導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI-課件

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）

的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

12020/11/29導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）

的監(jiān)測(cè)與預(yù)防血流感染是一種非常嚴(yán)重的院內(nèi)獲得性感染●2002年美國(guó)主要的醫(yī)院感染類(lèi)型

●泌尿系感染32%

●

手術(shù)部位感染22%

●

肺炎15%

●

血流感染14%

●

其他17%

——KlevensRM,etal.PublicHealthReports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導(dǎo)致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關(guān)死亡的約1/322020/11/29血流感染是一種非常嚴(yán)重的院內(nèi)獲得性感染雖然血流感染僅占全部醫(yī)精品資料32020/11/29精品資料32020/11/29你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”42020/11/2942020/11/29新生兒血流感染在世界各地，每年有160萬(wàn)新生兒死于感染新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)展中國(guó)家比發(fā)達(dá)國(guó)家高3-20倍嚴(yán)重感染的新生兒病死率高達(dá)20%-40%NICU中，有約33%-66%的新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染52020/11/29新生兒血流感染52020/11/29導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)況在美國(guó)

每年有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)

導(dǎo)管相關(guān)性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達(dá)25%或以上

——參照《靜脈輸液治療手冊(cè)》62020/11/29導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)況在美國(guó)62020/11/29導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義●帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。●實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

——2011年衛(wèi)生部《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》72020/11/29導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義72020/11/29血管內(nèi)導(dǎo)管的類(lèi)型82020/11/29血管內(nèi)導(dǎo)管的類(lèi)型82020/11/29血管內(nèi)導(dǎo)管的類(lèi)型92020/11/29血管內(nèi)導(dǎo)管的類(lèi)型92020/11/29CVCPICCPROT102020/11/29102020/11/29CRBSI的發(fā)病機(jī)制微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染導(dǎo)管接口和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑

112020/11/29CRBSI的發(fā)病機(jī)制微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：11CRBSI的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素

導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。

選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;

導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為2%～5%,雙腔導(dǎo)管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過(guò)程復(fù)雜,感染機(jī)會(huì)也就會(huì)隨之增加

導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率

導(dǎo)管留置時(shí)間放置時(shí)間＞72h感染危險(xiǎn)性明顯增加122020/11/29CRBSI的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素122020/11/29CRBSI的危險(xiǎn)因素

2、操作相關(guān)因素

穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

無(wú)菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最

主要的病原菌來(lái)源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將

細(xì)菌帶入管腔

置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比

132020/11/29CRBSI的危險(xiǎn)因素132020/11/29CRBSI的危險(xiǎn)因素

3、其它與CRBSI相關(guān)的因素

輸液

藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染

消毒液污染

靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸

入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率

患者情況年齡<1歲或>60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑

制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶

病區(qū)因素

病區(qū)的管理及是否有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍

最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理142020/11/29CRBSI的危險(xiǎn)因素3、其它與CRBSI相關(guān)的因素Page

15所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個(gè)導(dǎo)管2020/11/29Page15所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)CRBSI的病原學(xué)平均留置3周的導(dǎo)管污染70%來(lái)自于接頭和導(dǎo)管腔內(nèi)，而僅30%來(lái)源于皮膚和血液播散國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌162020/11/29CRBSI的病原學(xué)平均留置3周的導(dǎo)管污染70%來(lái)自于接頭和導(dǎo)172020/11/29172020/11/29肝素帽不同擦拭時(shí)間在熒光劑下的表現(xiàn)——Slidecourtesykristinabryant，kosairchildren’shosp182020/11/29肝素帽不同擦拭時(shí)間在熒光劑下的表現(xiàn)——Slid一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)如何處理呢？192020/11/29一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)如何處理呢？192020/11處理

可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)應(yīng)立即停止輸液

拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PROT遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄

一旦確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，立即拔管！

——中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2014年5月1日實(shí)施）202020/11/29處理202020/11/29CRBSI的診斷懷疑CRBSI時(shí)

擬拔除導(dǎo)管

留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)

暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取得配對(duì)血液標(biāo)本注意事項(xiàng)

在抗菌治療應(yīng)用前采集血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記，標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位

——參照美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，2009年更新版本》212020/11/29CRBSI的診斷懷疑CRBSI時(shí)212020/11/29222020/11/29222020/11/29CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近（間隔<5分鐘）且同時(shí)送檢232020/11/29CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)242020/11/29CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外血液抽出后，立即以無(wú)菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保存252020/11/29血液抽出后，立即以無(wú)菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不Page

26如何降低CRBSI？有效的干預(yù)措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染

2020/11/29Page26如何降低CRBSI？有效的干預(yù)措施可以使CPage

27CRBSI的預(yù)防

置管時(shí)（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌

屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、

口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，

盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更

換（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅

菌水平

2020/11/29Page27CRBSI的預(yù)防置管時(shí)2020/11CRBSI的預(yù)防

置管時(shí)（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)（5）采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿

刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消

毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管

操作（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜

帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作

282020/11/29CRBSI的預(yù)防置管時(shí)282020/11/29Page

29CRBSI的預(yù)防

置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高

熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌

紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮

濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

規(guī)范

2020/11/29Page29CRBSI的預(yù)防置管后2020/11CRBSI的預(yù)防

置管后（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）的橫切面及外圍。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)

管淋濕或浸入水中（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，

應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路

302020/11/29CRBSI的預(yù)防置管后302020/11/29CRBSI的預(yù)防置管后（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小

時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障

時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管