梅毒的診斷與治療課件

梅毒的診斷與治療

1梅毒的診斷與治療1

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponemapallidum）引起的主要通過性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。定義2梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（trepo

梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱蒼白螺旋體（treponemapallidum，TP）。1.梅毒螺旋體是小而纖細，末端尖的螺旋狀微生物，長4~14um，寬0.13~0.25um，有6~10個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式緩慢而有規(guī)律的運動。2.梅毒螺旋體屬厭氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均可短期內(nèi)將其殺死。3.耐寒力強。病因3梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱蒼白螺旋體（trep梅毒螺旋體4梅毒螺旋體4暗視野梅毒螺旋體5暗視野梅毒螺旋體5

熒光法檢查梅毒螺旋體6熒光法檢查梅毒螺旋體6患者是梅毒唯一傳染源。

1.性接觸傳染2.胎傳3.血源傳染4.其他非性接觸傳染、間接接觸傳染傳染途徑7患者是梅毒唯一傳染源。傳染途徑7

梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根據(jù)病程長短分為早期梅毒和晚期梅毒。

梅毒分期8梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根梅毒分期獲得性梅毒（后天）早期梅毒（病程＜2年）晚期梅毒（病程＞2年）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒胎傳性梅毒（先天）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒早期潛伏梅毒9梅毒分期獲得性梅毒（后天）早期梅毒晚期梅毒一期梅毒三期皮一.獲得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒主要癥狀為硬下疳。1.潛伏期：9～90日，平均3周。2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性多見于陰莖、冠狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門、直腸、唇、舌、面部、乳房、手指等處。臨床表現(xiàn)10一.獲得性梅毒（后天梅毒）臨床表現(xiàn)10

3.典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑1~2cm的無痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺。4.常為單發(fā)。5.約3~8周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。臨床表現(xiàn)113.典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑1~2cm的無痛性潰

6.硬下疳出現(xiàn)后1~2周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。7.硬下疳發(fā)生后1~2周梅毒血清試驗開始轉(zhuǎn)陽，7~8周全部陽性。臨床表現(xiàn)126.硬下疳出現(xiàn)后1~2周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個、硬下疳13硬下疳13硬下疳14硬下疳14硬下疳15硬下疳15下唇部硬下疳16下唇部硬下疳16硬下疳17硬下疳17（二）二期梅毒（secondarysyphilis）一期梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6~8周。臨床表現(xiàn)18（二）二期梅毒（secondarysyphilis）臨床表1.二期梅毒的皮膚損害皮疹的共同特征：①皮疹泛發(fā)對稱。②多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。③皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強。④主觀癥狀輕，客觀癥狀重。⑤梅毒血清反應陽性。臨床表現(xiàn)191.二期梅毒的皮膚損害臨床表現(xiàn)19（1）斑疹性梅毒疹（macularsyphilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑1~2cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對稱，好發(fā)于軀干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papularsyphilid）直徑約2~5mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅實的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤斑具有特征性。臨床表現(xiàn)20（1）斑疹性梅毒疹（macularsyphilid）（梅毒（3）膿皰性梅毒疹（pustularsyphilid）

罕見，多見于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。臨床表現(xiàn)21（3）膿皰性梅毒疹（pustularsyphilid）臨床二期梅毒疹22二期梅毒疹22二期梅毒疹23二期梅毒疹23二期梅毒疹24二期梅毒疹24二期梅毒疹25二期梅毒疹25面部二期梅毒疹26面部二期梅毒疹26二期梅毒疹27二期梅毒疹27二期梅毒疹28二期梅毒疹282.二期梅毒的粘膜損害粘膜斑和扁平濕疣

扁平濕疣：好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位。初起為表面濕潤的扁平丘疹，隨后擴大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑1~3cm，基底寬而無蒂、呈暗紅色炎性浸潤，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強。臨床表現(xiàn)292.二期梅毒的粘膜損害粘膜斑和扁平濕疣臨床表現(xiàn)29扁平濕疣30扁平濕疣30

女陰扁平濕疣31女陰扁平濕疣31肛門骶尾部扁平濕疣32肛門骶尾部扁平濕疣32二期梅毒33二期梅毒33梅毒性禿發(fā)（syphiliticalopecia）和甲損害可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)?？砂l(fā)生甲溝炎、甲床炎。臨床表現(xiàn)34梅毒性禿發(fā)（syphiliticalopecia）和甲損害梅毒性脫發(fā)35梅毒性脫發(fā)35臨床表現(xiàn)3.骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼損害：虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。5.神經(jīng)損害：無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%～80%。7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變。36臨床表現(xiàn)3.骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiaryorlatesyphilis）

早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為2~4年，最長可達20年，有1∕3患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。臨床表現(xiàn)37（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiaryorlate三期梅毒的共同點：①損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容。②客觀癥狀嚴重而自覺癥狀很輕。③損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無傳染性。④梅毒血清陽性率低。臨床表現(xiàn)38三期梅毒的共同點：臨床表現(xiàn)381.三期梅毒皮膚損害（1）結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodularsyphilid）

感染后3～4年，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.3~1.0cm，簇集、堅硬的銅紅色小結(jié)節(jié)。無自覺癥狀，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍。愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑。臨床表現(xiàn)391.三期梅毒皮膚損害臨床表現(xiàn)39（2）樹膠腫（gumma）稱梅毒性樹膠腫，是三期梅毒的標志，感染后3～5年出現(xiàn)。初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹膠狀膿汁流出，故名樹膠腫，直徑2~10cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見，常單發(fā)，無明顯自覺癥狀。臨床表現(xiàn)40（2）樹膠腫（gumma）稱梅毒性樹膠腫，是三期梅毒的標志，（3）梅毒性纖維瘤，為無痛性，生長緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對稱分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近，表面皮色正常，無明顯自覺癥狀。

臨床表現(xiàn)41（3）梅毒性纖維瘤，為無痛性，生長緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少樹膠腫42樹膠腫42樹膠腫43樹膠腫432.晚期粘膜損害口腔硬腭、鼻中隔及舌樹膠腫。

臨床表現(xiàn)442.晚期粘膜損害臨床表現(xiàn)44三期梅毒45三期梅毒45鼻骨樹膠腫破壞形成鞍鼻46鼻骨樹膠腫破壞形成鞍鼻463.晚期骨梅毒（latebonesyphilis）最常見的是長骨的骨膜炎，骨樹膠腫、常見顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。4.晚期心血管梅毒（latecardiovascularsyphilis）發(fā)生在感染后10~20年，甚至30年。臨床上有主動脈炎、主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘤以及心肌梅毒樹膠腫五種類型。臨床表現(xiàn)473.晚期骨梅毒（latebonesyphilis）臨床表現(xiàn)梅毒性主動脈瘤48梅毒性主動脈瘤48梅毒性主動脈瘤49梅毒性主動脈瘤49梅毒性主動脈瘤50梅毒性主動脈瘤505.晚期神經(jīng)梅毒（lateneurosyphilis）在感染后3~25年發(fā)病。主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟失調(diào)，麻痹性癡呆，阿—羅瞳孔等癥狀。臨床表現(xiàn)515.晚期神經(jīng)梅毒（lateneurosyphilis）

二.先天梅毒（胎傳梅毒）

梅毒可由患病孕婦經(jīng)胎盤傳給胎兒，通常約在懷孕4個月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可發(fā)生死亡、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。根據(jù)胎兒發(fā)病時間不同，先天梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，其經(jīng)過與后天梅毒相似，特點是不發(fā)生硬下疳。臨床表現(xiàn)52二.先天梅毒（胎傳梅毒）臨床表現(xiàn)52

（一）早期先天梅毒2歲以內(nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱。臨床表現(xiàn)53（一）早期先天梅毒臨床表現(xiàn)53

1.皮膚損害皮損多在出生后3周～3月出現(xiàn)，但部分出生時即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及膿皰等。斑疹多見于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性。還可見到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和肛門周圍皺褶部位的扁平濕疣。間擦部位如外陰及肛周常發(fā)生扁平濕疣。臨床表現(xiàn)541.皮膚損害臨床表現(xiàn)54新生嬰兒（生后2小時）全身梅毒疹55新生嬰兒（生后2小時）全身梅毒疹55早期先天梅毒56早期先天梅毒56口周放射紋57口周放射紋57口周放射紋58口周放射紋58

2.梅毒性鼻炎(syphiliticrhinitis)多在出生后1~2月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍狀，嚴重可導致口、鼻周圍永久性皸裂。臨床表現(xiàn)592.梅毒性鼻炎(syphiliticrhinitis)3.早期先天骨梅毒骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個月以內(nèi)，嚴重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱。骨膜炎：發(fā)生在四肢長骨、骨膜增厚，皮膚相應處可觸及梭形或帶狀硬腫塊。梅毒性指炎：為一個或數(shù)個手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時伴有潰瘍。臨床表現(xiàn)603.早期先天骨梅毒臨床表現(xiàn)604.早期先天內(nèi)臟梅毒常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血小板減少等癥狀。5.早期先天神經(jīng)梅毒在出生后3~6月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見，1/3患者可有不同程度的腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似。臨床表現(xiàn)614.早期先天內(nèi)臟梅毒臨床表現(xiàn)61（二）晚期先天梅毒

多在2歲以后發(fā)病，到13~14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無癥狀感染。其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見，心血管梅毒罕見。臨床上早期活動性梅毒損害及活動損害遺留永久性標記，具有特征性。臨床表現(xiàn)62（二）晚期先天梅毒臨床表現(xiàn)621.皮膚粘膜梅毒發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹膠腫多見，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒多見骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱為刀鞘脛，其次為長骨或顱骨可發(fā)生樹膠腫。臨床表現(xiàn)631.皮膚粘膜梅毒臨床表現(xiàn)63晚期先天梅毒64晚期先天梅毒643.眼梅毒約90%為間質(zhì)性角膜炎發(fā)病年齡5~25歲，初起有明顯的角膜周圍炎，繼之出現(xiàn)特征性、彌漫性角膜渾濁，反復發(fā)作導致永久性部分全部角膜渾濁，引起失明。

臨床表現(xiàn)653.眼梅毒臨床表現(xiàn)654.神經(jīng)梅毒1/3~1/2患者發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見。早期常有智力發(fā)育不全，晚期先天梅毒可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮。臨床表現(xiàn)664.神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)665.標志性損害①哈欽森牙②實質(zhì)性角膜炎③神經(jīng)性耳聾臨床表現(xiàn)675.標志性損害臨床表現(xiàn)67哈欽森牙68哈欽森牙68實質(zhì)性角膜炎69實質(zhì)性角膜炎69三.潛伏梅毒（latentsyphilis）凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征稱為潛伏梅毒。1.感染時間在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒。2.感染在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒。3.感染時間不確切稱為病期不明確的潛伏梅毒。臨床表現(xiàn)70三.潛伏梅毒（latentsyphilis）臨床表現(xiàn)70梅毒的基本病變有：1.血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)皮細胞腫脹、增生。2.血管周圍炎，有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。3.晚期梅毒除血管內(nèi)膜和血管周圍炎的組織病理學特征外，還有上皮樣細胞和巨噬細胞肉芽腫性浸潤，有時可見壞死組織。組織病理71梅毒的基本病變有：組織病理71

（一）梅毒螺旋體檢查（皮損組織液）暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光染色、涂片染色（二）梅毒血清學試驗（血清）1.非梅毒螺旋體抗原血清實驗

2.梅毒螺旋體抗原血清試驗（三）腦脊液檢查（腦脊液）實驗室檢查72實驗室檢查721.非梅毒螺旋體抗原血清實驗用心磷脂作抗原，測定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應素。本試驗敏感性高而特異性較低，且易發(fā)生生物學假陽性。性病研究實驗室試驗（VDRL）血清不加熱的反應素試驗（USR）快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）731.非梅毒螺旋體抗原血清實驗用心磷脂作抗原，測定血清中抗心

抗心磷脂抗體特點一期梅毒的早期呈陰性，到后期呈陽性（感染后3-4周）二期呈陽性三期梅毒部分陽性可轉(zhuǎn)陰用于療效判斷其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗體存在74抗心磷脂抗體特點742.梅毒螺旋體抗原血清試驗

用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來作抗原測定抗螺旋體抗體。這種試驗敏感性和特異性均高，一般用作證實試驗。梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FIA-ABS）。實驗室檢查752.梅毒螺旋體抗原血清試驗實驗室檢查75抗梅毒螺旋體抗體特點比心磷脂抗體出現(xiàn)早（2-3周）最初為IgM抗體，其后為IgG經(jīng)足量治療，IgG仍持續(xù)存在，甚至終身IgG不能用于觀察療效、復發(fā)及再感染76抗梅毒螺旋體抗體特點比心磷脂抗體出現(xiàn)早（2-3周）76（三）腦脊液檢查用于診斷神經(jīng)梅毒，包括細胞計數(shù)蛋白定量、VDRL、PCR檢測和膠體金試驗。腦脊液細胞計數(shù)和總蛋白量的增加屬非特異性變化，只有腦脊液VDRL試驗才是神經(jīng)梅毒的可靠診斷依據(jù)。當有活動的神經(jīng)梅毒存在時，腦脊液白細胞計數(shù)增高（WBC>5個/mm2），因此，腦脊液白細胞計數(shù)也常是判斷療效的敏感指標。實驗室檢查77（三）腦脊液檢查實驗室檢查77實驗室檢查試驗結(jié)果意義RPR(USR)+TPPA(TPHA)+確診梅毒RPR(USR)+TPPA(TPHA)-生物學假陽性RPR(USR)-TPPA(TPHA)-極早期梅毒，排除梅毒，AIDS合并感染RPR(USR)-TPPA(TPHA)+極早期梅毒RPR(USR)-TPPA(TPHA)+治愈梅毒梅毒的血清學檢查結(jié)果的臨床意義78實驗室檢查試驗結(jié)果意義RPR(USR)+TPPA(TPH1.病史不潔性交史、一期、二期、三期梅毒史等。2.體格檢查皮膚、粘膜、毛發(fā)、淋巴結(jié)血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼及骨骼等。3.實驗室檢查梅毒螺旋體檢測、梅毒血清試驗及腦脊液檢查等。診斷791.病史診斷79先天性梅毒的確證指標暗示野查到梅毒螺旋體患兒RPR滴度持續(xù)上升（出生后6個月內(nèi)每隔1個月查1次滴度）RPR滴度高于其母親兩個血清學滴度患兒檢出抗梅毒19s-IgM具備以上指標之一即可診斷80先天性梅毒的確證指標暗示野查到梅毒螺旋體80

治療原則梅毒診斷正確，治療及時，劑量足夠，療程規(guī)則，治療后要追蹤觀察，對性接觸者應同時進行檢查和治療。治療81治療原則治療81早期梅毒（一期、二期及早期潛伏）芐星青霉素G：240萬U/周，肌注，2~3次。普魯卡因青霉素：80萬U/日，肌注，10~15日。青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，15日。紅霉素500mg，4次/日，15日。治療82早期梅毒（一期、二期及早期潛伏）治療82晚期梅毒（三期、晚期潛伏及二期復發(fā)）芐星青霉素G：240萬U/周，肌注，3-4次。普魯卡因青霉素：80萬U/日，肌注，20日。青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，30日。紅霉素500mg，4次/日，30日。治療83晚期梅毒（三期、晚期潛伏及二期復發(fā)）治療83

心血管梅毒

如有心力衰竭，首先治療心衰，心功能代償后開始治療。水劑青霉素G應從小劑量開始，逐漸增加劑量。首日10萬U，1次/日，肌注；次日10萬U，2次/日，肌注；第三日20萬U，2次/日，肌注；自第四日起普魯卡因青霉素80萬U/日，肌注，15日