皮質(zhì)醇增多癥-課件

皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥1下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH糖皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇鹽皮質(zhì)激素-醛固酮性激素-脫氫表雄酮負反饋調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素2皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）定義：

以糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）分泌過多為主的腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥。病因和分類：

ACTH依賴型——

非ACTH依賴型——垂體ACTH分泌過多腎上腺皮質(zhì)腫瘤ACTH細胞腺瘤腺瘤(單或雙側(cè))ACTH細胞增生癌異位ACTH分泌過多醫(yī)源性庫欣綜合征APUD系統(tǒng)腫瘤庫欣氏病皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）定義：庫欣3病理改變腎上腺皮質(zhì)增生—彌漫性結(jié)節(jié)性—大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)混合性—合并腺瘤或癌腎上腺皮質(zhì)腺瘤—單個，多個，單側(cè)，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺癌—單側(cè)，雙側(cè)腎上腺ACTH細胞腺瘤（多見，約占2/3）ACTH細胞增生（下丘腦CRF分泌異常）ACTH、GH（或其它）混合腺瘤ACTH細胞癌（罕見）垂體病理改變腎上腺皮質(zhì)增生—彌漫性腎上腺ACT4病理改變甲狀腺—多數(shù)無特殊變化甲狀旁腺—少數(shù)有脂肪沉積胰腺—胰島細胞團可減少睪丸—可變小而軟，精小管細小，間質(zhì)細胞消失卵巢—體積可縮小，卵泡活動減低內(nèi)分泌腺皮膚—變薄，脂肪浸潤，毛細血管擴張骨骼—廣泛性骨質(zhì)疏松，可有病理性骨折心血管—廣泛動脈硬化，合并高血壓心臟增大消化道—胃或十二指腸可伴發(fā)潰瘍肌組織—肌萎縮，其它臟器病理改變甲狀腺—多數(shù)無特殊變化內(nèi)分泌腺皮膚5臨床表現(xiàn)

脂代謝紊亂

糖代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂

水電平衡失調(diào)

高血壓

骨質(zhì)疏松

性功能異常

神經(jīng)精神失常

造血系統(tǒng)活躍

消化道潰瘍

肌萎縮

易感染

腎結(jié)石

夜尿多

眼球突出臨床表現(xiàn)脂代謝紊亂造血系統(tǒng)活躍6臨床表現(xiàn)

性別：女>男

發(fā)病年齡：腺瘤，20-40歲癌，40-60歲

慢性發(fā)病過程

體型改變：向心性肥胖滿月臉水牛背

皮膚改變：皮膚菲薄、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡多毛、青紫斑、色素沉著《腎上腺手術(shù)282例分析》庫欣綜合征27例（9.6%）女性是男性的4.4倍形態(tài)改變：皮質(zhì)腺瘤21例皮質(zhì)癌2例大結(jié)節(jié)增生3例原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生

1例（解放軍醫(yī)學雜志2003；28：403）臨床表現(xiàn)性別：女>男《腎上腺手術(shù)282例分析》7向心性肥胖滿月臉水牛背女性，11歲向心性肥胖女性，11歲8向心性肥胖滿月臉紫紋向心性肥胖滿月臉紫紋9滿月臉痤瘡滿月臉痤瘡10滿月臉痤瘡滿月臉痤瘡11皮膚紫紋皮膚紫紋12皮膚紫紋皮膚紫紋13化驗檢查

低血鉀，低血氯

代謝性堿中毒

糖代謝異常

WBC↑N↑L↓

Hb↑

高尿鈣

尿糖血尿化驗檢查低血鉀，低血氯高尿鈣血尿14相關(guān)激素測定

血清皮質(zhì)醇（F）升高，節(jié)律異常

尿游離皮質(zhì)醇（UFC）升高

尿17-OH、17-KGS升高

血漿ACTH升高、正常（ACTH依賴型）降低（非ACTH依賴性）

尿17-KS正常、升高（多見于癌）

血、尿醛固酮（ALD）基本正常

血清T、E2、LH、FSH下降相關(guān)激素測定血清皮質(zhì)醇（F）升高，節(jié)律異常15相關(guān)激素動態(tài)測定

午夜地塞米松抑制試驗

方法：12pm口服地塞米松0.75-1.5mg次晨8Am抽取靜脈血測定皮質(zhì)醇結(jié)果判定：正常人服藥后血皮質(zhì)醇<185nmol/L*

小劑量地塞米松抑制試驗

方法：口服地塞米松0.5mg1/q6h

2天留取對照及服藥第2天24小時尿測UFC對照及服藥第3天晨時血皮質(zhì)醇結(jié)果判定：正常人服藥后血皮質(zhì)醇<185nmol/L*

UFC<55.2nmol/24h*

（*以檢測單位正常值的低限值為準）篩選試驗定性試驗相關(guān)激素動態(tài)測定午夜地塞米松抑制試驗篩選試驗定性試驗16相關(guān)激素動態(tài)測定

大劑量地塞米松抑制試驗

方法：口服地塞米松2mg1/q6h

2天留取對照及服藥第2天24小時尿UFC對照及服藥第3天晨8時血皮質(zhì)醇結(jié)果判定：病變位于垂體：服藥后血皮質(zhì)醇、尿

UFC較對照下降50%以上；病變位于腎上腺：服藥后血皮質(zhì)醇、尿

UFC較對照下降不足50%。定位試驗我院110例庫欣綜合征的病例資料顯示，按以上標準，血皮質(zhì)醇的符合率為65.5%，UFC的符合率為75.2%，區(qū)分腎上腺病變和垂體病變，各自的符合率分別為90.9%和54.5%。（汪寅章，等。解放軍醫(yī)學雜志2003；28：410.）相關(guān)激素動態(tài)測定大劑量地塞米松抑制試驗定位試驗我院11017相關(guān)激素動態(tài)測定定位試驗

氨基導眠能抑制試驗

服用氨基導眠能0.25，1/q6h2天留取對照及服藥第2天24小時尿UFC對照日8時及服藥第3天晨8時血皮質(zhì)醇及ACTH結(jié)果判斷：

正常人ACTH↑↑F↑UFC↑垂體病變ACTH↑F↓UFC↓腎上腺病變ACTH↓F↓UFC↓

甲吡酮抑制試驗

O,P’-DDD（密妥坦）抑制試驗相關(guān)激素動態(tài)測定定位試驗氨基導眠能抑制試驗18相關(guān)激素動態(tài)測定定位試驗

CRF興奮試驗

靜脈分段取血測定ACTH

血ACTH與F的關(guān)系A(chǔ)CTHF相關(guān)激素動態(tài)測定定位試驗CRF興奮試驗19影像學檢查定位試驗B超CTMRIDSA腎上腺垂體異位①①影像學檢查定位試驗B超CTMRIDSA腎上腺垂體異位①①20雙側(cè)腎上腺腺瘤雙側(cè)腎上腺腺瘤21右側(cè)腎上腺腺瘤右側(cè)腎上腺腺瘤22左側(cè)腎上腺腺瘤左側(cè)腎上腺腺瘤23雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生正常腎上腺皮質(zhì)雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生正常腎上腺皮質(zhì)24雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生25腎上腺腺癌腎上腺腺癌26垂體大腺瘤合并雙側(cè)腎上腺增生垂體大腺瘤合并27垂體微腺瘤垂體微腺瘤28鑒別診斷

單純性肥胖

多囊卵巢綜合征

早期妊娠

抑郁癥特殊類型庫欣綜合征

周期性庫欣綜合征

庫欣綜合征合并CBG缺乏

‘白’庫欣鑒別診斷單純性肥胖特殊類型庫欣綜合征29崔萌萌，女性，14歲。因皮膚紫紋就診，一度體重增加。實驗室檢查：尿游離皮質(zhì)醇（UFC）172.7mmol/L血漿ACTH8:007.6pmol/L皮質(zhì)醇(F)

8:00

353.6nmol/L抑制后：8:0021.5nmol/L（地塞米松午夜1mg）周期性庫欣綜合征崔萌萌，女性，14歲。因皮膚紫紋就診，一度體重增加。周期性30庫欣綜合征合并CBG缺乏CBG是有383個氨基酸組成的糖蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生。正常情況下血漿皮質(zhì)醇約有75-77%與CBG結(jié)合。CBG缺乏將影響血漿總皮質(zhì)醇含量。先天性CBG缺乏極少見，庫欣綜合征合并CBG缺乏更少見，僅有數(shù)例報道。診斷時總皮質(zhì)醇濃度受CBG影響可造成誤診。庫欣綜合征患者血CBG、總皮質(zhì)醇及游離皮質(zhì)醇**出村黎子，等。東女醫(yī)大志1987；57：377庫欣綜合征合并CBG缺乏CBG是有383個氨基酸組成的糖蛋白31治療垂體腺瘤：首選手術(shù)，一次成功率較高追加垂體放療45Gr（直線加速器）病情嚴重者用藥物，再行手術(shù)、放療先控制代謝異常，緩解臨床癥狀微小腺瘤者可直接給予垂體放療（r刀，x刀）腎上腺腺瘤：

手術(shù)切除腎上腺腺癌、異位分泌ACTH腫瘤：

盡可能手術(shù)切除手術(shù)治療治療垂體腺瘤：手術(shù)治療32治療藥物治療抑制皮質(zhì)醇合成的藥物氨基導眠能CH2CH3OONHNH2Aminoglutethimide（氨魯米特）抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，減少皮質(zhì)類固醇合成。服用48-72小時即可降低皮質(zhì)醇水平。主要副作用是困倦和皮疹。初用劑量：250-750mg/日，逐漸減少劑量，最小維持劑量為125mg/日。酮康唑CH3OOCH2ClClNNCNNCH2OOKetoconazole為合成的咪唑類抗真菌藥。因能抑制皮質(zhì)醇合成過程中多種酶，故能用于治療皮質(zhì)醇增多癥。主要副作用是肝功能異常和胃腸道反應。治療劑量：0.1-1.0g/日，分次口服。治療藥物治療抑制皮質(zhì)醇合成的藥物氨基導眠能CH2CH33治療藥物治療抑制皮質(zhì)醇合成的藥物甲吡酮CONCH3CCH3NMetyrapone雙吡啶異丙酮選擇性抑制11β-羥化酶活性，使皮質(zhì)素和醛固酮合成均減少。初用總劑量為750mg/日，每6–8小時1次。O,P’-DDDClClClCCHClCHO,P-二氯苯二氯乙烷（密妥坦）影響膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪€阻礙11-脫氧皮質(zhì)醇的11β-羥化作用，從而阻礙氫化可的松合成?？善茐氖鵂顜Ъ熬W(wǎng)狀帶皮質(zhì)癌細胞，致其受到永久性損傷。初用劑量：1-2g/日，分3-4次口服，逐漸增加劑量到8-10g/日，維持1-3g/日。治療藥物治療抑制皮質(zhì)醇合成的藥物甲吡酮CONCH3C34治療藥物治療抑制ACTH分泌的藥物賽庚啶