壓瘡課件-教學(xué)課件

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理新進(jìn)展

--陳春梅用心聽(tīng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理新進(jìn)展

1相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理相關(guān)理論概念22016年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)蔣琪霞，劉云成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐M南京：東南大學(xué)出版社，2009:7-9

Definition

壓瘡定義2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)蔣琪霞，劉云成人3壓瘡（PI）的最新定義壓瘡Pressuresore是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆處或與其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。又稱壓力性損傷。壓瘡（PI）的最新定義壓瘡4

附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)以下分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。

粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。 附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念5壓瘡最新分期Phase5-6Phase1Phase2Phase3Phase4

3期壓瘡全層皮膚受損可有潛行和竇道4期壓瘡全層皮膚缺失累及肌肉、肌腱常見(jiàn)潛行和竇道1期壓瘡皮膚完整指壓不變白的紅斑2期壓瘡真皮層部分缺失伴真皮層暴露NPUAP分期不可分期？深部組織損傷期壓瘡最新分期Phase5-6Phase1Phase2Ph6Page

7壓瘡TA1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。Page7壓瘡TA1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部7Page

8壓瘡最新分期2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。Page8壓瘡最新分期2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

8Page

9壓瘡最新分期3期：全層皮膚缺失

全層皮膚缺失，常常可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。Page9壓瘡最新分期3期：全層皮膚缺失

全層皮膚缺失9Page

10壓瘡最新分期4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

Page10壓瘡最新分期4期：全層皮膚和組織缺失

全層10Page

11壓瘡最新分期深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。Page11壓瘡最新分期深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白11圖片展示，引入課題圖片展示，引入課題12常見(jiàn)的病因、高危因素Commoncausesandriskfactors常見(jiàn)的病因、高危因素Commoncausesandri131、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因原因垂直壓力1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力對(duì)局部組14

2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激皮膚經(jīng)常受到汗15

原因3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪的萎縮變薄

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當(dāng)原因3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙:營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡16評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的

最佳時(shí)機(jī)和頻率目前公認(rèn)應(yīng)早期24-48h進(jìn)行評(píng)估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)評(píng)估也有研究建議：ICU患者1次/天普通病房1次/天評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的

最佳時(shí)機(jī)和頻率17量表使用目的科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)—

告知、預(yù)防采取有效措施預(yù)防壓瘡護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的依據(jù)存入護(hù)理文件合理分配醫(yī)療護(hù)理資源提高護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值：主動(dòng)性量表使用目的科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)18好發(fā)部位好發(fā)部位19易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織20易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時(shí)造成骶尾部反復(fù)剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術(shù)過(guò)程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過(guò)高致水皰（如何固定和21如何預(yù)防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預(yù)防的，科學(xué)精心的護(hù)理可將壓瘡的發(fā)生率降到最低程度！評(píng)估采取預(yù)防措施壓瘡，我們要把你攔在門外?。?高?；颊?危險(xiǎn)因素3易患部位（準(zhǔn)確敘述）如何預(yù)防呢？絕大多數(shù)壓瘡是能夠預(yù)防的，科學(xué)精心的護(hù)理可將壓瘡22壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育一定要做到呀！關(guān)鍵點(diǎn)壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓一定要做到呀！關(guān)鍵點(diǎn)23護(hù)理現(xiàn)狀:

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為證據(jù)。

國(guó)外患者及家屬發(fā)生壓瘡提出起訴并要賠償?shù)陌咐找嬖黾印Ｗo(hù)理現(xiàn)狀:國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量年檢查將壓24壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護(hù)理院25%肢體癱瘓60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：25壓瘡在中國(guó)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。壓瘡在中國(guó)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)26國(guó)內(nèi)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)

國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以預(yù)防的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)國(guó)內(nèi)外護(hù)理對(duì)壓瘡的觀點(diǎn)國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡一部分是可以27預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念28翻身--減壓

注意300900翻身--減壓

注意30090029預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈30康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手31預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減32壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)

預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)

預(yù)防壓力的誤區(qū)不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周331.頻繁、過(guò)度清潔皮膚壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮34壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)

預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)

預(yù)防潮濕的誤區(qū)35壓瘡局部處理原則Principle-assessment?-target?-dressing?評(píng)估傷口情況選擇合適的敷料確定治療目標(biāo)

了解各種敷料的特性和效力壓瘡局部處理原則Principle評(píng)估傷口情況選擇合適的敷料36記錄格式：長(zhǎng)（cm）

×寬（cm）

×深（cm）頭腳表面測(cè)量：以縱軸為長(zhǎng)，橫向?yàn)閷?，測(cè)量創(chuàng)面最寬最長(zhǎng)處深度測(cè)量：將無(wú)菌消毒長(zhǎng)棉簽直接放入傷口最深處，測(cè)量棉簽與皮膚表面平齊點(diǎn)到棉棒頭的距離即為傷口的深度傷口評(píng)估：測(cè)量表面、深度壓瘡的評(píng)估和記錄staging記錄格式：長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×深（cm）頭表面測(cè)量：37頭12

腳

右

3

頭潛行

6至9點(diǎn)間1.5cm深左

9竇道4點(diǎn)方向5cm深612潛行：指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的袋裝空穴，無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的深部被破壞的組織。測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法，沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。竇道：周圍皮膚以傷口基部形成的空間，有盲端。記錄方法：鐘表式描述法。如骶尾部有一壓瘡傷口,大小為10cm*4cm*5cm，在6～9點(diǎn)之間有1~2cm潛行，創(chuàng)面50%呈黃色，50%呈紅色傷口評(píng)估：測(cè)量潛行、竇道頭右頭潛行左竇道612潛行：指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之38壓瘡ppt課件--幻燈片39傷口滲出液的描述：量：干:沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)濕潤(rùn):第一層敷料少量滲液潮濕:第一層敷料大量浸漬飽和:第一層敷料濕透至外敷料；性狀：血性，漿液性，膿性；顏色：黑色、紅色、淡紅色、淡黃色、黃色、黃綠色，綠色，褐色等；氣味：傷口感染所產(chǎn)生的（惡臭、腥臭、腐臭）。傷口評(píng)估傷口滲出液的描述：傷口評(píng)估40新型傷口敷料在壓瘡各期的臨床應(yīng)用

沒(méi)有一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)，也沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段。4臨床處理processing新型傷口敷料在壓瘡各期的臨床應(yīng)用4臨床處理41壓瘡ppt課件--幻燈片421期壓力性損傷（此期為可逆性改變）更換時(shí)間:1周應(yīng)用透明輔料粘貼或者水膠體敷料，在發(fā)紅及容易受到摩擦部位各期壓瘡的臨床處理processing1期壓力性損傷（此期為可逆性改變）更換時(shí)間:1周應(yīng)用透明輔料43臨床II期壓瘡直徑>5mm處理方法：1注射器抽出水泡內(nèi)液體2生理鹽水擦拭3粘貼水膠體敷料2期壓力性損傷敷料變白需更換臨床II期壓瘡直徑>5mm處理方法：2期壓力性損傷敷料變白需443期壓力性損傷

處理方法：