醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理Decpot課件

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

QualityofHealthCare劉曉云2012年12月11日醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

QualityofHealthCare劉內(nèi)容一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：如何測(cè)量？三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：如何提高？?jī)?nèi)容一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是“在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對(duì)個(gè)人和社會(huì)提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，所能夠達(dá)到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度?！保绹?guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)）醫(yī)療質(zhì)量，簡(jiǎn)單地講就是醫(yī)療規(guī)則，在醫(yī)療實(shí)踐中遵循醫(yī)療規(guī)則的過(guò)程就是提高醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程。（人民衛(wèi)生出版社，2011）一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是“在目前的專業(yè)技術(shù)水平下與醫(yī)療績(jī)效的關(guān)系：績(jī)效包括可及性、公平、效率、成本費(fèi)用、質(zhì)量等多個(gè)方面。與醫(yī)療安全/醫(yī)療事故的關(guān)系：醫(yī)療安全只是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要方面。與醫(yī)療績(jī)效的關(guān)系：績(jī)效包括可及性、公平、效率、成本費(fèi)用、質(zhì)量誰(shuí)在關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？1.政府、醫(yī)?！?wù)購(gòu)買者：購(gòu)買的服務(wù)是否適宜？同時(shí)，在費(fèi)用控制的前提下，不降低服務(wù)質(zhì)量。關(guān)注與費(fèi)用/成本相關(guān)的指標(biāo)，比如平均住院日，等。誰(shuí)在關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？1.政府、醫(yī)?！?wù)購(gòu)買者：2.患者——服務(wù)利用者：患者最關(guān)心是否治好病——質(zhì)量最本質(zhì)的含義。病人的期望往往過(guò)高；現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使他們認(rèn)為醫(yī)學(xué)能夠解決他們一切的疾病。其次，信息不對(duì)稱使得病人對(duì)一些診斷治療的質(zhì)量無(wú)從判斷?；颊邔?duì)質(zhì)量的要求和其它方面可能有沖突。比如：住院床日、基本藥物。關(guān)注：態(tài)度、交流、等候時(shí)間、治療結(jié)果、費(fèi)用等。2.患者——服務(wù)利用者：3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)——服務(wù)提供者：夾在中間：控制成本的壓力+病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的要求和期望+專業(yè)的判斷。這三者有時(shí)并不一致。關(guān)注結(jié)果指標(biāo)：血壓、肺功能、感染、死亡等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)——服務(wù)提供者：醫(yī)院為什么要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量？上級(jí)要求？病人選擇、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)：作為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的一個(gè)中間目標(biāo)？質(zhì)量本身是最終目標(biāo)？醫(yī)院為什么要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量？上級(jí)要求？醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)典理論框架結(jié)構(gòu)/Structure過(guò)程/Process結(jié)果/OutcomeAvedisDonabedian,MilbankQuarterly,19669醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)典理論框架結(jié)構(gòu)/StructureAvedi結(jié)構(gòu)：組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)文化組織結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)激勵(lì)機(jī)制……過(guò)程：診斷治療（多用、少用、誤用服務(wù)）結(jié)果：死亡重返不良事件－－－提高質(zhì)量的措施－－－－－－測(cè)量質(zhì)量的領(lǐng)域－－－結(jié)構(gòu)：過(guò)程：結(jié)果：－－－提高質(zhì)量的措施－－－－－－測(cè)量質(zhì)量的中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要問(wèn)題抗生素濫用靜脈輸液剖宮產(chǎn)其它中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要問(wèn)題抗生素濫用抗生素濫用抗生素使用非常普遍，是醫(yī)院收入的重要來(lái)源（30-40%）。78.3%住院病人用抗生素；200中疾病中183種疾病使用抗生素（91.5%）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年中國(guó)有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。質(zhì)量后果：多耐藥。抗生素濫用抗生素使用非常普遍，是醫(yī)院收入的重要來(lái)源（30-4靜脈輸液中國(guó)是靜脈輸液大國(guó)，占31%。人均8瓶/年，國(guó)際平均2.5-3.3瓶。農(nóng)村尤其嚴(yán)重?！叭匾粶保嚎股亍⒓に?、維生素、葡萄糖。病人的誤解和醫(yī)生的激勵(lì)是主要原因。質(zhì)量后果：藥品不良反應(yīng)，其它。靜脈輸液中國(guó)是靜脈輸液大國(guó)，占31%。人均8瓶/年，國(guó)際平均醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理Decpot課件剖宮產(chǎn)1980-70年：5%；2007-2008：46%（世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)）。一些大城市：60-80%。原因復(fù)雜：孕婦本身、醫(yī)院激勵(lì)、國(guó)家政策等。質(zhì)量后果：不明。剖宮產(chǎn)1980-70年：5%；中國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系判斷一個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：是否設(shè)立管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的專門機(jī)構(gòu)？是否有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)體系？是否有醫(yī)療質(zhì)量立法？患者和居民參與醫(yī)療質(zhì)量管理的程度？中國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系判斷一個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的四1.是否設(shè)立管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的專門機(jī)構(gòu)？多部門管理，沒(méi)有專門管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生部、食品與藥品監(jiān)督管理局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局、人力資源與社會(huì)保障部、工商局，等。其它國(guó)家：美國(guó)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（1951）澳大利亞：醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)（2000）加拿大：國(guó)家病人安全指導(dǎo)委員會(huì)（2001）日本：醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（1995）1.是否設(shè)立管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的專門機(jī)構(gòu)？其它國(guó)家：2.是否有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)體系？90年代《綜合醫(yī)院分級(jí)管理辦法》；2011版。ISO9000在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施；醫(yī)保等部門有專門的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；病案首頁(yè)（2001版、2011版）國(guó)際體系：國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系（IQIP）2.是否有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)體系？醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理Decpot課件3.是否有醫(yī)療質(zhì)量立法？沒(méi)有專門立法，雖然多部法律與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。其它國(guó)家：丹麥：病人安全法案（2003）；奧地利：質(zhì)量法案（2005）；3.是否有醫(yī)療質(zhì)量立法？2011年醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告規(guī)定（衛(wèi)生部）醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告時(shí)限一般造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身?yè)p害后果。<15日重大（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。<12小時(shí)特大造成3人以上死亡或重度殘疾<2小時(shí)2011年醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告規(guī)定（衛(wèi)生部）醫(yī)療質(zhì)量安全事件4.患者和居民參與的程度要求醫(yī)院公布投訴電話、及時(shí)受理。但沒(méi)有專門的機(jī)構(gòu)處理患者對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的投訴?；颊咄ǔ＿x擇：醫(yī)院、衛(wèi)生局、法院、甚至消費(fèi)者投訴中心。4.患者和居民參與的程度二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：測(cè)量選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)性（重要性）科學(xué)性可行性二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：測(cè)量選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：1相關(guān)性（重要性）：臨床意義政策意義干預(yù)的敏感性，等。舉例：手術(shù)部位感染率；入院出院診斷符合率；1相關(guān)性（重要性）：2.科學(xué)性：效度(Validity)

：這些指標(biāo)能真實(shí)測(cè)量我所提供的服務(wù)嗎？舉例：中風(fēng)患者病死率？用平均住院床日、壓瘡發(fā)生率測(cè)量護(hù)理質(zhì)量？信度（reliability）：這些測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定嗎？是不是碰巧發(fā)生的？下次測(cè)量還會(huì)是這個(gè)結(jié)果嗎？舉例：患者滿意度2.科學(xué)性：3.可行性：指標(biāo)的綜合性、可獲得性以及時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。3.可行性：過(guò)程指標(biāo)使用過(guò)程指標(biāo)有兩大優(yōu)點(diǎn)：更靈敏（敏感）：需要的樣本量少意義直接，更容易解釋舉例：心肌梗死病人是否服用阿司匹林？——過(guò)程指標(biāo)心肌梗死病人死亡率？——結(jié)果指標(biāo)過(guò)程指標(biāo)使用過(guò)程指標(biāo)有兩大優(yōu)點(diǎn)：（BMJ,1996）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理Decpot課件結(jié)果指標(biāo)各方直接關(guān)心的指標(biāo)。是否服用阿司匹林其實(shí)并不是我們最終關(guān)心的指標(biāo)，只是認(rèn)為它能夠預(yù)防心肌梗死。結(jié)果指標(biāo)測(cè)量的是綜合服務(wù)的結(jié)果，而不僅僅受我們能夠測(cè)量的過(guò)程因素的影響。結(jié)果指標(biāo)的信息更加容易獲得。結(jié)果指標(biāo)各方直接關(guān)心的指標(biāo)。是否服用阿司匹林其實(shí)并不是我們最中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系CHQIS

（2009年）住院死亡率相關(guān)指標(biāo)（20個(gè)二級(jí)指標(biāo)）例：疾病診斷相關(guān)組（DRG）住院死亡率重返相關(guān)指標(biāo)（4個(gè)二級(jí)指標(biāo)）例：4小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)重返手術(shù)室發(fā)生率不良事件相關(guān)指標(biāo)（11個(gè)二級(jí)指標(biāo)）例：手術(shù)部位感染率都是結(jié)果指標(biāo)，沒(méi)有過(guò)程指標(biāo)中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系CHQIS

（2009年）住院死亡率我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在問(wèn)題部分指標(biāo)與現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理概念和設(shè)計(jì)原則存在差距，缺乏科學(xué)依據(jù)。如入院診斷與出院診斷符合率、病案優(yōu)良率，等；而國(guó)際上已經(jīng)證明有效的一些指標(biāo)卻沒(méi)有納入：外科手術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素的比例、剖宮產(chǎn)率、DRG死亡率、31天非計(jì)劃再入院率等。有些指標(biāo)定義不明確，需要主觀判斷：危重病人搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率等。常用間接指標(biāo)：平均住院日、住院費(fèi)用、病床周轉(zhuǎn)率等。我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在問(wèn)題部分指標(biāo)與現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理概念和三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：提高結(jié)構(gòu)：組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)文化組織結(jié)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)過(guò)程：診斷治療（多用、少用、誤用）結(jié)果：死亡重返不良事件－－－提高質(zhì)量的措施－－－－－－測(cè)量質(zhì)量的領(lǐng)域－－－三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：提高結(jié)構(gòu)：過(guò)程：結(jié)果：－－－提高質(zhì)量的措施醫(yī)保患者醫(yī)院支付制度和激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響醫(yī)?；颊哚t(yī)院支付制度和激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響1.按項(xiàng)目付費(fèi)（FeeforService）：目前最常用的支付方式。醫(yī)院和醫(yī)生按照提供服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量獲得報(bào)酬。醫(yī)生有激勵(lì)提供更多的服務(wù)項(xiàng)目：大檢查、大處方。對(duì)質(zhì)量的影響：不明顯，多用衛(wèi)生服務(wù)。飽受批評(píng)：費(fèi)用增長(zhǎng)。1.按項(xiàng)目付費(fèi)（FeeforService）：目前最常2.單病種付費(fèi)（casebasedpayment）：對(duì)特定病種實(shí)行同一固定的付費(fèi)水平。對(duì)質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)。常與臨床路徑結(jié)合。2.單病種付費(fèi)（casebasedpayment）：對(duì)3.總額預(yù)付（Globalbudget）：按照一定方式計(jì)算預(yù)算總額，節(jié)余留用，超支不補(bǔ)。對(duì)質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)，推諉、轉(zhuǎn)診病人。4.按人頭支付（Capitation）：按照參保人群的數(shù)量計(jì)算支付額度。對(duì)質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)，推諉、轉(zhuǎn)診病人。3.總額預(yù)付（Globalbudget）：按照一定方式計(jì)5.按績(jī)效支付（PayforPerformance,P4P）:按照績(jī)效表現(xiàn)支付，通常和其它支付方式結(jié)合。美國(guó)最先發(fā)起：2003美國(guó)成立了最大的按績(jī)效支付的示范項(xiàng)目：醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量排名，決定支付水平。（給醫(yī)院，而不是給個(gè)人）。早期的試點(diǎn)效果很顯著，但2006年推廣后，早期的成功模式不可復(fù)制，但“無(wú)害”。（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2012）5.按績(jī)效支付（PayforPerformance,山東P4P項(xiàng)目介紹：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)季度初按人頭支付80%。季度末考核質(zhì)量后撥付剩余20%：根據(jù)處方、醫(yī)生知識(shí)技能和病人滿意度，決定扣除金額。山東P4P項(xiàng)目介紹：支付制度需要名副其實(shí)。目前大多數(shù)支付制度改革還名不副實(shí)。最大的風(fēng)險(xiǎn)是按項(xiàng)目付費(fèi)的缺陷仍然無(wú)法避免，預(yù)期目標(biāo)也難以實(shí)現(xiàn)。單病種限價(jià)付費(fèi)，實(shí)質(zhì)上是單病種費(fèi)用收費(fèi)封頂下的按項(xiàng)目付費(fèi)；按總額預(yù)付，實(shí)質(zhì)上