急性冠脈綜合癥的

急性冠脈綜合癥的第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化血栓形成的主要

臨床表現(xiàn)一過性缺血性發(fā)作心絞痛:穩(wěn)定型不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月*猝死的定義是：在1小時內(nèi)死亡，由冠心病(CHD)引起?僅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI與一般人群相比危險性升高(%)原發(fā)事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周動脈疾病危險性高5–7倍1(包括死亡)危險性升高3–4倍2(包括TIA)危險性升高2–3倍2(包括心絞痛和猝死*)危險性升高9倍3危險性升高4倍4(僅包括致死性MI和其他CHD死亡?)危險性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管事件的危險性第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個以上的動脈血管床*1冠狀血管病腦血管病外周動脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*資料來源CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征定義：

急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定心絞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞可分為兩大類：①ST段抬高，②無ST段抬高兩者在病史、治療和預(yù)后上有所不同，ST段抬高者常較年青，危險因素較少，常為首次發(fā)生心臟事件（MACE），無ST段抬高者較年老，有多種冠心病危險因素，常有明確冠心病史

5第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月6急性冠狀動脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI

心肌梗死NSTEMI急性冠狀動脈綜合征的舊分型第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月7急性冠狀動脈綜合征的新分型1．ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)2．ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB

正常上限的2倍（舊）cTn

（新）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

肌鈣蛋白(CTNT和CTNI)的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險性增加5~10倍確定治療方案（decisionmaking）陽性患者，積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大8第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月9第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACS臨床診斷

10胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的評價手段病史體檢心電圖生化標(biāo)志物運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)其他超聲心動圖核素檢查11第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月12第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月13第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月14三、再灌注治療

再灌注治療原則實(shí)現(xiàn)充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治療的首選非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不穩(wěn)定型心絞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）臨床治療的關(guān)鍵則在于抗栓。第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月15血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗時間就是心肌！時間就是生命！第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA2005GUIDELINES

STEMI治療策略-溶栓適應(yīng)證

ClassI適應(yīng)證

STEMI在無介入條件，不能在就診90分鐘內(nèi)迅速行介入治療者，如無禁忌癥均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)至少二個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段或2個肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.1mv的AMI患者(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的LBBB(A)16第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ClassIIa適應(yīng)證

對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治療(證據(jù)C）對發(fā)病12-24h仍有缺血癥狀和至少兩個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者也可溶栓治療(證據(jù)B）17第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CLASSIII適應(yīng)證STEMI患者癥狀發(fā)生24小時，目前癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)C）STEMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖段壓低，如不考慮后壁MI，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)A）18第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月19ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治療1.溶栓治療冠脈灌注（ＴＩＭＩ分級）與患者急性期病死率相關(guān)。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治療過程中，為減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥，對高?；颊撸ǎ罚禋q以上的老年人及低體重者），應(yīng)將溶栓藥物的劑量調(diào)整為正常的７５％。

第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間＞12小時以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）20第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月21當(dāng)前的趨勢是溶栓劑、血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑及抗凝劑聯(lián)合治療。ＡＳＳＥＮＴ－３試驗(yàn)提示：ＴＮＫ－ｔＰＡ與依諾肝素聯(lián)合使用可能成為最有臨床價值的再灌注方法之一。對ＡＭＩ患者，治療開始的時間是生存率的重要影響因素，時間就是心肌，如何更有效地減少時間上的延誤，是今后工作的重點(diǎn)。

第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月22溶栓對病死率的影響藥物距起?。╤）ASA肝素例數(shù) 病死率（%） 治療組對照組GISSI SK 12 無 無 11806 10.7 13.0ISIS-2 SK 24 有 無 17187 9.2 12.0ASSET t-PA 5 無 有 5010 7.2 9.8AIMIS APSAC 6 無 無 1004 6.3 12.1ISAM SK 6 有 有 1741 3.1 6.5第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓治療的不足僅33%-50%AMI患者接受溶栓治療 不能溶栓者病死率高不論劑量如何，再通率60-85% TIMI3級55%15-30%缺血復(fù)發(fā)0.5-1.5%顱內(nèi)出血不能精確判斷是否再通23第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT

易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物24第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3急性冠脈綜合癥的抗血小板治療目前主要有三種抗血小板藥物抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑25第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）26第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月27第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板GPIIB/IIIA受體拮抗劑

阿昔單抗，替羅非班血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受體拮抗劑價格昂貴，目前在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用臨床28第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié)

對于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷對不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時間不少于9個月對準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險分層而定。29第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危的無ST段抬高的ACS抗栓對策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療

30第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月4急性冠脈綜合征的抗缺血治療

發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗31硝酸酯類

第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征的抗缺血治療

β阻斷劑

能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥32第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平33第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI

作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心肌重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率

ACEI是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始宜長期應(yīng)用34第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月5急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用35第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

36第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月37

急診ＰＣＩ治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）試驗(yàn)提示，急診ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率對介入時間延遲的轉(zhuǎn)診病人，ＰＴＣＡ組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診ＰＴＣＡ研究均表明，與溶栓治療相比，ＰＣＩ能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。

第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證ClassI適應(yīng)證一般考慮：直接PCI適用于在發(fā)病12ｈ內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者；在有條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI的STEMI患者（證據(jù)A）－術(shù)者＞75例/年－醫(yī)院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持38第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊考慮：應(yīng)盡快進(jìn)行PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)〈3小時，且預(yù)期（D-B）-（D-N）：〈1小時，一般選擇直接PCI（證據(jù)B）

〉1小時，一般選擇溶栓治療（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)》3小時，一般選擇直接PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）39第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ClassI適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI。（證據(jù)級別：A）當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡《75歲，血運(yùn)重建可在休克后18小時內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級別：A）在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或/和肺水腫（Killip3級）時，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級別：B）40JACCAugust4,2004;44:671-719第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

ClassⅡa適應(yīng)證1．有選擇的年齡≥75歲的STEMI或LBBB，在AMI發(fā)病36小時內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮進(jìn)行直接PCI（證據(jù)水平B）。2．對發(fā)病12-24h的患者如出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)時應(yīng)考慮直接PCI（1）嚴(yán)重心力衰竭（證據(jù)水平C）（2）血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定（證據(jù)水平C）（3）持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平C）41第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CLASSⅡB適應(yīng)證對適于溶栓的STEMI患者，當(dāng)直接PCI由經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者（＜75例PCI/年）進(jìn)行時，其是否獲益尚不能確定（證據(jù)C）ClassIII適應(yīng)證患者血液動力學(xué)和心電活動穩(wěn)定，STEMI癥狀出現(xiàn)已》12小時，患者已無患者血液動力學(xué)穩(wěn)定時，不應(yīng)在直接PCI時干預(yù)非梗死相關(guān)動脈（證據(jù)C）缺血表現(xiàn)，不應(yīng)直接PCI（證據(jù)C）42第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月對在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？43第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗(yàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5

–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的44第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)院PCI建立轉(zhuǎn)院機(jī)制，構(gòu)建合理醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高?；颊咿D(zhuǎn)院PCI價值大血液動力學(xué)不穩(wěn)定大面積心肌梗死再梗死發(fā)病時間》3h45第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月46

易化ＰＣＩＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到達(dá)導(dǎo)管室時，梗死相關(guān)動脈達(dá)TIMI

３級者，預(yù)后較好。應(yīng)用半量溶栓劑＋阿昔單抗，聯(lián)合PCI治療，可獲更早、更高的心肌組織灌注，而再梗死和再介入治療率較低。第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月易化PCI高?；颊弋?dāng)PCI