老年人合理用藥-(超實用)課件

老年人群合理用藥1老年人群合理用藥1老年人的定義按照世界衛(wèi)生組織的定義，年齡超過65歲者即是老年人，而老年人又可以進一步劃分為四個階段：

（1）65-74歲，青年老年人（youngold）

（2）75-84歲，中年老年人（middleold）

（3）85-99歲，高齡老年人（oldold）

（4）100歲以上，高壽（長壽）老年人（oldestold）

中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會曾于1982年根據(jù)中國國情及傳統(tǒng)概念，建議規(guī)定以60歲以上為老年人。2老年人的定義按照世界衛(wèi)生組織的定義，年齡超過65歲者即是老年中國人口老齡化趨勢32010年：總人口13.7億；60歲以上人口1.7億2050年：總人口15.2億；60歲以上人口4.5億80歲以上人口1.2億/pgda/working.htm中國人口老齡化趨勢32010年：2050年：http://w中國人口老年化是不爭的事實42012年底，60歲以上老年人口約1.9億，占總人口的14%未來20年平均每年增1000萬老年人到2050年左右，老年人口的比例將達到30%以上日本現(xiàn)在老年人口占了23％我們國家在到2030年和現(xiàn)在的日本相似中國人口老年化是不爭的事實42012年底，60歲以上老年人口老年人的醫(yī)療現(xiàn)況及特點5共病現(xiàn)象（Comorbidity）普遍；多藥共用（Polypharmacy）常見；藥物不良反應（ADR）事件發(fā)生率高；因ADR導致的住院率高、花費高和死亡率高；醫(yī)患雙方對不合理用藥及不恰當用藥的認識率低，未引起足夠重視。老年人的醫(yī)療現(xiàn)況及特點5共病現(xiàn)象（Comorbidity）普美國老年人醫(yī)療現(xiàn)況6超過20%的美國老年人至少患有5種慢性疾?。盒呐K疾病、糖尿病、關節(jié)炎、骨質疏松和癡呆；老年人消耗了全美80%的醫(yī)療費用；老年人ADRs上花費至少300億美元。老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。AGSPolicyPriorities2012美國老年人醫(yī)療現(xiàn)況6超過20%的美國老年人至少患有5種慢性疾中國的老年人醫(yī)療狀況72011年中國ADR報告數(shù)量比2010年增長23.1%，45歲以上的中老年人ADR占總數(shù)的45.3%，嚴重ADR報告中60歲以上患者發(fā)生率為58.0%，因ADR入院者中老年人占15%

30%，死于ADR的老年人占ADR死亡總數(shù)的50%。2011年國家食品藥品監(jiān)督管理局不良反應監(jiān)測中心中國的老年人醫(yī)療狀況72011年中國ADR報告數(shù)量比2010從一個病例引發(fā)對

“老年人群合理用藥”的思考！從一個病例引發(fā)對

“老年人群合理用藥”的思考！病歷摘要患者蘇xx，男性，88歲，主因“咳嗽、咳痰5天”入院。入院前5天，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴全身乏力、酸痛、頭昏等不適，痰為白色粘痰，少，不易咳出，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶、心累、氣緊等，為求進一步治療入院。入院后患者四肢乏力、疲軟癥狀逐漸加重，伴胸痛，無肢體麻木、關節(jié)紅腫、皮疹等。查體：下肢肌力3級，上肢肌力5級，病理征（-）。病歷摘要患者蘇xx，男性，88歲，主因“咳嗽、咳痰5天”入院共病情況（16種）肺部感染頸椎病腰椎壓縮性骨折多發(fā)性腔隙性腦梗塞椎基底動脈供血不足冠心病，心絞痛病態(tài)竇房結綜合征高血壓病3級，極高危2型糖尿病外周動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄下肢動脈閉塞前列腺癌開角型青光眼痛風紅細胞再生障礙性貧血前列腺增生共病情況（16種）肺部感染2型糖尿病多藥共用情況（22種）環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復方二氯醋酸二異丙胺血栓通多藥共用情況（22種）環(huán)孢素氨氯地平檢查結果

時間CKIU/LCK-MBng/ml肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白ng/LBNPpg/mlALTIU/LASTIU/L肌酐umol/L02.08(am)652733.78＞3000106.7377115233115.102.08(pm)-------49.84＞3000124.6375------------------------02.09806542.93＞3000122.037313728795.602.10-------49.10＞3000152.8460------------------------02.121100335.58＞3000161.7511188372112.3檢查結果時間CKCK-MB肌紅蛋白肌鈣蛋白BNPALTAST需要思考和解決的問題？患者的肌痛、乏力與CK、MYO明顯升高是否相關？CK與CK-MB升高不成比例——原因？

急性心肌梗死？

腦卒中？

肌??？需要思考和解決的問題？患者的肌痛、乏力與CK、MYO明顯升高多藥共用情況（22種）環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復方二氯醋酸二異丙胺血栓通多藥共用情況（22種）環(huán)孢素氨氯地平可疑用藥史分析純紅再障：口服環(huán)孢素10年，劑量增加至300mg/d1.5年，未停藥；冠心病：口服他汀類降脂藥5年，最初為辛伐他汀，后改為阿托伐他汀，未停藥；可疑用藥史分析純紅再障：口服環(huán)孢素10年，劑量增加至300m從藥物相互作用角度分析CK升高原因環(huán)孢素與阿托伐他汀聯(lián)用，導致阿托伐他汀通過細胞色素P450酶代謝減少，血藥濃度升高，產(chǎn)生其副作用——肌痛，橫紋肌溶解癥；有報道，環(huán)孢素亦會引起肌痛、橫紋肌溶解癥，但其概率遠小于阿托伐他汀。該患者多藥共用中，坦索羅辛、比卡魯胺、甲地孕酮、硝酸異山梨酯均可通過細胞色素P450酶作用，增加環(huán)孢素的血藥濃度，導致其副作用的出現(xiàn)。從藥物相互作用角度分析CK升高原因環(huán)孢素與阿托伐他汀聯(lián)用，導多藥共用情況（22種）環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復方二氯醋酸二異丙胺血栓通多藥共用情況（22種）環(huán)孢素氨氯地平治療

停藥

——停用阿托伐他??！治療SerumconcentrationofMyoandCKSerumconcentrationofALTandASTDaysWithdrawatorvastatin(A)(B)

MoLetal.2015,JCPT,40(2):245-8.

SerumconcentrationofMyoand多藥共用情況（22種）環(huán)孢素頭孢他啶鹽酸氨溴索前列地爾乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡魯胺坦索羅辛氯吡格雷阿托伐他汀氨氯地平艾司唑侖厄貝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因還原型谷胱甘肽硝酸異山梨酯多烯磷脂酰膽堿復方二氯醋酸二異丙胺血栓通多藥共用情況（22種）環(huán)孢素氨氯地平老年人群合理用藥EPCR實例Examples老年人合理用藥標準Criteria老年人生理特點PhysicologicalCharacteristic老年人易發(fā)生不良用藥的原因Reasons21老年人群合理用藥EPCRExamples老年人合理用藥標準C02老年人易發(fā)生不良用藥的原因Thereason

ofinappropriatemedicationintheelderly

2202老年人易發(fā)生不良用藥的原因Thereason

ofi內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對藥效學的影響對糖皮質激素的敏感性增高，易導致骨質酥松和自然骨折。老年人對胰島素和葡萄糖的耐受能力下降，大腦耐低血糖能力較差，使用胰島素易發(fā)生低血糖反應或昏迷。老年人的藥效學特點23內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對藥效學的影響對糖皮質激素的敏感性增高，易導致肝臟系統(tǒng)變化對藥效學的影響肝藥酶活性隨年齡增長而降低，經(jīng)肝藥酶滅活的藥物半衰期往往延長，血藥濃度升高。即使是同齡老年人，其肝臟的肝藥酶活性個體差異大，不能以單一肝功能指標反應肝藥酶的變化。老年人的藥動學特點24肝臟系統(tǒng)變化對藥效學的影響肝藥酶活性隨年齡增長而降低，經(jīng)肝藥老年人的藥動學特點，I相酶變化25老年人的藥動學特點，I相酶變化25老年人腎臟重量降低，腎小球數(shù)目減少，故腎小球表面積減少，近曲小管長度以及容量均下降。老年人的藥動學特點26腎臟系統(tǒng)變化對藥效學的影響2.老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)源性肌酐生成減少，因此可能肌酐清除率已經(jīng)下降但血清肌酐處于正常范圍。老年人腎臟重量降低，腎小球數(shù)目減少，故腎小球表面積減少，近曲03評價老年人不恰當用藥標準TheCritreriaofinappropriatemedication2703評價老年人不恰當用藥標準TheCritreriao根據(jù)老年人醫(yī)療的特點，全球已經(jīng)有多個國家開展了老年人用藥安全性的評價，并制訂了一系列標準對老年人潛在不良用藥進行檢測，規(guī)范當?shù)乩夏耆说挠盟幥闆r。28根據(jù)老年人醫(yī)療的特點，全球已經(jīng)有多個國家開展了老年人用藥安全各標準的分布及簡介我國不恰當用藥的統(tǒng)計結果Beers標準與STOPP標準的比較評價老年人不恰當用藥標準29各標準的分布及簡介評價老年人不恰當用藥標準29老年人群用藥的評估標準30Beers量表老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP）老年人不恰當處方工具（IPET）丹尼斯（Denis）補充量表梅特（Mette）量表老年人群用藥的評估標準30Beers量表Beers標準比爾斯標準（Beers’Criteria）是老年醫(yī)學中關于合理用藥的一個非常著名的標準。該標準于1991年由美國加利福尼亞大學的老年醫(yī)學專家MarkBeers提出，而后得到國際社會的廣泛關注和引用。最初的Beers標準納入了30種與疾病無關的應避免在老年人中使用的藥物，隨著藥品的淘汰和更新，Beers標準在1997年、2003年和2012年歷經(jīng)三次修訂，現(xiàn)在最新的為2012年美國老年醫(yī)學會發(fā)布的修訂版。

31Beers標準比爾斯標準（Beers’Criteria）是Beers量表核心內(nèi)容診斷非依賴的藥物：65歲以上老年人不應該使用 34類藥物避免在老年病人中使用：

苯二氮卓類，老年人更為敏感性，增加譫妄和跌倒等風險診斷依賴的藥物：在65歲以上的老年人，在特定的疾病下不能使用

心衰：不能使用噻唑烷二酮類藥物(文迪雅和艾可拓)警戒用藥：沒有證據(jù)表明有效，會增加副作用

預防心血管事件中，阿司匹林在80歲以上的患者缺乏療效證據(jù)32

Beers量表Beers量表核心內(nèi)容診斷非依賴的藥物：65歲以上老年人不333334地爾硫卓34地爾硫卓Beers標準雖然Beers標準為老年人用藥提供了很好的參考工具，但是仍有一些缺點如：標準中的很多藥物在中國、歐洲國家沒有上市或已經(jīng)淘汰；標準中的一些藥物是否為老年人絕對避免使用尚有待商榷，如胺碘酮，阿米替林，多沙唑嗪等；未涉及藥物相互作用。

35Beers標準雖然Beers標準為老年人用藥提供了很好的參考STOPP標準老年人潛在不恰當處方篩選工具(ScreeningToolofOlderPersons’Prescriptions，STOPP建立時間較晚，是2008年愛爾蘭Cork大學附屬醫(yī)院的一個專家組發(fā)表的老年人不適當用藥篩選工具，在歐洲國家有廣泛適用性。

36STOPP標準老年人潛在不恰當處方篩選工具(ScreeniBeers標準中大約有一半的藥物是歐洲國家的處方集中沒有的，因此限制了Beers標準在歐洲的應用，STOPP標準正好彌補了這個不足。自2008年建立以來STOPP標準在歐洲國家得到廣泛應用，一定程度上被認為是歐洲的Beers標準。STOPP標準包含65條不適當用藥，按系統(tǒng)分為10大類，包括心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神藥物、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、增加跌倒風險的藥物、治療性重復用藥和鎮(zhèn)痛藥，每一條都注明了在特定疾病狀態(tài)下使用某類藥物是不適當?shù)?。STOPP標準優(yōu)點37Beers標準中大約有一半的藥物是歐洲國家的處方集中沒有的，STOPP標準缺點STOPP標準以系統(tǒng)進行分類，解決了Beers標準分類不清晰缺陷，但仍然存在缺點：STOPP中雖然進行了分類，但分類系統(tǒng)有些混亂，不易查詢。STOPP中某些情況也不是老年人絕對禁用或絕對不恰當用藥，如對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者使用β阻滯劑不能一概而論認為不合理，因為COPD患者可慎用高選擇性β1阻滯劑等。STOPP中多條目都只提及藥物類別，并未注明具體藥物名稱，容易造成使用上的困難和歧義。38STOPP標準缺點STOPP標準以系統(tǒng)進行分類，解決了Bee39394040易誘發(fā)病人跌倒骨折的藥物前提條件：過去3個月發(fā)生過跌倒苯二氮卓類，影響病人的認知和平衡功能抗精神病藥(共濟失調，震顫（性）麻痹)第一代抗組胺類藥物(中樞神經(jīng)抑制)易導致體位性低血壓的舒張血管藥物（收縮壓下降>20mmHg)長效的阿片類藥物（嗜睡，體位性低血壓）41易誘發(fā)病人跌倒骨折的藥物前提條件：過去3個月發(fā)生過跌倒41NSAIDs藥物不應在下面的患者中使用心衰的病人(水鈉潴留，惡化心衰）慢性腎衰的病人（惡化腎功能）中高度的高血壓未使用PPI的胃潰瘍患者骨性關節(jié)炎病人（使用3個月以上）正在使用華法林的患者別嘌呤醇適用的痛風患者。42NSAIDs藥物不應在下面的患者中使用心衰的病人(水鈉潴留Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的相同點適用對象均為年齡≥65歲的老年患者。2.均關注到三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和非甾體抗炎藥在老年患者中的普遍不適當用藥，有加重意識混亂和認知損害、增加消化道出血的風險。均建議對于有跌倒或骨折史的病人避免使用苯二氮卓類，慢性便秘患者避免使用鈣離子拮抗劑，癡呆患者避免使用抗膽堿藥，心衰患者避免使用非甾體抗炎藥。3.均未涉及中成藥或中草藥43Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的相同點43Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點1.編排上的區(qū)別

Beers標準按照與疾病相關或不相關的不適當藥物分類，而STOPP標準按生理系統(tǒng)分類，不同的分類方法各有利弊。Beers標準的每個條目都有注明相應的證據(jù)分級和推薦等級，使其更加準確可信，更加完善。44Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點44Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點2.內(nèi)容上的區(qū)別

2012版Beers標準中有四分之三的條目是STOPP標準未提到的，如心血管藥物多沙唑嗪、胺碘酮等，STOPP標準65條中有36條是在Beers標準之外的，因此兩個標準并不重復。45Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點45Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點3.適用性的區(qū)別

2008年愛爾蘭Cork大學附屬醫(yī)院發(fā)表的一項關于2003版Beers和STOPP比較的研究結果顯示：STOPP標準比Beers標準能發(fā)現(xiàn)更多的PIMs，與ADR的發(fā)生有更緊密的聯(lián)系。2011年一項600例患者的研究也表明，STOPP標準比Beers標準與藥物不良反應之間的關系更為密切。46Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點46Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點3.適用性的區(qū)別

2011年印度的研究認為，在發(fā)現(xiàn)潛在性不適當用藥方面，如果不考慮診斷或癥狀時Beers標準更適用，如果考慮診斷或癥狀時STOPP標準更適用，這與STOPP標準關注特定病例情況下的用藥有關。47Beers標準和STOPP標準比較兩個標準的不同點47老年人不恰當處方工具（IPET）老年人不恰當處方工具（IPET）是在1997年由加拿大臨床藥理學、老年病學、家庭醫(yī)學和藥師等32位頂級專家組成的專家小組制定。在Beers標準基礎上，選擇71種老年人不宜使用的藥物進行通訊調查。共38種(類)藥物作為加拿大標準頒布并在加拿大使用。48老年人不恰當處方工具（IPET）老年人不恰當處方工具（IPE老年人不恰當處方工具（IPET）IPET中有老年人禁忌藥物18種，藥物-疾病相互作用藥物16種，藥物－藥物相互作用4種。分老年心血管藥物、老年精神病藥物

、老年鎮(zhèn)痛藥物和老年其他藥物列出。優(yōu)點：以常用藥為主，按臨床藥物分類，并根據(jù)老年人不適當處方行為提出了同等有效或更有效而不良反應少的替代方案。49老年人不恰當處方工具（IPET）IPET中有老年人禁忌藥物1老年人不恰當處方工具（IPET）IPET現(xiàn)有的不足之處：藥物類別覆蓋不全。2.未按循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫更新。50老年人不恰當處方工具（IPET）IPET現(xiàn)有的不足之處：50丹尼斯補充與梅特補充列表丹尼斯補充列表（

DenisCriteria）丹尼斯（Denis）等人的補充列表和STOPP有較多的重疊，共包括了19個條目。梅特補充列表（Mette

Criteria）梅特（Mette）等人的補充列表是挪威奧斯陸大學醫(yī)療衛(wèi)生研究所的專家設計的，該表有13個條目，特點是包含較多的藥物-藥物組合，如β阻滯劑+非選擇性鈣通道阻滯劑（CCB）、NSAID+華法林等。51丹尼斯補充與梅特補充列表丹尼斯補充列表（DenisCri在世界范圍內(nèi)量表使用情況CanadaIPETNorwaySTOPPcriteriaMettecriteriaAmericaBeersCriteriaDanisCriteriaTheUnitedKingdom52在世界范圍內(nèi)量表使用情況CanadaIPETNorwayST全球常用評價老年人不良處方量表比爾斯量表（BeersCriteria）

53老年人潛在不恰當處方篩選工具（Stopp）老年人不恰當處方工具（IPET）丹尼斯補充列表（

DenisCriteria）梅特補充列表（

MetteCriteria）全球常用評價老年人不良處方量表比爾斯量表（BeersCri國內(nèi)標準現(xiàn)狀臺灣合理用藥指數(shù)量表我國目前尚未統(tǒng)一建立不合理用藥目錄。中國臺灣于2012年發(fā)表了適用于本地區(qū)的老年人不合理用藥標準。54國內(nèi)標準現(xiàn)狀臺灣合理用藥指數(shù)量表我國目前尚未統(tǒng)一2型糖尿病為例（STOPP)2型糖尿病格列本脲和氯磺丙脲增加低血糖的風險糖尿病伴頻繁低血糖發(fā)作，即每月大于1次使用β‐阻斷劑蔽低血糖的癥狀的風險552型糖尿病為例（STOPP)2型糖尿病格列本脲和氯磺丙脲52型糖尿病為例（Beers)氯磺丙脲半衰期延長，增加低血糖風險格列本脲嚴重的低血糖風險562型糖尿病為例（Beers)氯磺丙脲56患有2型糖尿病的老年人老年患者首選二甲雙胍作為降糖藥考慮腎功能不全的問題磺脲類藥物要謹慎使用GLP-1受體擬似劑和DPP4抑制劑副作用可能較少SGLT2抑制劑也可用于2型糖尿病患者57患有2型糖尿病的老年人老年患者首選二甲雙胍作為降糖藥57患有2型糖尿病的老年人58患有2型糖尿病的老年人585959苯二氮卓類

避免任何類型的苯二氮卓類藥物用于失眠、激動（agitation）或譫妄，QE=高；SR=強烈老年患者對苯二氮卓類藥物的敏感性增加，長效制劑的代謝減慢?？傊斜蕉款愃幬锒紩黾永夏昊颊哒J知功能損害、譫妄、跌倒、骨折和機動車事故的風險。阿普唑侖（佳靜安定,佳樂定） 但在下列疾病中的應用可能是適合的：seizuredisorder(抽搐)，快動眼睡眠障礙，苯二氮卓類藥物撤藥綜合征，酒精戒斷綜合征，嚴重的廣泛性