CRRT的基本概念課件

CRRT的幾個基本知識

CRRT的幾個基本知識CRRT的概念（1）連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議規(guī)定采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能的凈化方式即為連續(xù)性腎臟替代治療。CRRT的概念（1）連續(xù)性腎臟替代治療（continuousCRRT的概念（2）單純腎臟全身危重病連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)是指所有連續(xù)、緩慢清除機體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。CRRT的概念（2）單純腎臟全身危重病連續(xù)性血液凈化(conCRRT發(fā)展史及命名1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）。1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床。1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理論1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）。1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化。1984年10月，Kramer去世。1984年,召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。CRRT發(fā)展史及命名1960年,Scribner等人提出CBCRRT發(fā)展史及命名1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名）1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport（第五屆國際會議）2001年,Evidence-basedmedicineGuideline

2002年，PeakconcentrationhypothesisCRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailureEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure2004年，多功能支持治療MOSTCRRT發(fā)展史及命名1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議CRRT發(fā)展史及命名連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP多器官功能支持治療MOSTCRRT發(fā)展史及命名連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVHKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈CRRT溶質(zhì)清除機制擴散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用AdsorptionCRRT溶質(zhì)清除機制CRRT溶質(zhì)清除機制彌散在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動，它是依靠濃度梯度差進行物質(zhì)移動的過程。這是透析中溶質(zhì)清除的主要機制。小分子物質(zhì)彌散清除好對流指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動，而溶質(zhì)不受其分子量和濃度梯度的影響隨溶劑移動方向而移動的過程。吸附通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華（VanderWassls）力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如

2-M、補體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。CRRT溶質(zhì)清除機制彌散CRRT溶質(zhì)清除機制對流彌散半透膜CRRT溶質(zhì)清除機制對流彌散半透膜關(guān)于超濾超濾作用Ultrafiltration利用利用對流的原理將溶液中的水分和溶質(zhì)進行清除的過程。超濾一般用超濾率來表示作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓濾器模仿腎小球濾過關(guān)于超濾超濾作用Ultrafiltration關(guān)于超濾Uf=LP△P=Kuf△PUf超濾率：單位時間內(nèi)通過濾器的液體量。△P膜內(nèi)外壓力差KuF為濾器的超濾系數(shù)LP為膜的超濾系數(shù)根據(jù)LP可將膜分為低通量膜（ＬＰ＜10）和高通量膜（LP＞20）(ml/h.mmHg)關(guān)于超濾關(guān)于超濾清除體內(nèi)過多水分的主要途徑。超濾水量與跨膜壓成正比。臨床上常在透析過程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時增加透析液的負(fù)壓，以促進水的清除。

關(guān)于超濾關(guān)于超濾影響超濾的因素：跨膜壓（TMP)：最重要的影響因素?？缒涸酱螅瑸V作用越強。血液側(cè)的正壓由血泵、透析器對血流的阻力和患者的靜脈壓形成，一般50～100mmHg；透析液側(cè)的負(fù)壓由負(fù)壓泵產(chǎn)生，通常為150～200mmHg，最大450mmHg，因此跨膜壓的調(diào)節(jié)0～500mmHg。若大于500mmHg時易破膜。關(guān)于超濾影響超濾的因素：關(guān)于超濾超濾系數(shù)（Kuf)：指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時通過膜超濾的液體毫升數(shù)，是衡量透析膜對水通透性的一個指標(biāo)。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下水的清除量不同。當(dāng)患者血蛋白質(zhì)濃度增高或透析器中出現(xiàn)部分凝血時，超濾系數(shù)明顯降低。超濾率單位時間內(nèi)通過濾器的液體量血流量：當(dāng)TMP固定時，血流量增多，脫水量增加。紅細(xì)胞壓積：TMP固定，紅細(xì)胞壓積增高，在管道內(nèi)阻力增大，從而會增加透析器壓力，使脫水量增加。血漿膠體滲透壓透析液滲透壓關(guān)于超濾超濾系數(shù)（Kuf)：指在1mmHg的跨膜壓力下，每對溶質(zhì)的清除對溶質(zhì)的清除超濾時不同溶質(zhì)從血液側(cè)通過透析膜的速率不同，取決于膜的篩選系數(shù)、膜孔徑、溶質(zhì)分子大小及膜的選擇通透性。篩選系數(shù)為物質(zhì)通過透析膜的能力兩條途徑：增加超濾率（容易做到）增加篩選系數(shù)（較難，且過程中逐漸下降）對溶質(zhì)的清除對溶質(zhì)的清除對溶質(zhì)的清除尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。（Kt/v一室尿素清除指數(shù))中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長透析時間或加大超濾量是當(dāng)前的唯一出路對溶質(zhì)的清除尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。CRRT技術(shù)組成一目前已問世的CBP裝置BM25，AccuratePrisa，PrisafluxDiapactCRRTMultiFiltrateMultimat-B-ICUEQUAsmartHF400多功能血液凈化機CRRT技術(shù)組成一目前已問世的CBP裝置技術(shù)組成—機器要求5個泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過（5000－6000ml/h)相應(yīng)安全檢測功能（空氣、壓力報警）技術(shù)組成—機器要求5個泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）技術(shù)組成二血管通路目前多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管血流量250-350ml/min再循環(huán)率20%保證穩(wěn)定血流量避免動脈穿刺危險技術(shù)組成二血管通路技術(shù)組成三濾器聚砜膜（AV1000及AV600S）濾器聚丙烯腈膜（AN69）濾器AV600AN69技術(shù)組成三濾器AV600AN69血液濾過器的結(jié)構(gòu)透析液和濾出液出口透析液入口血液入口血液出口空心纖維膜橫斷面空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）血液濾過器的結(jié)構(gòu)透析液和濾透析液入口血液入口血液出口空心纖維血濾器種類聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜通透性低通量濾器<10000D

高通量濾器<30000D

超高通量<50000D(CVVH均不能通過>此數(shù)值）血濾器種類技術(shù)組成四置換液配置林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方大多數(shù)國家尚無商品化的固定置換液同時表明置換液成分因人而已置換液輸入方法（見前述）技術(shù)組成四置換液配置技術(shù)組成五抗凝全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法）局部肝素抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素抗凝法前列腺素抗凝法技術(shù)組成五抗凝前列腺素抗凝法原理：阻斷血小板粘附功能和聚集功能有人認(rèn)為比肝素安全，半衰期極短（2min)缺點：停用后抗血小板活性時間長（24H）無中和制劑調(diào)整需依賴血小板聚集試驗藥物劑量依賴性低血壓發(fā)生率高應(yīng)用可作為CRRT的輔助抗凝方法前列腺素抗凝法原理：阻斷血小板粘附功能和聚集功能置換液補充途徑前稀釋法濾器前輸入特點：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少，不易形成蛋白覆蓋層，肝素用量小、濾器不易凝血、濾器使用時間長但溶質(zhì)濃度低于血漿（每日超濾量>12l,足以彌補），置換液量大，價格昂貴。臨床常用。后稀釋法濾器后輸入節(jié)省置換液用量、血液和濾過液溶質(zhì)濃度相同，但容易凝血，特別是血細(xì)胞比容>45%或超濾量達到25L/D,容易凝血。適用于所有無特殊需要的CRRT治療。置換液補充途徑前稀釋法濾器前輸入特點：血流阻力小，濾過率治療中的典型壓力治療中的典型壓力治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure測量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時的壓力(體外的)動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50至-150mmHg。治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure治療中的典型壓力靜脈壓ReturnPressure測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時的壓力靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力因為靜脈壓力測量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50至+150mmHg治療中的典型壓力靜脈壓ReturnPressure治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure測量當(dāng)血液進入血濾器時的壓力這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前因為在濾器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100至+250mmHg。治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是>+50至-150mmHg。治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure治療中的典型壓力跨膜壓(TMP)=(濾器壓+靜脈壓)/2減去廢液壓機器自動紀(jì)錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞狀況治療中的典型壓力跨膜壓(TMP)=(濾器壓+靜脈壓)/治療中的典型壓力濾器下降壓?P=濾器壓減去靜脈壓機器自動紀(jì)錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測空心纖維的阻塞狀況治療中的典型壓力濾器下降壓?P=濾器壓減去靜脈壓CRRT方式及原理連續(xù)性動—靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過 CVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾 AVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析 CAVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析 CVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過 CAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過 CVVHDF連續(xù)性高流量透析 CHFD高容量血液濾過 HVHF連續(xù)性血漿吸附濾過 CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT中文縮寫CRRT方式及原理中文縮寫連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH目前最常用的臨床治療方法之一目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管血泵驅(qū)動血液循環(huán)置換液流量：常規(guī)1-2l/h,或超濾率為25ml/kg/h,高容量Quf>35ml/kg/h連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH目前最常用的臨床治療方法之一CVVH模式圖CVVH模式圖高容量血液濾過（HVHF）定義？Quf>35ml/kg/h(2000,ADQI)隨機對照試驗證明敗血癥休克患者在HF中輸入置換液速度可達6L/h,如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液超過50L，則成為HVHF。高容量血液濾過（HVHF）定義？高容量血液濾過（HVHF）Ronco等認(rèn)為,超濾率20～35mL/(kg·h)為傳統(tǒng)劑量,超過42.8mL/(kg·h)則可以認(rèn)為是大劑量。Bellomo等將超濾量>60L/d,定義為HVHF。2006年，Ratanarat提出間歇性高容量血液濾過（PHVHF）用于治療膿毒癥休克患者，總超濾為48ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）Ronco等認(rèn)為,超濾率20～35亦有建議將血液濾過根據(jù)置換液不同分成4類VerylowvolumeHF<35ml/kg/h(inadequateDoseHF,II級）LowvolumeHF35-50ml/kg/h(RenalICUDoseHF,II級）HighvolumeHF50-100ml/kg/h(SepsisICUDoseHF,Ⅴ級）VeryHighvolumeHF100-215ml/kg/h(Sepsis-CardiodepressionICUDoseHF,Ⅴ級）

TheinternationalJournalofartificalOrgans,2004,27(12):1077亦有建議將血液濾過根據(jù)置換液不同分成4類Verylow高容量血液濾過（HVHF）高通量的濾器面積1.6-2.2平方米高容量血液濾過（HVHF）高通量的濾器HVHF總之，對重癥膿毒血癥或合并休克患者，CRRT很難設(shè)定上限計量，尚需研究，超濾率至少應(yīng)≥35ml/kg/h。HVHFAccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgAccessPressureFilterPressure高容量血液濾過（HVHF）改善血流動力學(xué)和氧代謝清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)免疫功能重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)高容量血液濾過（HVHF）高容量血液濾過（HVHF）改善患者預(yù)后維持生命體征及生理指標(biāo)更加穩(wěn)定，為原發(fā)病的救治贏得時間高容量血液濾過（HVHF）高容量血液濾過（HVHF）沒有資料顯示Quf>35ml/kg/h能夠改善水電解質(zhì)酸堿尿毒癥毒素Quf<35ml/kg/h,既已足夠高容量血液濾過（HVHF）沒有資料顯示Quf>35ml/kg對于HVHF治療重癥膿毒血癥需要大量置換液單純前稀釋可能清除毒素等氮質(zhì)不夠單純后稀釋可能需要增加血流量和超濾增加濾器的凝血機會同時前后稀釋增加泵前血液稀釋大大增加毒素、炎癥介質(zhì)的清除，同時減少濾器的凝血對于HVHF治療重癥膿毒血癥需要大量置換液HVHF與CVVH相比顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力HVHF與CVVH相比顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量CRRT優(yōu)點緩慢、連續(xù)性的療法膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強溶質(zhì)的清除以對流為主可清除中-大分子物質(zhì)等滲性清除水份血流動力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳能及時清除過多的體液便于營養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù)CRRT優(yōu)點緩慢、連續(xù)性的療法血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT臨床應(yīng)用指癥AKI-ARFSIRS-SepsisARDS創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎水、電解質(zhì)紊亂容量負(fù)荷過重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征CRRT臨床應(yīng)用指癥AKI-ARF容量負(fù)荷過重CRRT與IHD比較

CRRT IHD 血流動力學(xué)穩(wěn)定性＋—病人耐受性