微生物標(biāo)本采集及處理課件

微生物標(biāo)本采集及處理微生物標(biāo)本采集及處理1

臨床微生物學(xué)在近20年取得了全面進(jìn)步，向著自動化、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)快速發(fā)展并在臨床診治中發(fā)揮著重要作用。臨床實踐中標(biāo)本采集質(zhì)量在微生物學(xué)檢測中的意義越來越重要，合格的標(biāo)本是獲得準(zhǔn)確檢驗結(jié)果的先決條件，檢測前標(biāo)本的留取和運輸環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制是實驗室和臨床之間良好的溝通和銜接的關(guān)鍵。臨床微生物學(xué)在近20年取得了全面進(jìn)步，向著自動化、2微生物結(jié)果的影響因素針對性的檢驗申請病人準(zhǔn)備

標(biāo)本的采取

標(biāo)本的運輸

標(biāo)本檢驗危急值報告標(biāo)本的保存和處理結(jié)果審核和批準(zhǔn)分析前分析中分析后微生物結(jié)果的影響因素針對性的檢驗申請病人準(zhǔn)備3

研究顯示，影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的因素中檢驗前標(biāo)本質(zhì)量好壞約占70%。研究顯示，影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的因素中檢驗前標(biāo)本質(zhì)量4臨床微生物學(xué)檢測結(jié)果須要綜合分析和解讀，為臨床提供指導(dǎo)，包括檢測前標(biāo)本質(zhì)量、微生物代謝、生長和死亡、宿主的反應(yīng)及抗生素的影響等。檢測前標(biāo)本質(zhì)量包括標(biāo)本的采集、運輸、儲存和處理，其直接影響實驗室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，也關(guān)系到患者的診斷、治療、預(yù)后乃至醫(yī)院感染控制，可導(dǎo)致患者住院時間延長、費用增加及實驗室診斷錯誤。臨床微生物學(xué)檢測結(jié)果須要綜合分析和解讀，為臨床提供5臨床微生物實驗室要獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，須要臨床科室進(jìn)行合理的標(biāo)本選擇和正確的標(biāo)本采集及運輸；檢驗科應(yīng)用適宜的檢測方法，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)果解釋，為臨床醫(yī)生提供感染原因、微生物病原種類和藥物敏感性（藥敏）結(jié)果；同時須臨床醫(yī)生、護(hù)士和微生物實驗室實驗員之間的密切配合。臨床微生物實驗室要獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，須要臨床科室進(jìn)行6標(biāo)本處理10原則拒收不符合實驗要求的標(biāo)本，微生物學(xué)工作者應(yīng)準(zhǔn)確、負(fù)責(zé)地向臨床科室闡明和解釋標(biāo)本拒收條款和正確采集方法。臨床醫(yī)師不應(yīng)要求微生物報告包羅萬象，因為提供不相干的信息可能導(dǎo)致不準(zhǔn)確或不恰當(dāng)?shù)闹委?。?biāo)本信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，以便于準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床解釋，包括詳盡的采集部位和臨床信息----《感染性疾病微生物學(xué)實驗室診斷應(yīng)用指南（2013年）》標(biāo)本處理10原則拒收不符合實驗要求的標(biāo)本，微生物學(xué)工作者應(yīng)7實驗室必須嚴(yán)格依照既定的標(biāo)準(zhǔn)操作手冊并接受法律監(jiān)督。實驗室應(yīng)建立技術(shù)規(guī)范，這種規(guī)范并不是狹義地單純?yōu)閷嶒炄藛T設(shè)立權(quán)限，而是建立更好的相互交流與尊重，以及良好的協(xié)作關(guān)系。實驗室需要的標(biāo)本多樣，體液、組織及提取物是外傷等微生物學(xué)常需采集的標(biāo)本；而拭子一般用于鼻、咽部和病毒性呼吸道感染標(biāo)本的采集。實驗室必須嚴(yán)格依照既定的標(biāo)準(zhǔn)操作手冊并接受法律監(jiān)督。8標(biāo)本應(yīng)在抗生素使用前采集，以避免因抗生素使用造成的假陰性結(jié)果。藥敏試驗應(yīng)針對臨床典型分離株，不必對所有培養(yǎng)獲得的微生物進(jìn)行藥敏試驗。應(yīng)避免“背景干擾”，軀體很多部位的正常寄生菌群很容易污染標(biāo)本，下呼吸道標(biāo)本（痰）、副鼻竇、暴露傷口等標(biāo)本的采集應(yīng)特別小心。微生物實驗室報告結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確并與臨床密切相關(guān)，具有臨床價值。標(biāo)本應(yīng)在抗生素使用前采集，以避免因抗生素使用造成的假陰性結(jié)果9血培養(yǎng)

BloodCulture血培養(yǎng)

BloodCulture10

微生物實驗室的一項重要功能是診斷血液系統(tǒng)感染（bloodstreaminfections,BSIs）。大多數(shù)引起B(yǎng)SIs的病原菌應(yīng)常規(guī)血培養(yǎng)48h檢出，少數(shù)病原菌培養(yǎng)時間超過5d，這些病原菌培養(yǎng)常需要復(fù)雜的營養(yǎng)環(huán)境，如嗜血菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金氏桿菌屬和布魯桿菌等。常規(guī)培養(yǎng)可檢測多數(shù)引起心內(nèi)膜炎感染的病菌，但巴爾通體屬和考克斯體屬常規(guī)培養(yǎng)多為陰性，需要血清學(xué)或分子生物學(xué)輔助診斷。在少數(shù)培養(yǎng)為陰性的感染者中，對有價值的標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)檢測（包括16S-RNA和DNA測序）有助于診斷。微生物實驗室的一項重要功能是診斷11微生物標(biāo)本采集及處理ppt課件12采集時間

根據(jù)研究表明細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血

考慮到可操作性，血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)同時采集或在盡量短的間隔期內(nèi)采集。

間隔式采血法僅適用于確診持續(xù)性菌血癥如：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或其他脈管內(nèi)感染

雖然血培養(yǎng)陽性率與體溫變化看上去相關(guān)性不大，但臨床仍應(yīng)遵從“（下一次）用藥前”或“停藥24小時后”采血！采集時間根據(jù)研究表明細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血雖然13血培養(yǎng)次數(shù)

懷疑菌血癥的成人患者：采集2-3套血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）。

嬰幼兒患者：采集2次血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）

除特殊情況外，在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。

可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，間隔(1--24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導(dǎo)治療。血培養(yǎng)次數(shù)懷疑菌血癥的成人患者：采集2-3套血培養(yǎng)標(biāo)本（14采血量

成年患者：推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml；

嬰幼兒患者：推薦的采血量，每瓶不少于2ml。

備注：如果實驗室收到采血量不足的標(biāo)本仍需進(jìn)行培養(yǎng)，則需在報告單上注明：“送檢血液標(biāo)本量未達(dá)到要求，會影響結(jié)果的靈敏度”。采血量成年患者：推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不15血培養(yǎng)的采集

從靜脈取血；

不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血；

如必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果判讀。

不主張換針頭入瓶

有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱

保存。血培養(yǎng)的采集從靜脈取血；16血培養(yǎng)的運送

采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實驗室（2小時內(nèi)）

接種前后的血培養(yǎng)瓶不得冷藏或冷凍。

任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀的行為將會延誤或阻止細(xì)菌生長的檢測；

血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過數(shù)小時；血培養(yǎng)的運送采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實驗室（2小時內(nèi)）17血培養(yǎng)污染污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性是一個較為普遍的問題，即使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下。血培養(yǎng)假陽性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費，并有利于降低以后的污染率。血培養(yǎng)污染污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性是一個較為普遍的問題，18但就目前來說，判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）既是最常見的污染菌，也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的判定仍是一個世界性難題，需要臨床醫(yī)生和實驗室人員相互溝通，綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個方面：微生物鑒定、陽性檢出時間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等。但就目前來說，判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在，比如凝固19微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值：當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值：當(dāng)分離出的微生物20血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：

心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性，相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽性，這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶雙側(cè)）的一個重要原因。可以用以下公式解釋兩份以上血培養(yǎng)的臨床價值：如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3%，則某患者兩個血培養(yǎng)（不同部位采血）均為陽性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%（3%X3%）。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：心內(nèi)膜炎或血流21呼吸道標(biāo)本

RespiratoryCultures呼吸道標(biāo)本

RespiratoryCultures22咽拭子運送培養(yǎng)基

可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌

4℃或RT

24或48小時咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌23鼻拭子

深部鼻拭子一般與咽拭子的信息等值。

相對于診斷深部感染，鼻拭子更適用于偵測健康攜帶者。

深部鼻拭子可用于診斷化膿鏈球菌和白喉棒狀桿菌感染，或金黃色葡萄球菌與化膿性鏈球菌暴發(fā)感染時調(diào)查用。鼻拭子深部鼻拭子一般與咽拭子的信息等值。24拭子標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，室溫運送時間小于2小時，如果不能立即接種，必須裝在無菌運送培養(yǎng)基中，避免由于干燥而使某些細(xì)菌死亡。檢測淋病奈瑟菌或腦膜炎奈瑟菌的拭子應(yīng)放人含碳的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基，采集后2小時內(nèi)接種平板，以防細(xì)菌死亡。

拭子標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，室溫運送時間小于2小時，如25下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTractSpecimen自然咳痰誘導(dǎo)痰

氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液支氣管灌洗液

肺部組織下呼吸道標(biāo)本

LowerRespiratoryTract26下呼吸道標(biāo)本收集

所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，并于1小時內(nèi)接種

室溫下放置>1h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會過度生長。

下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運輸時勿置于冰塊中下呼吸道標(biāo)本收集所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至27痰液標(biāo)本

采集時間：用抗生素前，采集標(biāo)本以清晨為佳，采集前應(yīng)先用冷開水充分漱口，以免口腔正常菌群污染標(biāo)本。

采集方法：

自然咳痰：必須用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器或輸送培養(yǎng)基中。支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基。

對于痰量少或無痰的患者可進(jìn)行誘導(dǎo)咳痰，及采用霧化吸入加溫至45°C的100g/LNaCl溶液，使痰液易于排出。痰液標(biāo)本采集時間：用抗生素前，采集標(biāo)本以清晨為佳，采集前28運送要求標(biāo)本采集后盡快（小于2小時）送至實驗室，不及時運送可導(dǎo)致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌由于不適應(yīng)外界環(huán)境和自溶現(xiàn)象而死亡。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4°C冰箱保存（疑肺炎鏈球菌感染、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌感染標(biāo)本不能冷藏），以免雜菌生長，但保存標(biāo)本應(yīng)在24小時內(nèi)處理。對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者檢驗標(biāo)本，在采集、運輸或保存過程中必須注意生物安全防護(hù)！運送要求標(biāo)本采集后盡快（小于2小時）送至實驗室，不及時運送可29標(biāo)本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導(dǎo)痰膿痰粘液樣痰標(biāo)本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導(dǎo)痰膿痰粘液樣痰30用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格用革蘭氏染色來評估呼吸道標(biāo)本是否合格31痰標(biāo)本>10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野=拒收痰標(biāo)本>10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野=拒收32肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評述很少的鱗狀上皮細(xì)胞<10個每低倍視野許多鱗狀上皮>10個/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細(xì)胞，說明在采集時受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細(xì)胞很少有或沒有中性粒細(xì)胞免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都很少的標(biāo)本需要培養(yǎng)很多中性粒細(xì)胞混合有形態(tài)多樣的細(xì)菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細(xì)胞，以一種形態(tài)的細(xì)菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（?。?流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細(xì)菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標(biāo)本的涂片評估模式肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評述很少的鱗狀上皮細(xì)胞許多鱗狀上皮可33尿培養(yǎng)標(biāo)本

UrineCulture尿培養(yǎng)標(biāo)本

UrineCulture34用于尿液培養(yǎng)的標(biāo)本

腎活檢或腎抽吸物（外科）

恥骨上膀胱抽吸物（孕婦，嬰兒，全膀胱）

微導(dǎo)管尿（內(nèi)部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人

中段尿，清潔留取——急診成年人

留置導(dǎo)尿管中采集的標(biāo)本（經(jīng)常被三種以上細(xì)菌污染）用于尿液培養(yǎng)的標(biāo)本腎活檢或腎抽吸物（外科）35尿液標(biāo)本

采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器，然后用清水沖洗

長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標(biāo)本。

做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。如不能及時送檢，需冷藏（冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)）。4小時延遲送檢，須廢棄標(biāo)本。

尿液標(biāo)本采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生36評價尿培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)病人標(biāo)本特征有意義菌落形成單位/ml（非皮膚污染）無癥狀者清潔留取100,000有癥狀者清潔留取10,0001-2種機會致病菌。若多于2種則認(rèn)為尿液被污染有癥狀,女性清潔留取100個純菌落腸桿菌科菌有癥狀,男性清潔留取1000個，機會致病菌任何人內(nèi)置導(dǎo)尿管100,000任意數(shù)量機會致病菌任何人通過直接導(dǎo)管獲得100任意數(shù)量機會致病菌任何人外科手術(shù)從腎臟獲得任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人經(jīng)皮穿刺膀胱吸取任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人任意標(biāo)本任何數(shù)量金黃色葡萄球菌評價尿培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)病人標(biāo)本特征有意義菌落形成單位/ml（非皮膚37尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC－PRO－計數(shù)<105無泌尿系統(tǒng)感染W(wǎng)BC>+PRO>+計數(shù)<105重復(fù)送檢，檢查取樣和保存條件是否符合要求，通知實驗室為重復(fù)檢查。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出一種致病菌預(yù)示患者泌尿系統(tǒng)感染。按藥敏結(jié)果選擇性用藥。WBC>+PRO>+計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌患者泌尿系統(tǒng)可能感染，但標(biāo)本可能被污染，應(yīng)重復(fù)送檢。WBC<++*/－PRO－計數(shù)>105培養(yǎng)出大于兩種致病菌標(biāo)本污染尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC－計數(shù)<105無泌38糞便標(biāo)本

采集時間腹瀉患者應(yīng)在用藥前、急性期采集；沙門菌感染、腸熱癥應(yīng)在2周內(nèi)采；厭氧菌出現(xiàn)癥狀即采集。

采集方法

自然排便采集標(biāo)本時，取有膿血、粘液、組織碎片部分的糞便1-3g。液體糞便擇取絮狀物，1-3ml，直接裝入無菌、帶蓋、廣口的培養(yǎng)杯中送檢，送檢的標(biāo)本中不能加入防腐劑。不易獲得糞便患者及幼兒：用直腸拭子采集后置保存液或輸送培養(yǎng)基中送檢。糞便標(biāo)本采集時間39糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，室溫條件下運送標(biāo)本的時間不能超過2小時。如不能及時送檢可加入pH7.0磷酸鹽甘油緩沖保存液中或使用Cary-