高血壓腦出血的中西醫(yī)治療課件

高血壓腦出血的中西醫(yī)治療1高血壓腦出血的中西醫(yī)治療1一、定義自發(fā)性腦出血指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其中由于高血壓引起的稱為高血壓腦出血，臨床上常引起腦部血循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺損，發(fā)病較急。2一、定義自發(fā)性腦出血指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和二、內(nèi)科治療腦出血急性期的西醫(yī)治療包括2個(gè)主要方面(1)一般治療：監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定神經(jīng)功能狀態(tài)和生命體征（血壓、脈搏、血氧濃度和體溫）3二、內(nèi)科治療腦出血急性期的西醫(yī)治療包括2個(gè)主要方面3二、內(nèi)科治療腦出血急性期的西醫(yī)治療包括2個(gè)主要方面(2)腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、止血、抗血小板藥物應(yīng)用和預(yù)防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。4二、內(nèi)科治療腦出血急性期的西醫(yī)治療包括2個(gè)主要方面4腦出血的一般治療（1）首診處理應(yīng)保持患者呼吸道暢通，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物；（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化；有條件時(shí)應(yīng)對(duì)危重患者生命體征等指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。5腦出血的一般治療（1）首診處理應(yīng)保持患者呼吸道暢通，抬高床頭腦出血的一般治療（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天如無禁忌癥應(yīng)盡早鼻飼。（5）對(duì)癥治療：煩躁不安的患者應(yīng)積極尋找病因并給予針對(duì)性處理，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；尿潴留者可保留導(dǎo)尿，便秘者可選用緩瀉劑；保持皮膚清潔干燥。

6腦出血的一般治療（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有腦出血患者的血壓控制（1）推薦的血壓處理原則是：對(duì)于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）的患者，推薦血壓控制高限為收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg。（2）如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg,要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg。7腦出血患者的血壓控制（1）推薦的血壓處理原則是：對(duì)于既往有高顱內(nèi)壓升高的治療（1）抬高床頭床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓?；颊叩念^部應(yīng)保持在中線位置，避免頭偏向一側(cè)。（2）藥物治療：①20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每6~8小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。②甘油果糖250~500ml,靜點(diǎn)，每日1~2次。③速尿：20~40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。其它還有高滲鹽水、白蛋白。（3）側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)，可以通過向體外引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓。8顱內(nèi)壓升高的治療（1）抬高床頭床頭抬高30°可增加頸靜脈回顱內(nèi)壓升高的治療（4）止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如果需要?dú)夤懿骞芑蚱渌僮?，可以考慮給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)緩解疼痛并降低升高的顱內(nèi)壓。（5）對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平持續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測(cè)仍未被證實(shí)。9顱內(nèi)壓升高的治療（4）止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如果需要?dú)夤懿骞芑虬l(fā)熱的治療（1）基底節(jié)和腦葉出血患者發(fā)熱的發(fā)生率較高，尤其是腦室出血。對(duì)發(fā)病72h后存活的入院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。（2）治療性降低溫度作為控制顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的一種策略在急性腦損傷中已得到了廣泛研究。體溫降至32～34℃對(duì)降低頑固性高顱壓是有效的，但是長時(shí)間低體溫（24～48h）會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生率升高，如肺部感染、血液凝固及電解質(zhì)紊亂等問題。10發(fā)熱的治療（1）基底節(jié)和腦葉出血患者發(fā)熱的發(fā)生率較高，尤其是發(fā)熱的治療（3）低熱—用清開靈50ml加入生理鹽水250ml靜點(diǎn)高熱—a、保障入量,同時(shí)靜點(diǎn)清開靈或物理降溫。

b、紫雪散1-2gBid或用安宮牛黃丸1丸Bid口服或鼻飼.11發(fā)熱的治療（3）低熱—用清開靈50ml加入生理鹽水250ml血糖異常的治療無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

12血糖異常的治療無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示止血藥的應(yīng)用出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過48小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。

13止血藥的應(yīng)用出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，血糖異常的治療無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

14血糖異常的治療無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提示三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是在氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。根據(jù)《金匱要略》“中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟”的概念，臨床常分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。本病多發(fā)病急驟，重者起病即見神昏，直中臟腑。輕者僅表現(xiàn)為半身不遂等癥而無意識(shí)障礙。15三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療15三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風(fēng)病常見的證候要素，急性期多以風(fēng)、火、痰、瘀為主，恢復(fù)期和后遺癥期則演變?yōu)闅馓?、陰虛或兼有痰、瘀。清末唐容川《血證論》對(duì)氣血的生理病理有深入的研究，提出“故凡血證，總以祛瘀為要”的化瘀生新的觀點(diǎn)，認(rèn)為離徑之血與榮養(yǎng)周身之血已暌不和......此血在身不能加于好血而反阻斷血之化機(jī)，見血不能忙于止血，凡離經(jīng)之血已為瘀血，瘀血不除，由此引起的結(jié)局也不易控制。16三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療16三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療高血壓腦出血的中藥制劑治療：如川芎嗪注射液，紅花黃色素注射液、清開靈注射液、醒腦靜注射液、水蛭、大黃、川芎、三七等等。高血壓腦出血的針灸治療：如靳三針、圍針、通督調(diào)神針等等各種針刺方法。中藥湯劑的治療：有從各個(gè)角度論治的，例如：平肝熄風(fēng)法（天麻鉤藤飲）、祛痰開竅法（滌痰湯）、活血祛瘀法（血府逐瘀湯、通竅活血湯）等等。17三、中醫(yī)治療腦出血急性期的中醫(yī)治療17四、外科治療腦出血急性期的外科治療（1）顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時(shí)保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；（2）顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU。18四、外科治療腦出血急性期的外科治療18四、外科治療腦出血急性期的外科治療（3）腦室出血外科治療適應(yīng)證①少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS>8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；②血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS<8分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。③出血量大，超過側(cè)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS<8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。19四、外科治療腦出血急性期的外科治療19四、外科治療腦出血急性期的外科治療（4）小腦出血外科治療適應(yīng)證①血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；②腦疝患者；③合并明顯梗阻性腦積水；④實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。20四、外科治療腦出血急性期的外科治療20四、外科治療腦出血急性期的外科治療（5）腦干出血的外科治療嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。21四、外科治療腦出血急性期的外科治療21四、外科治療腦出血急性期的外科治療腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。

STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益。針對(duì)腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結(jié)論與STICHⅠ相同。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。22四、外科治療腦出血急性期的外科治療22四、外科治療腦出血急性期的外科治療但現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)在入選患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對(duì)結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價(jià)值。新近一項(xiàng)Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為20~50ml、GCS評(píng)分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯。23四、外科治療腦出血急性期的外科治療23四、外科治療外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對(duì)于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對(duì)于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價(jià)值還有待臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。建議對(duì)術(shù)后患者適時(shí)復(fù)查頭顱CT，以評(píng)估術(shù)后血腫的變化情況；對(duì)于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。24四、外科治療外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫