專家版診斷驅(qū)動治療幻燈課件

與時俱進·與時偕行

──診斷驅(qū)動治療的臨床價值及實踐應(yīng)用與時俱進·與時偕行

──診斷驅(qū)動治療的臨床價值及實踐應(yīng)用1侵襲性真菌感染()的特征高發(fā)性隱蔽性危重性侵襲性真菌感染()的特征高發(fā)性隱蔽性危重性2發(fā)生率高，

但傳統(tǒng)診斷方法報告的診斷率低,...,..,...,...,...,...,...,...,...()()()()急性白血病患者尸檢()()()()異基因受者尸檢()發(fā)生率高，

但傳統(tǒng)診斷方法報告的診斷率低,...3血液科侵襲性真菌感染的死亡率仍高,.;:血液惡性腫瘤造血干細胞移植診斷后天數(shù)診斷后天數(shù)?注冊研究（包括美國和加拿大個中心的前瞻性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)）中年的例侵襲性曲霉感染患者血液科侵襲性真菌感染的死亡率仍高,.;:血4早診斷、早治療

是降低相關(guān)發(fā)病和死亡的關(guān)鍵早診斷、早治療

是降低相關(guān)發(fā)病和死亡的關(guān)鍵5早期診斷及治療顯著提高總體生存率,.;:–回顧性研究：德國某社區(qū)醫(yī)院年至年例惡性血液病患者、計次化療后骨髓抑制期間的發(fā)生率、真菌相關(guān)的死亡率及總體生存情況總體生存()中位時間：確診：天臨床診斷：天擬診：天早期診斷及治療顯著提高總體生存率,.;:–6抗真菌診療策略新進展,..:抗真菌診療策略新進展,..:7抗真菌診療策略新進展,..:抗真菌診療策略新進展,..:8抗真菌診療策略新進展,..:MaertensJA,etal.Haematologica.2012:97:325-327抗真菌診療策略新進展,..:Maertens9經(jīng)驗性治療：定義中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁對于具有侵襲性真菌病()危險因素的患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效的持續(xù)不明原因的中性粒細胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細菌有效但后再次出現(xiàn)發(fā)熱時，給予的抗真菌治療。發(fā)熱為治療起點不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)經(jīng)驗性治療：定義中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年10抗生素治療超過天，發(fā)熱經(jīng)驗性治療抗生素治療超過天，發(fā)熱經(jīng)驗性治療11經(jīng)驗性治療：診療路徑,.

*多學(xué)科團隊協(xié)作經(jīng)驗性治療：診療路徑,.*多學(xué)科團12經(jīng)驗性治療興起于’：相關(guān)臨床研究.,..,.:,.最早關(guān)于經(jīng)驗性治療的報道經(jīng)驗性治療興起于’：相關(guān)臨床研究.13但是，經(jīng)驗性治療存在一些潛在缺陷藥物副作用經(jīng)驗性治療以非特異性的發(fā)熱癥狀為治療起點，針對性不強醫(yī)療支出誘導(dǎo)耐藥但是，經(jīng)驗性治療存在一些潛在缺陷藥物經(jīng)驗性治療以非特異性的發(fā)14如何彌補上述缺陷？不可否認，時間對于管理至關(guān)重要；但這不應(yīng)成為理由，而不去試圖更精確的區(qū)分哪些患者應(yīng)接受抗真菌治療，而哪些不用治療。──教授（國際感染病學(xué)權(quán)威專著《曼德爾—道格拉斯—貝內(nèi)特感染病學(xué)》作者之一）...

();..;–感染性疾病治療的基本原則：在正確的時間、給正確的患者、正確的藥物

如何彌補上述缺陷？不可否認，時間對于管理至關(guān)重要；但這15技術(shù)發(fā)展：

使得更加精準的診斷作為治療起點成為可能..;:’世紀初未來診斷技術(shù)有限持續(xù)發(fā)熱作為治療起點影像學(xué)技術(shù)(等)血清學(xué)檢查(等)分子診斷技術(shù)(等)經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療技術(shù)發(fā)展：

使得更加精準的診斷作為治療起點成為可能..16抗真菌診療策略新進展,..:抗真菌診療策略新進展,..:17何為“診斷驅(qū)動治療”？當患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持續(xù)粒缺發(fā)熱，同時合并有微生物學(xué)標志（如試驗、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學(xué)標志（肺部出現(xiàn)感染改變等），未達到確診或臨床診斷時給予抗真菌治療：擬診和未確定──血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準和治療原則（第四次修訂版）中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁診斷驅(qū)動治療的核心：診斷驅(qū)動治療[]何為“診斷驅(qū)動治療”？當患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持18診斷驅(qū)動治療：診療路徑,.*,,,.?.診斷驅(qū)動治療：診療路徑,.*,19診斷驅(qū)動治療：相關(guān)循證證據(jù)前瞻性非比較性研究()()()()()隨機雙盲研究（）()()()()...;...().,..–;.,..–.,.;:;.,..–;...();...();.,..–.;.,..–診斷驅(qū)動治療：相關(guān)循證證據(jù)前瞻性非比較性研究...20年研究首次提出“搶先治療”(診斷驅(qū)動治療)概念，并評估其可行性..()年研究首次提出“搶先治療”(診斷驅(qū)動治療)概念，并評估其可行21主要研究結(jié)果..()例次急性白血病高?；颊呃螣o發(fā)熱例次發(fā)熱并伴粒細胞缺乏例次應(yīng)進行抗真菌經(jīng)驗性治療（）連續(xù)兩次≥（例）肺部異常和培養(yǎng)陽性繼續(xù)及其他檢測和臨床觀察最終只有例早期開始抗真菌診斷驅(qū)使治療（）例確診或臨床診斷例死于，無患者出現(xiàn)肺外播散性曲霉菌感染例確診或臨床診斷例確診光滑念珠菌血癥只有例毛霉菌感染患者漏治抗真菌治療↓實驗與肺聯(lián)合指導(dǎo)的診斷驅(qū)動治療只漏治了例毛霉菌感染患者采取診斷驅(qū)動治療策略患者個月生存率為，與患者總體生存率相當主要研究結(jié)果..()例次急性白血病高危患者例次22經(jīng)驗性治療：持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱搶先（診斷驅(qū)動治療）：臨床、影像學(xué)、檢查提示真菌感染主要終點：粒缺恢復(fù)以后天的患者生存率.

()研究：首個研究，診斷驅(qū)動.經(jīng)驗性治療法國家教學(xué)醫(yī)院進行的前瞻性、隨機、開放標簽、非劣效研究經(jīng)驗性治療：持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱主要終點：粒缺恢復(fù)以后天的患者生存23主要研究結(jié)果.

()診斷驅(qū)動治療組例根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查影像學(xué)檢查開始經(jīng)驗治療組例根據(jù)持續(xù)小時以上的發(fā)熱開始接受抗真菌治療比例發(fā)熱至開始治療時間治療后持續(xù)發(fā)熱時間治療費用€€<<<例粒缺患者主要研究結(jié)果.

()診斷驅(qū)動治療組例經(jīng)驗治療組例接受24經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療地位定義明確被廣泛接受和指南推薦定義明確尚未被廣泛接受和應(yīng)用開始時間更早稍晚起始標志以持續(xù)或反復(fù)的發(fā)熱為抗真菌治療起點基于患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、真菌標志物檢測、影像學(xué)檢查結(jié)果，但判斷標準不統(tǒng)一治療精確度治療缺乏特異性，左右的粒缺發(fā)熱患者存在過度治療可能治療更有針對性，但存在漏治的可能性，效果取決于指導(dǎo)治療開始的方式或標志治療費用藥物費用高可減少治療費，但檢測費用更高治療效果以聯(lián)合終點評估，各種藥物的治療效果相似；的發(fā)生率低于診斷驅(qū)使治療，感染相關(guān)死亡率與診斷驅(qū)使治療相似可以減少發(fā)生藥物副作用的風(fēng)險，減少發(fā)生真菌耐藥的可能經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗性治療診斷驅(qū)動治療地位定義明確25指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動治療

(目前）中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁抗真菌治療按照具有高危因素的患者在治療開始時是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得診斷依據(jù)的種類及結(jié)果，可分為：預(yù)防治療經(jīng)驗治療診斷驅(qū)動治療目標治療指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動治療

(目前）中國侵襲性真菌感26指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動治療

（未來）中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁抗真菌治療按照具有高危因素的患者在治療開始時是否伴有臨床表現(xiàn)以及獲得診斷依據(jù)的種類及結(jié)果，可分為：預(yù)防治療經(jīng)驗治療診斷驅(qū)動治療目標治療指南修訂：首次明確提出診斷驅(qū)動治療

（未來）中國侵襲性真菌感27立足當前，與時偕行：如何落到臨床實踐？立足當前，與時偕行：28.如何看待兩種治療策略？診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗性治療盡管診斷驅(qū)動治療將會是未來抗真菌治療的趨勢，但兩種治療策略不應(yīng)被看作是互不兼容的：因地制宜：診斷設(shè)備？讀片能力？因人而異：低危高危，或者其他？.;–.如何看待兩種治療策略？診斷驅(qū)動治療經(jīng)驗性治療盡管診斷驅(qū)動29.優(yōu)選哪些診斷手段驅(qū)動抗真菌治療？...胸部高分辨試驗試驗評價標準：Reliable(可靠性)&Readily(可行性).優(yōu)選哪些診斷手段驅(qū)動抗真菌治療？...胸部高30不同診斷手段的評價....；.翁心華等，中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁胸部試驗試驗

GM試驗極大提高了IFD的早期診斷和治療效果

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諸多臨床實踐問題：判斷折點、假陽性/假陰性等1目前只在小規(guī)模病例中進行了評價，尚待進一步研究目前尚未商用標準化，限制了其廣泛臨床應(yīng)用胸部CT對于診斷驅(qū)動治療的臨床價值又如何呢？不同診斷手段的評價....；.翁心華等，中華31曲霉始終是血液科患者最主要的致病真菌癌癥中心年白血病患者尸檢報告顯示：曲霉及氟康唑耐藥的非白色念珠菌的檢出率呈上升趨勢曲霉菌煙曲霉黃曲霉土曲霉未分類曲霉菌煙曲霉黃曲霉土曲霉未分類伊氏肺孢子菌地方性真菌鐮刀菌屬接合菌地方性真菌鐮刀菌屬接合菌念珠菌白念克柔光滑熱帶其他混合念珠菌白念克柔光滑熱帶其他混合,..,,,:年年曲霉始終是血液科患者最主要的致病真菌癌癥中心年白血病患者尸32肺部感染是侵襲性曲霉菌感染的主要部位,.;:?注冊研究（包括美國和加拿大個中心的前瞻性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)）中年的例侵襲性曲霉感染患者感染部位患者百分比()多部位感染患者中例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的發(fā)生率為肺部感染是侵襲性曲霉菌感染的主要部位,.;:33侵襲性肺曲霉病分類和病譜半侵襲性肺曲霉病()（）慢性壞死性肺曲霉?。?）（）壞死性曲霉性支氣管炎()侵襲性肺曲霉病()（）氣道侵襲性曲霉病(，)：組織學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。按定位細分為:①氣管支氣管炎；②支氣管肺炎；③細支氣管炎；④阻塞性支氣管曲霉病(?)。亦有按形態(tài)或宿主免疫狀態(tài)分類者。（）血管侵襲性曲霉病(,)：組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。,..()..;侵襲性肺曲霉病分類和病譜半侵襲性肺曲霉病(),.34曲霉感染：特征性影像學(xué)表現(xiàn)胸部：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征()；空氣新月征()空洞形成()中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志年第卷第期第頁曲霉感染：特征性影像學(xué)表現(xiàn)胸部：中國侵襲性真菌感染工作組.35,,.:...:典型的大結(jié)節(jié)伴“暈輪征”,,.:...36

凝固性壞死急性出血“暈輪征”的組織學(xué)特征,,.:...:

凝固性壞死急性出血“暈輪征”的組織學(xué)特征,,3738基于“暈輪征”的搶先治療

提高了患者生存機率一項薈萃總結(jié)分析全球例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部研究，目的在于評價胸部用于提示早期診斷及治療的意義,,.:...:42.9%(P<0.01)38基于“暈輪征”的搶先治療

提高了患者生存機率一項薈萃總38有特征性改變患者，

對抗真菌治療（如伏立康唑）的反應(yīng)更佳,,.:...:一項薈萃總結(jié)分析全球例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部研究，目的在于評價胸部用于提示早期診斷及治療的意義<<治療有效率()有特征性改變患者，

對抗真菌治療（如伏立康唑）的反應(yīng)更佳,39標準：

重視非特征性表現(xiàn)的臨床意義,;:絕大多數(shù)免疫缺陷的肺曲霉病患者肺部浸潤是局限性、而非彌漫性的，表現(xiàn)為至少一個大結(jié)節(jié)，伴或不伴。但也可表現(xiàn)為楔形浸潤和肺段或肺葉的實變。標準：

重視非特征性表現(xiàn)的臨床意義,;:絕大40一項回顧性研究：

非特異性表現(xiàn)同樣具有重要臨床意義間的例次患者，根據(jù)標準：符合任一項特征性改變：確診()或臨床診斷()（，對照組）不符合上述項特征性病變，但有肺部侵襲性病變()（，病例組）

對于預(yù)先設(shè)定的終點：周生存率，兩組無顯著差別；病例組中有例患者后續(xù)又進行了影像學(xué)檢查，其中例患者被重新歸為對照組非特征性改變可能變?yōu)樘卣餍愿淖儯R床中需提高警惕一項回顧性研究：

非特異性表現(xiàn)同樣具有重要臨床意義間的例次患41侵襲性肺曲霉病的特征性和非特征性改變一項薈萃總結(jié)分析全球例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部研究，目的在于評價胸部用于提示早期診斷及治療的意義..().影像學(xué)特征發(fā)生率()結(jié)節(jié)(直徑≥)暈輪征實變結(jié)節(jié)，梗塞形成空洞性病灶空氣支氣管像