哮喘的中西醫(yī)治療方案

過敏性哮喘的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）青島過敏性疾病防治中心李明華教授過敏性哮喘（簡稱哮喘?。┦且环N以淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的慢性氣道變應(yīng)性炎癥疾病。中醫(yī)認(rèn)為哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以呼吸急促、喉間哮鳴為特征。西醫(yī)認(rèn)為引起哮喘的主因是與遺傳有關(guān)的過敏性體質(zhì)，誘因?yàn)檫^敏原、刺激性氣體、冷空氣、運(yùn)動和藥物等，中醫(yī)則認(rèn)為主因?yàn)榉担ㄓ泻蹬c熱痰之分），而誘因主要是外邪、飲食、情志、勞倦和氣候變化等.1中西醫(yī)結(jié)合診斷：哮喘病中醫(yī)辨證是中西醫(yī)結(jié)合治療的重要步驟，通常首先根據(jù)哮喘病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，包括對哮喘病的確診、對急性期還是緩解期的確認(rèn)、根據(jù)哮喘病嚴(yán)重程度給予分級以及查清過敏原（上述過程為辨?。@個過程通常結(jié)合現(xiàn)代診斷技術(shù)如氣道反應(yīng)性測定、變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)、PEF測定和免疫學(xué)檢測。在辨病的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步中醫(yī)辨證，根據(jù)急性期和緩解期患者不同的證型特點(diǎn)辨別虛實(shí)寒熱。1.1西醫(yī)診斷要點(diǎn)：1.2.1反復(fù)發(fā)作地喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動、化學(xué)氣體或某些刺激物有關(guān)。1.2.2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌散性、以呼氣期為主的哮鳴音。1.2.3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或可自行緩解。1.2.4排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。1.2.5對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:①吸入速效82-激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上。②PEF變異率（用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各一次）＞20%。③氣道反應(yīng)性增高或變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)）陽性。1.2嚴(yán)重程度分級輕度間歇性哮喘：癥狀間歇出現(xiàn)，且為1次/周的短期發(fā)作，夜間哮喘癥狀W2次/月，在發(fā)作間期患者無癥狀，肺功能正常。PEF或FEV1380%預(yù)計(jì)值，變異率＜20%。輕度持續(xù)性哮喘：發(fā)作時癥狀31次/周，但＜1次/天，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀＜2次/月。肺功能檢查示PEF或FEV1380%預(yù)計(jì)值，變異率20%-30%。中度持續(xù)性哮喘：表現(xiàn)為每日有癥狀，且癥狀的發(fā)作影響活動和睡眠，夜間癥狀＞1次/周。肺功能檢查示PEF或FEV1＞60%，＜80%預(yù)計(jì)值，變異率＞30%。嚴(yán)重持續(xù)性哮喘：臨床上表現(xiàn)為癥狀發(fā)作頻繁，天天夜間發(fā)作而嚴(yán)重地影響睡眠，其體力活動和日常生活明顯受限。肺功能檢查可見PEF或FEV1＜60%預(yù)計(jì)值，變異率＞30%。1.3辨證分型1.3.1辨證要點(diǎn)急性期：（1） 冷哮:初發(fā)咳嗽、呼吸緊迫感、喉癢、鼻癢或眼癢、噴嚏和鼻流清涕等繼則哮促加劇，喉中痰鳴，痰稀白，胸膈滿悶如窒，面色蒼白或青灰，背冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。（2） 熱哮：發(fā)熱、頭痛、有汗、氣促胸悶、喉中哮鳴、痰色黃而膠粘濃稠、嗆咳不利、煩燥不安、面赤口渴、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩、脈滑數(shù)。緩解期：（1） 肺虛型：噴嚏、鼻流清涕，時咳，自汗，怕冷畏風(fēng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。（2） 脾虛型：咳嗽短氣，痰液清稀，面色蒼白，自汗畏風(fēng)，食少，納呆，便溏，浮腫，舌淡，有齒痕，苔白，脈濡弱。（3） 腎虛型：咳嗽短氣，自汗畏風(fēng)，動則氣促，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，盜汗，遺精，舌淡，尺脈弱。2中西醫(yī)結(jié)合治療2.1緩解期治療緩解期是發(fā)揮中醫(yī)治療哮喘優(yōu)勢的關(guān)鍵時期，是哮喘病中西醫(yī)結(jié)合治療的重點(diǎn)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緩解期預(yù)防用藥（主要指吸入糖皮質(zhì)激素等）和中醫(yī)的治本措施有機(jī)結(jié)合，可取得比單用西藥或單用中藥更好的療效。緩解期治療主要目的是通過抗炎治療、免疫治療、中醫(yī)中藥和預(yù)防措施來控制或消除氣道炎癥，從而預(yù)防或減少哮喘急性發(fā)作，避免病情逐年加重，同時通過提高肺通氣功能來增強(qiáng)患者的運(yùn)動水平和生命質(zhì)量。西醫(yī)治療：（1） 輕度間歇性哮喘：可僅僅吸入速效P2-激動劑，根據(jù)癥狀必要時吸入，當(dāng)吸入速效p2-激動劑需要每周兩次或兩次以上時，應(yīng)加用抗炎藥物。（2） 輕度持續(xù)性哮喘：低劑量吸入糖皮質(zhì)激素如氟替卡松（商品名輔舒酮）在250微克左右、二丙酸倍氯米松（商品名必可酮等）和丁地去炎松在500微克左右等；或吸入色苷酸鈉、尼多酸鈉；或口服順爾寧或安可來等抗白三烯藥物；或口服西替利嗪、索非那丁抗變態(tài)反應(yīng)藥物；或口服低劑量茶堿緩釋劑。必要時吸入速效P2-激動劑，當(dāng)病情仍然不能控制時可按中度持續(xù)性哮喘進(jìn)行治療。（3） 中度持續(xù)性哮喘：增加吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，氟替卡松每日應(yīng)在500微克左右，二丙酸倍氯米松和丁地去炎松每日在750-1000微克，可配合口服抗白三烯藥物和吸入速效P2-激動劑，當(dāng)病情仍然不能有效控制時（根據(jù)PEF值和吸入速效p2-激動劑的次數(shù)來判斷），應(yīng)按重度持續(xù)性哮喘治療。（4） 重度持續(xù)性哮喘：應(yīng)聯(lián)合用藥，可吸入舒利迭粉霧劑（氟替卡松和薩美特羅聯(lián)合制劑），或繼續(xù)增加吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，氟替卡松每日應(yīng)在500-1000微克、二丙酸倍氯米松和丁地去炎松在1000-2000微克之間，同時配合定時吸入或口服長效p2-激動劑如薩美特羅或福莫特羅，也可服用緩釋茶堿制劑，每日0.4-0.8g。當(dāng)病情仍然不能控制時，同時口服強(qiáng)地松，并根據(jù)病情決定口服劑量和療程。在以上治療的同時，無論任何類型哮喘都可同時應(yīng)用金納康等銀杏葉制劑、變應(yīng)原疫苗（脫敏治療）以及免疫調(diào)節(jié)劑等。中醫(yī)治療：（1） 肺虛型：治宜補(bǔ)肺益氣，一般用于哮喘病史不長，發(fā)作癥狀較輕，周期較短，平時抵抗力較差的患者，方以參芪湯或玉屏風(fēng)散為代表。（2） 脾虛型：治宜健脾益氣，用于哮喘病史較長，緩解期常伴有咳痰不適，并常伴面色萎黃、胃納不佳、皮瘦肢軟等癥，方以六君子湯為代表。腎虛型：此類患者常合并慢性阻塞性肺病。臨床上應(yīng)辨明腎陰虛或腎陽虛，腎陰虛宜滋陰補(bǔ)腎，方以都?xì)馔杌蜃髿w丸加減，也可用六味地黃丸。腎陽虛宜補(bǔ)腎助陽，方以金匱腎氣丸或右歸丸為代表。也可使用固本咳喘片、補(bǔ)腎防喘片等。2.2急性期治療治療原則：(1)由于吸入速效P2-激動劑見效快、療效可靠，故急性期應(yīng)發(fā)作應(yīng)以西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的治療方案。中-重度以上急性發(fā)作時宜在持續(xù)霧化吸入或每小時重復(fù)吸入速效p2-激動劑的同時，可配合吸入抗膽堿藥物和使用全身糖皮質(zhì)激素治療(包括口服和靜脈)；若能找出致敏原因，應(yīng)采取避免和預(yù)防措施；發(fā)作控制后繼續(xù)抗炎治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素(以氟替卡松為首選)；吸入或口服銀杏苦內(nèi)酯；吸入色甘酸鈉；口服抗白三烯等抗變態(tài)反應(yīng)藥物等。2.2.1輕度發(fā)作的治療輕度喘息發(fā)作時應(yīng)及時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，如果有條件應(yīng)霧化吸入沙丁胺醇等速效P2-激動劑，在無吸入藥物時也可服用速效p2-激動劑，或口服氨茶堿0.1-0.2g/次，每日三次。在以上治療的基礎(chǔ)上也可配合中醫(yī)中藥治療，熱喘方以麻杏石甘湯或定喘湯為主，寒喘方以麻杏石甘湯或小青龍湯為主。2.2.2中度發(fā)作的治療吸入沙丁胺醇等速效p2-激動劑，發(fā)作1小時內(nèi)可20分鐘吸入1次，以后每1-2小時吸入1次；也可口服p2-激動劑，如沙丁胺醇2-2.5mg，每日三次。在病情控制后應(yīng)及吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉或銀杏苦內(nèi)酯。在上述基礎(chǔ)上加用中藥可以減少西藥的用量，其中辨證為熱喘的中藥方仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但麻杏石甘湯中之麻黃劑量2g需增加至10g，二方中均可加入廣地龍12g，以增強(qiáng)抗喘作用。發(fā)作較重(FEV1或PEFR變化＞30%)時可吸入舒利迭粉霧劑，或配合吸入長效p2-激動劑。2.2.3重度發(fā)作的治療聯(lián)合持續(xù)霧化吸入速效p2-激動劑和抗膽堿能藥物如異丙托品，同時應(yīng)及時靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)本著早期、足量、快速的原則給藥；也可靜脈應(yīng)用茶堿類藥物或考慮皮下、肌肉或靜脈給予p2-激動劑，必要時給予氣管插管和機(jī)械通氣。在病情控制后改用口服強(qiáng)地松，每日40mg單次或分次口服，同時加用舒利迭氣霧劑或口服緩釋茶堿制劑，每日0.4-0.8g。連續(xù)口服強(qiáng)地松一周后開始逐步減量直至停藥。在以上基礎(chǔ)上可加用中藥以減少西藥的用量，辨證為熱喘的仍以麻杏石甘湯或定喘湯為主，但應(yīng)增加麻黃、黃苓等的用量，加入廣地龍等藥，以增強(qiáng)抗喘作用。辨證為冷喘的中藥方以射干麻黃湯或小青龍湯為主，可加入銀杏、黃苓、廣地龍等。需要反復(fù)口服強(qiáng)地松或口服較大劑量的強(qiáng)地松而致陰虛火旺者，可加用生地、知母、甘草等中藥，腎陰虛可加用熟地、鱉甲、黃精、龜板、枸杞子、女貞子等；腎陽虛可加用仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲、狗脊、附子、八戟天、肉蓯蓉、紫河車、鹿角等藥。［誤診誤治］應(yīng)當(dāng)弓I起人們警惕的是，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了許多哮喘病的誤治問題。目前哮喘病的猝死率較高即與哮喘病的誤治，誤治主要表現(xiàn)在以下幾方面：濫用抗生素：由于哮喘病是一種氣道過敏性炎癥，這種炎癥與細(xì)菌性炎癥截然不同，應(yīng)用各種抗生素如青霉素、頭抱菌素類（如先鋒霉素）、紅霉素等皆無效，常年濫用抗生素的后果是，既不能控制病情，使哮喘病日益加重，還可造成某些副作用（如肝腎功能損害、肺部霉菌感染等），甚至造成終生損害。濫用激素治療:濫用激素是治療哮喘病的重要誤區(qū)，在我國目前的許多基層門診經(jīng)常給哮喘病患者反復(fù)靜脈點(diǎn)滴地塞米松、服用強(qiáng)地松，甚至許多庸醫(yī)竟將強(qiáng)地松等激素?fù)饺胫兴幠┲嘏涑伤^祖?zhèn)髅胤?、“中藥膠囊”等給患者濫用激素，這些不規(guī)范的治療方法是造成許多哮喘病患者對激素產(chǎn)生依賴性和導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因，甚至可以導(dǎo)致病人的終身損害。單用平喘藥物：單用舒喘靈、平喘氣