眼科診療常規(guī).doc

外眼和眼眶疾病 眼瞼疾病 瞼 緣 炎 【 診 斷 】 鱗屑性：瞼緣部充血，睫毛與瞼緣處有灰白色鱗屑附著，嚴重者與溢出的皮脂混合形成黃色臘樣痂皮，除去痂皮無潰瘍灶，睫毛易脫，但可再生。 潰瘍性：瞼緣充血，睫毛根部布滿黃色痂皮，睫毛可被膠粘成束。除去痂皮見睫毛根部有小膿皰和潰瘍灶。睫毛脫落后不能再生。 眥角性：眥部瞼緣皮膚充血，可伴有糜爛。 【 治 療 】 去除致病因素。 局部用3%硼酸水或生理鹽水清洗，除去鱗屑與痂皮。 涂黃降汞軟膏或抗生素軟膏。 眥角性可用0.250.5%硫酸鋅眼水滴眼，再加維生素B2口服。麥粒腫 【 診 斷 】 急性起病。 眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結，如為外麥粒腫，硬結位于睫毛根瞼緣處，壓痛明顯，天后硬結漸變軟，中央有膿點，潰破排膿后，疼痛驟減，紅腫也漸漸消退。炎癥接近外眥角部，?？芍虑蚪Y膜水腫。有時可伴畏寒發(fā)熱及同側耳前淋巴結腫大。如為內麥粒腫，硬結位于瞼結膜面，炎癥較重，相應部位瞼結膜充血明顯?？赏敢婞S色膿點潰破后膿液排出。如細菌毒素強烈，未能破潰，炎癥擴散可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎。 【 治 療 】 早期熱敷與理療。 外麥粒腫膿腫形成應切開排膿，膿多則放引流條。 使用抗生素與清熱解毒中藥。切開排膿外麥料腫采用平行瞼緣皮膚切口，內麥粒腫采用垂直瞼緣結膜面切口。霰粒腫 【 診 斷 】 緩慢增大的瞼皮下圓形、表面光滑與瞼板相應皮膚不粘連的無癥狀腫塊。 腫塊相應瞼結膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽腫。 若合并感染，則原霰粒腫硬結突然紅腫與壓痛，相應瞼結膜面充血腫脹，天后瞼結膜面出現膿點，穿破排膿，排膿后局部仍有硬結或在瞼結膜面形成肉芽腫。 【 治 療 】 較小的可按摩后，外涂魚石脂膏。綠豆大以上者可從瞼結膜面手術刮除內容物與剪除囊壁。如已近穿破皮膚面則從皮膚面平行瞼緣切開，刮干凈后再作間斷縫合。霰粒腫合并感染切開排膿后兩周以上，再作霰粒腫刮除術。 如拒絕手術，可用皮質類固醇從瞼結膜面直接注射于腫塊內。瞼內翻 【 診 斷 】 瞼緣向內卷曲，睫毛倒向眼球。 嚴重者瞼皮膚與角膜或球結膜接觸，角膜可有上皮粗糙，熒光素點狀著色，甚至角膜潰瘍，混濁及新生血管。 【 治 療 】 按不同病因進行治療。 由瞼結膜瘢痕收縮引起輕、中度瞼內翻者，應作瞼緣灰線切開術或五針一線法。如因瞼板肥厚所致者應作Hotz氏手術。 老年性下瞼內翻根據皮膚松馳與痙攣程度作多余皮膚切除或部分眼輪匝肌切除。 先天性下瞼內翻，輕者并無角膜上皮損傷者可暫不處理，重或角膜上皮有損傷者可作三針一線術或深層皮膚固定術矯正。 如為痙攣性則應先去除病因，無效才手術。 如因眼球明顯萎縮或無眼球者，應安放義眼。 瞼外翻 【 診 斷 】 瞼緣向外翻，夾角大于90度，瞼緣位置離開眼球，甚至瞼結膜外露。 如下淚小點也離開淚湖，則繼發(fā)流淚。外翻時間長，可繼發(fā)外露的瞼結膜充血、干燥、眼瞼濕疹、角膜干燥甚至形成潰瘍。 【 治 療 】 去除瞼外翻病因，如麻痹性和痙攣性外翻。 瘢痕性的應切除瘢痕、松解瘢痕的牽拉作用，皮膚缺損用植皮。 老年性瞼外翻者建議患者向上擦淚，無效則用下淚點后瞼結膜燒烙術或楔形切除一小塊瞼板矯正。 麻痹性的因病因一時無法去除角膜暴露者，可作上下瞼緣暫時的縫合。痙攣性病因治療無效可行Snellen縫線術矯正。 淚器疾病急性淚囊炎 【 診 斷 】 急性起病，起病前常有慢性淚囊炎史。淚囊區(qū)紅腫熱痛，局部漸漸隆起形成膿腫，穿破皮膚排膿。 可伴有耳前淋巴結腫大、壓痛、發(fā)熱、畏寒與頭痛。 【 治 療 】 早期局部熱敷、理療，全身應用大量抗生素。 如局部出現波動感，則切開排膿放入引流條。如急性炎癥反復出現，瘺管長期不愈，在急性炎癥消退后，可酌情行淚囊摘除術或淚囊鼻腔吻合術加瘺管切除術。慢性淚囊炎 【 診 斷 】 長期流淚伴有鼻側結膜粘性或膿性分泌物積聚。 壓迫淚囊區(qū)有粘性或膿性分泌物從上下淚點溢出。 淚道沖洗有粘性或膿性分泌物溢出，無水到咽喉。 【 治 療 】 沖洗與點抗生素眼藥水僅作為減輕癥狀或術前準備，徹底治療必須手術。 年齡大于60歲或伴有高血壓、糖尿病、出血性疾病患者則做淚囊摘除術。 身體狀況較好、鼻腔檢查鼻粘膜無萎縮者可作淚囊鼻腔吻合術。 如沖洗時粘性或膿性分泌物很少，則應先作淚囊碘油造影，了解淚囊大小，如淚囊小于43mm，則不能吻合。 結膜疾病急性細菌性結膜炎 【 診 斷 】 急性發(fā)病。 雙眼同時發(fā)病或一眼先于另一眼發(fā)病。 自覺異物感、燒灼、刺痛、畏光。 檢查見瞼皮膚充血、腫脹，瞼及穹隆結膜充血、水腫，球結膜為周邊性充血，大量粘液性或膿性分泌物，嚴重時有假膜形成。 伴有角膜邊緣浸潤，形成新月形淺潰瘍，稱卡他性角膜潰瘍。 【 治 療 】 當結膜囊分泌物多時可用生理鹽水或硼酸水沖洗，局部冷敷，切忌熱敷及包患眼。 抗菌素眼藥水點眼，睡前用抗菌素眼膏。 預防傳染，做好消毒隔離。急性病毒性結膜炎流行性角結膜炎 【 診 斷 】 有與患者直接、間接接觸的歷史。 急性發(fā)病，單眼發(fā)病后常在天內累及另眼。 眼瞼紅腫、結膜充血，水腫，刺激癥明顯，畏光流淚，異物感，刺癢，疼痛，分泌物為水樣，瞼結膜與穹隆結膜出現濾泡，以下瞼為重，耳前淋巴結腫大。結膜炎發(fā)病710天后角膜上皮細胞與上皮下點狀混濁。 周后炎癥消退，角膜留有混濁點，持續(xù)數月或數年后才吸收。 【 治 療 】 抗病毒滴眼液點眼，如鹽酸嗎啉雙胍，0.5無環(huán)鳥苷，病毒唑，羥芐唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。 口服嗎啉雙胍、板蘭根、維生素。 局部用重組干擾素眼液點眼。 預防傳染，消毒隔離。沙 眼 【 診 斷 】 多為急性發(fā)病，可治愈也可于數周后進入慢性期。 雙眼發(fā)病。 急性期：畏光、流淚、異物感，有粘液性或粘液膿性分泌物。眼瞼紅腫，結膜頭增生及濾泡形成，可伴有點狀角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。 慢性期癥狀輕，可有癢、異物感、干澀感，結膜輕充血、肥厚，血管走行模糊，濾泡大小不等、不整齊、不透明，病變以上瞼結膜及上穹隆結膜為重。 反復感染后，結膜形成瘢痕，瞼板下溝和瞼板上緣有白色條紋或網狀白線，最后大片白色瘢痕。 角膜血管翳從上緣開始，逐至四周，占據全角膜，影響視力。 活動期結膜刮片可找到包涵體。 分期。 （） 我國分期法: 期進行期：乳頭濾泡、上穹隆結膜組織不清，有血管翳。 期退行期：自瘢痕開始出現至大部分變?yōu)轳：?，仍有活動病變存在?期結瘢期：活動病變完全消失，代之以瘢痕，不具傳染性。根據活動病變（乳頭和濾泡）總量相當于上瞼結膜的面積而分為：占1/3面積以下者為輕（），占1/32/3面積者為中（+），占2/3以上者為重（+）。 （） 國際分期法： 期浸潤初期：瞼與穹隆結膜充血肥厚，上瞼尤甚；開始發(fā)生濾泡與沙眼血管翳。 期活動期：乳頭濾泡與血管翳。 期瘢痕前期：同我國期。 期瘢痕期：同我國期。 后遺癥與并發(fā)癥：瞼內翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、眼干燥癥，慢性淚囊炎。 【 治 療 】 局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、1030%磺胺醋酰鈉眼水、泰利必妥眼水點眼。每日次，四環(huán)素眼膏睡前用，治療堅持個月至半年。 口服藥物：嚴重病例可口服螺旋霉素、強力霉素、四環(huán)素等（兒童與孕婦禁用）手術治療：急性期患者，乳頭增生嚴重的，可用利福平液棉簽磨擦結膜及穹隆部至輕出血，濾泡多者行沙眼濾泡擠壓術，術后繼續(xù)點藥。 角膜疾病匍行性角膜潰瘍 【 診 斷 】 明顯的眼部刺激癥狀，眼痛、畏光、流淚，睜不開眼，視力下降。 眼瞼痙攣、水腫，結膜充血，以睫狀充血為主，可有膿性分泌物。 角膜潰瘍多位于中央部，具有致密混濁的、潛行性進行性邊緣。 前房積膿。 常有角膜外傷史、異物剔除史。 浸潤灶涂片可找到細菌，培養(yǎng)可查找病原體及敏感藥物。 【 治 療 】 在抗生素治療前，迅速從浸潤灶刮取標本染色找細菌，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 頻繁地局部滴用有效抗生素，在未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗生素治療，如頭孢唑啉、妥布霉素、慶大霉素等。每隔分鐘次。病情較重時，可合并結膜下注射抗菌素。 根據實驗室檢查結果和藥敏試驗，調整選用有效抗菌藥物，特別嚴重的病例，聯(lián)合全身使用抗生素。 散瞳、熱敷。多種維生素。 綠膿桿菌性角膜潰瘍 【 診 斷】 角膜外傷史，異物剔除術后或戴角膜接觸鏡者。 急性發(fā)病，患眼劇烈疼痛，畏光、流淚，視力下降。 角膜病變具有高度毀壞性，進展迅速，短期內角膜穿孔，整個眼球破壞。 （） 眼瞼水腫，結膜混合性充血重。 （） 角膜中央部或旁中央部出現迅速擴散的，致密的實質層浸潤與壞死性病變，常形成環(huán)形潰瘍，擴展至全角膜，角膜迅速變薄，有大量帶綠色的粘膿性分泌物附著于角膜潰瘍表面。 （） 伴有前房積膿。 （） 潰瘍浸潤灶及角膜刮片做涂片及細菌培養(yǎng)可查到綠膿桿菌。 【 治 療 】 緊急搶救治療，局部用藥可選用兩種有效藥物交替使用，頻繁局部滴用有效抗生素。 常用藥物為：1.4%妥布霉素眼液，1.4%慶大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，環(huán)丙沙星眼液等。 病情較重時，結膜下注射抗生素，全身使用抗生素。 根據實驗室細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，調整有效抗生素。 散瞳。 結膜囊沖洗。 全身支持療法。真菌性角膜潰瘍 【 診 斷 】 植物致角膜外傷如樹枝、農作物致傷或牲畜皮毛接觸，長期用激素和抗生素病史。 亞急性經過，病程長，抗生素治療無效。 癥狀與細菌性角膜炎相似，但疼痛輕微，分泌物少。 角膜浸潤灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，有干燥感和粗糙感，質地疏松而硬脆。邊界較清楚，有淡淡的羽毛狀混濁或偽足樣向周圍伸展，病變區(qū)外可有衛(wèi)星浸潤灶，潰瘍緣有時出現 Wessely免疫環(huán)，與病灶對應的角膜后壁有內皮斑塊。 早期出現前房積膿，呈白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內皮面。 從浸潤灶刮取標本涂片可找到真菌菌絲，培養(yǎng)可分離出致病真菌。 【 治 療 】 疑為真菌性角膜炎的病例，常規(guī)從浸潤灶刮取標本找真菌菌絲及培養(yǎng)真菌，鑒定種類。 抗真菌藥治療，可選用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片劑。對嚴重病例，球結膜下注射及靜脈滴注。 禁用激素。 明確診斷后需長期治療。 當藥物治療不能控制炎癥時，行穿透性角膜移植。單皰病毒性角膜炎 【 診 斷 】 1. 感冒、發(fā)熱、疲勞為誘因。 2. 角膜浸潤灶特點：實質層低密度灰白色混濁，深實質層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺褶及KP。 3. 癥狀與活動性角膜炎相似，角膜知覺減退，角膜病變有： （1） 上皮性角膜炎： 1） 點狀或星狀角膜炎。 2） 樹枝狀角膜炎。 3） 地圖狀角膜炎。 （2） 晚變皰疹：無活動病毒的慢性潰瘍，潰瘍表淺但經久不愈。 （3） 實質性角膜炎： 1） 盤狀角膜炎：角膜中央部或旁中央部實質層呈盤狀水腫，上皮完整，水腫邊緣有時出現 Wessely免疫環(huán)。 2） 壞死性角膜炎：角膜實質炎性細胞浸潤，組織壞死，可形成潰瘍，伴有前房積膿，虹膜睫狀體炎和繼發(fā)青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。 （4） 角膜色素膜炎：角膜水腫，KP，眼內壓輕度升高。 4. 實驗室單克隆抗體免疫檢查陽性，聚合酶鏈反應可快速檢測感染上皮內HSV-DNA。 【 治 療 】 抗病毒藥治療。 選用無環(huán)鳥苷（A.C.V）、環(huán)胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼藥水白天頻滴患眼，睡時涂眼膏，必要時加口服無環(huán)鳥苷片劑。 上皮型、潰瘍型禁用激素。盤狀角膜炎，應用激素眼水點眼或結膜下注射結合抗病毒藥物治療。 干擾素局部及全身應用。 口服左旋米唑調整免疫功能。 應用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。對角膜中央區(qū)病灶，如反復發(fā)作，視力降至0.1以下或療效不好臨近穿孔者，行治療性穿透性角膜移植。 鞏膜疾病淺層鞏膜炎 【 診 斷 】 1突感眼部不適，眼紅痛，無分泌物，視力常不受累，易復發(fā)。 2淺層鞏膜組織呈彌漫性或局限性充血水腫（單純型）或呈局限性紫紅色痛性結節(jié)（結節(jié)性）。 【 治 療 】 1針對病因處理。 2皮質類固醇激素眼液滴眼，必要時口服。 3口服柳酸制劑或消炎痛。 4 局部熱敷，中藥內服。深層鞏膜炎 按病變部位不同，分為前部及后部鞏膜炎。 【 診 斷 】 1前部鞏膜炎（anterior scleritis）：病變以前部鞏膜為主，眼部劇痛，為持續(xù)性，夜間加重。鞏膜可見局限性或彌漫性充血，嚴重者可呈壞死性、穿孔性，導致眼球穿破、軟化?？珊喜⒂不越悄ぱ?，色素膜炎。 2后部鞏膜炎（posterior scleritis）：眼前部可無明顯變化，或僅有眼痛，眼球突出，眼球運動受限，累及眼底時可有玻璃體混濁，視網膜脫離或球后視神經炎。易漏診，FFA.B超及CT掃描有助診斷。 【 治 療 】 1同淺層鞏膜炎。 2禁忌球結膜下注射皮質類固醇。 3免疫抑制劑：對頑固的病例可選用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可寧，也可試用環(huán)胞霉素。 4壞死性者可行鞏膜移植術。 5治療并發(fā)癥。 眼眶病Graves 病眼型 【 診 斷 】 全身體征：甲狀腺機能亢進，基礎代謝率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲狀腺131I吸收率升高，有甲狀腺手術或服用抗甲狀腺機能亢進藥物史。 眼部體征： （1） 眼瞼退縮，以上瞼常見且明顯；眼瞼吹氣樣浮腫，以上瞼更為明顯；上瞼滯后；上瞼難以翻轉；瞼皮膚色素增加；閉瞼時眼球震顫；瞬目減少。 （2） 眼外肌改變：一條或多條眼外肌麻痹，集合不足，向外側注視困難，復視，眼球運動障礙。 （3） 向上注視時前額皺紋缺如。 （4） 內直肌或外直肌肌腹表面結膜充血，肌止附著部前無充血。 （5） 眼球向正前方突出，常為雙側，少數為單側。 （6） 眶壓增高。 （7） 可能伴淚腺腫大，結膜水腫和淚阜水腫。 （8） 瞼閉合不全，暴露性角膜炎或角膜潰瘍。 （9） 壓迫性視神經病變引起視力、視野損害及視盤充血水腫。 （10） 超、CT或MRI檢查示一條或多條眼外肌呈一致性梭形腫大，肌腱止點則正常。 臨床分級：級：沒有癥狀，體征只限于上瞼退縮，伴或不伴上瞼下落遲緩。 級：眼眶軟組織受累，包括癥狀和體征。 級：眼球突出。 級：眼外肌受累。 級：角膜受累。 級：視神經受累，視力喪失。 【 治 療 】 伴有甲亢者，用藥物、放射性131或手術切除甲狀腺，以控制甲亢及其有關癥狀。 對于眼部腫脹明顯者，可應用皮質類固醇和免疫抑制劑。 對皮質類固醇或免疫抑制治療無效，視神經病變對藥物治療無反應或炎癥持續(xù)存在的病例，可考慮放射治療。 眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保護眼前節(jié)。 手術治療： （1） 眼瞼退縮的手術矯正：對上瞼退縮者可作muller肌切除術、提上瞼肌后退術或提上瞼肌延長術。 （2） 瞼緣縫合術：預防和治療暴露性角膜潰瘍。 （3） 眼外肌手術：矯正眼球偏位及復視。 （4） 眼眶減壓術：手術指征為：） 眼球突出引起暴露性角膜潰瘍；） 肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經，致視神經病變、視野缺損、視力下降；） 患者不能接受因眼球突出所致的外觀改變。 青光眼 原發(fā)性開角型青光眼 【 診 斷 】 1眼壓升高。 2房角寬開角（個別窄角），眼壓升高時房角仍開放。 3青光眼性視乳頭損害。 4青光眼性視網膜神經纖維層（RNFL）損害。 5青光眼性視野損害。 第1、2項加其余3項中的任一項即可確診。 6排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開角型青光眼。 7要注意本病與其他類型青光眼聯(lián)合存在（混合型青光眼）。 8高眼壓癥：指眼壓2.8kpa，但通常4.0kpa，不具有項。 9可疑開角青光眼：眼壓正常但具有可疑項，對此情況需作細致青排檢查，不能作出明確診斷時，應建立隨訪監(jiān)測檔案。 【 治 療 】 1 高眼壓癥:眼壓在3.33Kpa以下，不伴有眼部癥狀及眼或全身危險因素的高眼壓癥，可定期隨訪，不予治療，否則按早期開角型青光眼一樣給予藥物治療。 2 原發(fā)性開角型青光眼： （1） 藥物治療：包括腎上腺素能阻斷劑，受體拮抗劑，膽堿能藥腎上腺素能藥，前列腺素類及局部用醋唑磺胺類等，先用單一藥物如一種藥物不能控制眼壓可增加藥物濃度或聯(lián)合用藥。用藥時間應根據24小時眼壓高峰來合理安排，藥物治療期間應定期復查24小時眼壓和視野，根據療效調整治療方案。 （2） 激光小梁成形術：對需多種藥物控制眼壓或仍控制不良、而視乳頭或視野無嚴重損害者。 （3） 手術治療：首選小梁切除術，對藥物或激光治療不能控制眼壓或需要種以上藥物治療伴有進行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進一步降低的視野晚期患者應行手術治療。（4） 追蹤隨訪：所有接受任何治療的患者，都應定期門診追蹤觀察，觀察內容包括：視力、眼壓、濾過泡、C/D比值，RNFL及視野、24小時眼壓，視野及RNFL和視乳頭照相應半年左右復查次。 原發(fā)性急性閉角型青光眼【 診 斷 】 臨床前期 （1） 一眼為急性發(fā)作，另一眼具有前房淺或房角窄，無任何癥狀者。 （2） 具有危險淺前房，房角窄，激發(fā)試驗陽性。 前驅期： （1） 發(fā)作性眼脹、頭痛、視朦和虹視，須充分休息或睡眠后癥狀緩解。 （2） 一過性眼壓升高，高眼壓下房角閉合輕度睫狀充血，低眼壓房角重新開放或輕度房角粘連和小梁網色素沉著。 急性發(fā)作期 （1） 發(fā)病急，劇烈眼脹痛伴頭痛，惡心嘔吐。 （2） 眼壓急劇升高，（多在6.6710.67kpa之間，嚴重者可高達13.33kpa），混合性充血，角膜水腫，色素性kp，房水混濁，前房淺，虹膜膨隆，瞳孔呈強直散大，對光反應消失。 （3） 急性發(fā)作后三聯(lián)癥：眼前段色素沉著，虹膜節(jié)段性扇形萎縮及晶體前囊下青光眼斑。 間歇期（緩解期） 急性發(fā)作后自行緩解或用藥物治療后，眼壓下降，房角重新開放，癥狀體征緩解。 慢性期：由急性發(fā)作后期癥狀沒有全部緩解，遷延而轉入慢性期，表現為：（1） 眼壓持續(xù)升高，房角永久性廣泛性粘連，房水排出受阻。 （2） 早期仍可見急性發(fā)作期的體征，但較輕，到晚期則自覺癥狀和充血均消退，僅留下瞳孔中度散大變形，虹膜萎縮和青光眼斑。（3） 早期視乳頭正常，晚期出現青光眼性視乳頭凹陷和萎縮視野缺損。 絕對期：眼壓持續(xù)升高，視神經完全萎縮，病人視力完全喪失。 【 治 療 】 臨床前期及前驅期：可選擇性周邊虹膜切除術（手術或激光），無條件行此術者，須預防性使用0.51%匹羅卡品眼液。 急性發(fā)作期：緊急處理，及時搶救： （1） 口服：Diamox（或甘油鹽水） （2） 12%匹羅卡品點眼：155,以后次日）。 （3） 其它降眼壓藥：如Timolol,Betagan,Xalatan。 （4） 靜脈滴注甘露醇。 （5） 經上述處理24小時后眼壓仍不降，應考慮前房穿刺術，并盡早施青光眼濾過手術，如上述處理眼壓下降到正常后，則根據房角粘連情況和視乳頭視野損害情況，選擇周邊虹膜切除或濾過性手術。 間歇期：應抓緊時間行周邊虹膜切除術（激光或手術）。 慢性期：應行濾過性手術。 眼底疾病 視網膜病視網膜中央（或分支）動脈阻塞 【 診 斷 】 視力突然急劇下降，常僅存光感，若存在視網膜睫狀血管，則可能保留一定的中心視力，視野縮窄呈管狀，若僅分支阻塞，可保存一定視力，對應部位視野缺損。 視網膜呈急性缺血表現，后極部乳白色水腫、混濁，黃斑呈典型的櫻桃紅色，視乳頭邊界不清，色淡，漸呈蒼白萎縮，視網膜血管顯著變細，管徑不規(guī)則或可見血柱中斷現象。 熒光眼底血管造影見動脈充盈遲緩或不充盈（“影子”血管）。 ERG：呈典型的負波型，b波降低。 注意檢查發(fā)病原因，有無高血壓、動脈硬化，心內膜炎或心瓣膜病、糖尿病，注意骨、眼和心臟血管手術病史，并作相關血液生化檢查。 【 治 療 】 應按急診處理，積極搶救視力。 降低眼壓、按摩眼球：初診或急診時即可進行?？诜笛蹓核幓蜃髑胺看┐蹋òl(fā)病24小時之內） 血管擴張劑：迅速給吸入亞硝酸異戊酯或吞下含服硝酸甘油片，球后注射妥拉蘇林25mg。 靜脈注射或口服祛瘀中藥制劑血栓通或丹參，或靜脈滴注10%低分子右旋糖酐。 支持藥物，如肌注ATP、維生素B1、B12等。 其他治療：如吸氧、體外反搏，治療原發(fā)病等。 視網膜中央（或分支）靜脈阻塞 【 診 斷 】 視力障礙，但不如視網膜中央動脈阻塞嚴重，常與阻塞累及范圍與位置、嚴重程度有關。 眼底表現：視乳頭色紅，邊界模糊不清，視網膜靜脈紆曲擴張呈臘腸狀，視乳頭周圍視網膜放射狀或大片出血，視網膜水腫，散在黃白色滲出斑。 病程長，晚期常出現許多并發(fā)癥和后遺癥，需長期觀察治療，晚期可出現視網膜新生血管，發(fā)生玻璃體出血，新生血管青光眼、玻璃體視網膜增殖性改變，可導致發(fā)生視網膜脫離、白內障。 熒光眼底血管造影：靜脈充盈遲緩，熒光素滲漏。注意有無新生血管、黃斑囊樣水腫及毛細血管無灌注區(qū)的存在。 ERG：a波、b波振幅降低。 注意檢查發(fā)病原因，有無高血壓、動脈硬化、糖尿病和血液病等，并作相關血液等檢查。 【 治 療 】 針對病因治療和一般支持治療。 酌情應用抗凝血劑，纖維溶解劑，如尿激酶、低分子右旋糖酐等。 靜脈注射或口服祛瘀中藥血栓通、復方丹參等制劑，中醫(yī)辨證治療。 對缺血型者作氬激光治療，以防視網膜新生血管、玻璃體出血及新生血管青光眼發(fā)生。 并發(fā)癥處理：嚴重玻璃體出血，久未吸收可作玻璃體切割術，及早發(fā)現并治療新生血管青光眼。糖尿病性視網膜病變 【 診 斷 】 全身糖尿病表現，血、尿等檢查證實。 視力減退，其程度與出血、滲出物數量和范圍等有關。 眼底表現分單純性：后極部可見血管瘤、出血點和滲出斑；增殖性：上述改變更嚴重，并出現新生血管可致玻璃體反復出血，發(fā)生視網膜脫離，甚至新生血管青光眼。 熒光眼底血管造影：注意微血管瘤、出血、熒光滲漏、無灌注區(qū)、新生血管和黃斑囊樣水腫等改變。 ERG：a波和b波振幅降低。 【 治 療 】 1控制血糖、尿糖，定期內科復診。 2激光治療：是保存患眼視力重要措施。 3玻璃體切割術。 4中西藥對癥及支持治療。 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變 【 診 斷 】 多見于2045歲青壯年，男多于女，多單眼發(fā)病，病程長，有復發(fā)傾向。 自覺視物變形、變小，眼前有霧狀。視力輕度減退，有暫時性遠視。 視野檢查有圓形比較性中心暗點。Amsler方格檢查可見變形區(qū)。 眼底表現：黃斑中心光反射消失，有盤狀漿液性視網膜淺脫離區(qū)，可見黃白色滲出小點，后期可遺留色素紊亂。 熒光眼底血管造影：靜脈期病灶區(qū)可見一個或多個熒光滲漏點，有擴散型或噴出型。 【 治 療 】 血管擴張藥、中藥，支持治療，不宜使用皮質類固醇。 激光光凝治療。 老年性黃斑變性 【 診 斷 】 隨年齡增長而發(fā)病，多發(fā)生于45歲以上老年人，雙眼同時或先后發(fā)病，可分為干性型（萎縮型）和濕性型（滲出型） 干性型：視力逐漸下降，有中心暗點，眼底見黃斑區(qū)散在玻璃疣，色素紊亂，晚期有金屬樣反光，色素上皮萎縮。熒光造影：早期見黃斑區(qū)透見熒光，無滲漏，晚期可見有低熒光區(qū)。 濕性型：視力下降明顯且急速，眼底見黃斑區(qū)玻璃膜疣常融合增大，出現漿液性或出血性盤狀脫離，甚至大片視網膜下出血，晚期為疤痕組織代替，熒光造影：見視網膜下新生血管早期顯熒光，并滲漏熒光，出血遮蔽熒光。 注意鑒別：脈絡膜黑色素瘤，中心性滲出性脈絡膜視網膜病變等。 【 治 療 】 藥物支持治療，維生素類、肌苷等。 中藥活血祛瘀治療，如血栓通等。 激光光凝：對濕性型視網膜下有新生血管，且位于中心凹200m以外者，可作氬激光光凝治療。 手術治療。 視網膜脫離 裂孔性視網膜脫離 由于玻璃體后脫離牽拉視網膜或視網膜萎縮（如格子狀變性）或眼外傷，引致視網膜感覺層和色素上皮層的分離。 【 診 斷 】 有閃光感和飛蚊癥前兆癥狀，進行性視野缺損及視力下降病史。 玻璃體內有色素顆粒或玻璃體內出血。 視網膜呈青灰色或灰白色隆起，呈皺紋狀，血管爬行于隆起的視網膜上，呈彎曲狀，時隱時現，色調暗紅。 視網膜有裂孔存在。 視網膜下液清亮而不能移動。 脫離的視網膜常有不規(guī)則的皺褶及玻璃體視網膜增殖性改變，稱增殖性玻璃體視網膜病變（簡稱PVR），臨床上根據其表現及嚴重程度，目前仍較常用分以下四級（國內上海趙東生三級分法也在應用）：（1） A級（輕度）：玻璃體混濁，有色素顆粒，下方視網膜表面色素叢集。（2） B級（中度）：視網膜內表面有皺紋，裂孔后緣卷邊或邊緣不規(guī)則，血管變形。（3） C級（重度）：視網膜全厚層固定皺褶（呈星狀），根據皺褶所在的象限又分為：達一個象限，達二個象限，達三個象限。（4） D級（極重度）：全視網膜固定皺褶，視網膜呈漏斗狀脫離，按照漏斗口的寬窄又再分為：1) 寬漏斗（45度）；2) 窄漏半（45度）；3) 關閉漏斗（視盤不可見）。 增殖性玻璃體視網膜病變在視網膜赤道區(qū)前，稱前部玻璃體視網膜病變，是視網膜脫離手術失敗重要原因。 【 檢 查 】 一般檢查包括：視力；眼壓；眼前段檢查。 散瞳檢查：包括直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、三面反射鏡檢查眼底。 對側眼眼底散瞳檢查。 屈光質不清時，型超聲波檢查可輔助診斷。 【 治 療 】 裂孔性視網膜脫離必須手術治療，采用冷凝、電凝，鞏膜扣帶或玻璃體切除，術前后可配合光凝。 手術方式的選擇是根據PVR的嚴重程度，兼顧裂孔大小及其位置而定。PVR以下的可選擇單純鞏膜扣帶術，PVR 3以上的，可選擇玻璃體切除鞏膜扣帶術。 術中可放出視網膜下液也可不用放液。 沒有發(fā)生視網膜脫離的裂孔及變性區(qū)可用光凝治療。 玻璃體病玻璃體積血 【 診 斷 】 病史可有外傷史，手術史，或全身性血管性疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕翰〉龋?。顱內蛛網膜下腔出血。視網膜裂孔，視網膜靜脈阻塞，視網膜靜脈周圍炎，老年性黃斑變性，脈絡膜黑色素瘤等眼病史均可致玻璃體出血。 突然發(fā)作，眼前黑影飄動，視力明顯下降。 裂隙燈檢查及眼底檢查可見玻璃體點狀或塊狀暗紅色混濁，陳舊性者變?yōu)榛尹S色或灰白色，尤以下方為多。 超聲波檢查可顯示玻璃體混濁的程度、部位、活動性，有否后脫離，有否視網膜脫離，是否脈絡膜下出血或腫瘤。 視網膜視力、視網膜電圖、視誘發(fā)電位檢查有助于了解視功能的損害程度及治療后視力的恢復可能程度。 【 治 療 】 查明病因和治療原發(fā)疾病。 玻璃體出血量少，混濁較輕者首選藥物治療：包括止血劑、抗凝血劑，降低血液粘稠度制劑、纖維溶酶劑，促進血液吸收藥物等，根據疾病不同時期、不同嚴重程度選用。 中藥治療。 若藥物治療個月，玻璃體混濁無吸收，眼底看不見，視功能嚴重損害者則考慮作玻璃體切除術。糖尿病視網膜病變出血者，觀察、藥物治療后眼底看不見，手術時間應提前。 觀察期間，重復A、B超聲波檢查，出現視網膜脫離，盡早手術。 經治療玻璃體轉清者，或玻璃體切除術眼底窺清者，酌情考慮作氬離子激光治療。 色素膜疾病前葡萄膜炎 是指虹膜炎和虹膜睫狀體炎。 【 診 斷 】 急性起病，疼痛明顯，光刺激與眼球受壓時更明顯。常伴畏光流淚及視力減退。 睫狀充血，嚴重者混合充血。房水混濁（Tyndall）現象，纖維素性滲出或前房積膿，角膜后沉著物，虹膜紋理不清，有時有虹膜結節(jié)，后粘連，瞳孔縮小，對光反應遲鈍。 可并發(fā)角膜帶狀變性，虹膜前、后粘連，瞳孔膜閉、閉鎖，并發(fā)性白內障，繼發(fā)性青光眼。 進行血常規(guī)，抗“”、血沉、類風濕因子及免疫功能檢查，尋找病因，注意眼部鄰近組織的病變，注意全身結締組織疾病或自身免疫性疾病。 【 治 療 】 尋找病因治療。 散瞳：選擇睫狀肌麻痹劑滴眼或結膜下注射散瞳合劑。 糖皮質激素治療：病情輕者局部應用，重者應加全身應用，注意其合理性及副作用。 消炎痛的局部應用。 輔助治療：血管擴張劑，維生素類藥物，中藥治療，戴有色眼鏡。 免疫調節(jié)劑：免疫抑制劑僅用于對皮質激素治療無效或不能繼續(xù)應用皮質激素并有失明危險者，且無用藥禁忌證，用藥前要向患者及親屬說明可能產生的副作用并取得同意。用藥期間，要密切觀察。后葡萄膜炎 【 診 斷 】 1視力有不同程度下降，眼前可有黑影飄動，閃光感。 2玻璃體可有不同形狀混濁。 3眼底見略圓形或不規(guī)則形，邊界不清，灰白色局限性病灶，視網膜彌漫性水腫，常伴視盤充血水腫，黃斑水腫及視網膜血管炎。 4熒光眼底血管造影可見脈絡膜滲漏熒光。 【 治 療 】 1查找病因治療。 2前段有炎癥者，應散瞳治療，用藥原則同前葡萄膜炎。 3一般需全身應用皮質類固醇，對嚴重全葡萄炎要盡早使用，足量使用。局部可用球周注射，離子導入或球結膜下注射。 4其它治療參考前葡萄膜炎。交感性眼炎 【 診 斷 】 有眼球穿通傷或眼內手術史，或發(fā)生角膜潰瘍穿孔病史。 病勢急，眼部疼痛、畏光刺激癥狀重，視力下降。病變發(fā)展可由前部色素層向后發(fā)展，也可由后部色素層向前發(fā)展，引起全色素層炎。 熒光血管造影有助診斷。 注意與交感性刺激癥狀鑒別。 【 治 療 】 對受傷嚴重且炎癥反應劇烈，視力已喪失的眼球應及時摘除。 正確處理受傷眼的傷口，積極控制炎癥。 如交感性眼炎已發(fā)生，而傷眼仍有視力者不可摘除傷眼，因最終傷眼視力有可能較交感眼視力為佳。其余治療方法同特發(fā)性葡萄膜大腦炎。 視神經疾病視神經炎 【 診 斷 】 突發(fā)性視力顯著下降，眼球轉動時疼痛。 可分為視神經乳頭炎和球后視神經炎，前者視乳頭變紅，邊界模糊，輕度隆起，累及周圍視網膜出現水腫、出血和滲出者，為視神經視網膜炎。球后視神經炎視乳頭無明顯變化。 注意瞳孔對光反應遲鈍，不穩(wěn)定，視野有中心暗點，啞鈴狀暗點或向心性縮小等改變。 檢查VEP、眼底熒光血管造影，可見異常改變。 檢查發(fā)病原因，注意全身或局部感染病灶，急慢性傳染病、脫髓鞘疾病、中毒、營養(yǎng)代謝失調、顱內或眶內腫瘤、外傷等。 【 治 療 】 針對病因治療，清除病灶。 皮質類固醇藥物，局部或全身應用。 抗菌素藥物應用，針對感染性者。 維生素B1、B12等神經營養(yǎng)藥物。 血管擴張藥、中藥血栓通等注射或口服劑。 針刺治療。視神經萎縮 【 診 斷 】 不同程度的視力減退，視野缺損。 視神經乳頭蒼白，原發(fā)性者視乳頭邊界清晰，繼發(fā)性者視乳頭邊界不清，帶臘黃或灰白色，視網膜血管變細。 VEP振幅下降等異常。 注意其發(fā)病原因，原發(fā)性者如外傷、炎癥、腫瘤壓迫視神經和遺傳性等，繼發(fā)性者如視網膜、脈絡膜炎癥、變性疾病、青光眼、視網膜中央動脈阻塞等。 眼底熒光血管造影鑒別病因等，線、CT或MRI排除顱腦等疾病。 【 治 療 】 查找病因，積極治療原發(fā)疾病，特別小心排除顱內占位病變和青光眼等，定期復查。 神經營養(yǎng)劑應用。 中藥、擴張血管藥。 針刺治療。視神經乳頭水腫 【 診 斷 】 有顱內壓增高（如顱內占位性病變、顱內液體增多、顱腔比例小）；全身疾?。ㄈ缲氀籽?、惡性高血壓、腎炎和妊娠毒血癥等）；眼眶內病變（占位性病變），眼球病變（如色素膜炎、眼球壓力突然下降等）病史。 伴頭痛、惡心、嘔吐的視力一過性朦朧或視力正常，視野呈生理性盲點擴大。 早期可見視盤充血、擴大、隆起明顯（），邊緣模糊，甚至累及附近視網膜，條狀出血和滲出物，視網膜靜脈怒張彎曲，黃斑部可見不完全性的星芒狀滲出物。 FFA：鑒別眼內病變及真假視神經水腫。 超聲波檢查眼眶以排除占位性病變；頭顱光相片或CT或MRI檢查以明確有無顱內占位性病變。 【 治 療 】 查明病因及治療原發(fā)疾病。 血管擴張劑及神經營養(yǎng)藥物應用。29晶狀體病 老年性白內障 【 診 斷 】1. 多45歲以后發(fā)病，是與年齡相關的進行性視力下降。2. 可雙側先后發(fā)病或同時發(fā)病。 3. 根據白內障開始形成部位，混濁的形態(tài)分皮質性白內障、核性白內障與后囊下白內障。皮質性白內障須分期為初發(fā)期、膨脹期、成熟期和過熟期。 4. 膨脹期白內障應注意前房深度、前房角及測量眼壓。過熟期白內障需注意觀察晶體囊的鈣化點、皮質液化、核下沉等。注意房水、眼壓及晶體不全脫位等。 5. 其它檢查與白內障診治總則所列的要求相同。 【 治 療 】 早期白內障患者使用藥物治療。 成熟期白內障患者動員其接受手術治療，手術方式一般選用白內障囊外摘除及后房型人工晶體植入。 根據病人對視力的要求，未完全混濁白內障也可進行手術治療，但必須向患者解釋手術治療的目的及術中可能發(fā)生的意外情況。由患者及其家屬決定手術與否。手術方式可選用晶體超聲乳化術聯(lián)合后房人工晶體植入，也可選用白內障囊外摘除及后房型人工晶體植入。其它治療要求與白內障治療總則列的要求相同。 眼外傷眼球穿通傷 【 診 斷 】 有銳器刺傷或異物碎屑射傷史； 傷后怕光、流淚或伴流熱淚、疼痛等刺激癥狀。 球結膜睫狀充血或混合充血或球結膜局部濃厚出血，可查見傷口。 角膜、角鞏緣或鞏膜可見傷口；角膜有時只見全層斑點或線條狀混濁；有時可見虹膜或睫狀體脫出、嵌頓傷口或玻璃體脫出。 穿通傷道可有虹膜穿孔或晶狀體混濁，角鞏緣穿通傷伴虹膜脫出或嵌頓時可有瞳孔偏移變形。 前房深度改變：角膜或角鞏緣穿通傷前房常變淺或消失，可伴前房積血；鞏膜穿通傷前房常變深。 可有外傷性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎征象，如合并眼內感染，可見前房積膿或玻璃體呈灰黃色膿性混濁。 了解有否眼內異物線眼眶照片或A、B型超聲波，超聲波生物顯微鏡檢查（如前房角、睫狀體區(qū)異物）或CT掃描可提供有力依據。 直接或間接檢眼鏡檢查，部分病人可能有玻璃體混濁或局部積血，有異物存留可能查見。 10眼壓降低或正常。 【 治 療 】 1按急診處理，爭取在傷后24小時內進行手術縫合傷口，如采取非手術治療或因故不能在此時間內手術治療，應作好清創(chuàng)處理，結膜下注射廣譜抗生素，輕輕加壓包蓋雙眼，有開放傷口者，結膜囊內不能涂抗生素眼膏。 2非手術治療，適用于傷口長在毫米內的眼球壁線狀傷口，創(chuàng)口對合好、無眼內容物嵌頓傷口、前房已形成。這種傷口可不作手術縫合，清創(chuàng)后球結膜下注射廣譜抗生素，雙眼加壓包扎天，改單眼包扎至天，傷口頭天全身及局部應用廣譜抗生素治療，如無禁忌證可適當應用皮質類固醇。有出血可能者，于傷后天內用止血藥。 3瞳孔控制劑的應用：傷口在角膜中央者應充分散瞳，傷口在角膜周邊部，宜用縮瞳。 4手術縫合傷口：凡不符合非手術治療條件的傷口，應盡快作顯微手術細致縫合傷口。 （1） 按內眼手術前常規(guī)消毒、麻醉、吊線開瞼或開瞼器開瞼，用抗生素溶液再小心沖洗結膜囊。 （2） 縫線牽引直肌固定眼球，創(chuàng)口及脫出眼內容處理，見下面。 （3） 縫合創(chuàng)口，新鮮整齊線狀角膜傷口用100尼龍線連續(xù)縫合，不規(guī)則創(chuàng)口、晚期角膜創(chuàng)口間斷縫合，術中應用粘彈劑可減少并發(fā)癥。鞏膜創(chuàng)口用60絲線間斷縫合，不宜用可吸收縫線。對鋸齒緣以后的鞏膜創(chuàng)口，縫合后應在創(chuàng)口周緣鞏膜表面冷凝一周，酌情加硅塊鞏膜墊壓，可預防繼發(fā)性視網膜脫離。橫跨角鞏膜緣區(qū)的傷口，先縫合角鞏緣一針，再按上述方法分別縫合角膜和鞏膜傷口。 （4） 術終向前房注入濾過空氣或平衡液恢復前房。 （5） 術畢結膜下注射廣譜抗生素和地塞米松，結膜囊涂抗生素和多粘菌素眼膏包術眼。（6） 術后全身用廣譜抗生素靜脈滴注或肌肉注射天，如無禁忌證可配合用皮質類固醇，如傷口污染應注射TAT 1500U作預防。 術后天用止血藥物防止繼發(fā)出血，適當選用藥物促進傷口愈合。 5脫出眼內容物的處理。脫出的虹膜組織完整，污染少，脫出時間不長，表面覆蓋的滲出膜能清除干凈，虹膜炎癥輕，可將虹膜清創(chuàng)后，在角膜緣另作切口送回前房，不宜在原角膜創(chuàng)口硬擠回前房。不符合以上條件的脫出虹膜組織，應在分離創(chuàng)口后剪除脫出部分。脫出的睫狀體或脈絡膜不宜隨便剪除，如必須剪除者應在徹底清創(chuàng)后，在創(chuàng)口周圍先作電凝一周后才剪除。脫出的玻璃體原則上應徹底清除，如條件允許者可聯(lián)合玻璃體切除術。 6外傷性白內障的處理。晶狀體前囊膜破口很細且在虹膜后面，皮質呈局限性混濁視力尚好，暫不需手術治療，不要散大瞳孔，采用適當藥物治療。晶狀體在大部分或完全混濁或皮質已溢出前房，在縫合角膜傷口后聯(lián)合白內障摘出術（見白內障節(jié)）。 7雙重眼球穿通傷（即貫通傷）后鞏膜傷口處理。傷口小及自行封閉者，不必縫合傷口，眼底清楚，可行光凝。傷口較長，在外部鞏膜上可接近，縫合傷口，傷口周鞏膜電凝或冷凝，鞏膜墊壓硅塊。后極部鞏膜傷口合并玻璃體積血，增殖性玻璃體視網膜病變，視網膜嵌頓，視網膜脫離，行玻璃體切除術，同時行眼內光凝、電凝；無合并癥者，光凝。 8