。（四） 家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。二、體格檢查患者神志狀態(tài)，球結(jié)膜是否充血水腫，有無鼻翼翕動、口唇紫弟、“三凹征”；呼吸頻率、深淺、類型及體位（如端坐呼吸）?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔黏膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。有無皮下結(jié)節(jié)、紅斑及皮疹；頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大、壓痛和粘連等。氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。胸部：應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和重要的陰性體征均應(yīng)逐項具體記明。（1） 胸壁檢查：包括有無胸壁靜脈曲張及血流方向、局部有無壓痛，兩側(cè)外形是否對稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，有無隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、側(cè)畸形）；注意呼吸活動時胸廓活動的情況。（2） 肺部檢查：應(yīng)注意上下、左右、前后的對比檢查。視診：呼吸運(yùn)動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。觸診：語顫強(qiáng)弱，有無胸膜摩擦感，有無捻發(fā)感或握雪感。叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音）與部位，肺下界等。聽診：呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度，有無異常的氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，有無干、濕啰音，特別要寫明啰音的部位、大小、性質(zhì)，是否隨深呼吸或咳嗽等動作而改變；有無胸膜摩擦音和語音傳導(dǎo)改變。（3） 由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。有無肝脾腫大，肝臟大小及下肢浮腫情況。有無指、趾端發(fā)紺情況及杵狀指（趾）。三、輔助檢查按病情需要選擇。實(shí)驗(yàn)室檢查血液（常規(guī)、生化、血?dú)獾龋z查、尿檢查、痰液和胸液（常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)）檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢測等。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部正側(cè)位攝片，同時對胸部及胸膜病變的部位、形態(tài)與性質(zhì)及病變進(jìn)展等做具體描述并