流行病學(xué)-隊(duì)列研究課件

隊(duì)列研究第4章CohortStudy

病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生，即先因后果。

那么，怎樣的研究滿足先因后果的邏輯順序，能更有效地證實(shí)因果關(guān)系呢？隊(duì)列研究引言隊(duì)列研究（cohortstudy）是分析流行病學(xué)研究中兩大重要方法之一。它通過直接觀察暴露于某因素不同狀況人群的結(jié)局來探討該因素與所觀察結(jié)局的關(guān)系。

概述隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施隊(duì)列研究資料的分析常見偏倚及其控制隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性第一節(jié)概述

概念及基本原理特點(diǎn)研究類型用途

概念暴露(exposure)

指研究對(duì)象接觸過某種待研究的物質(zhì)或具有某種研究的特征或行為。是本研究需要探討的因素。隊(duì)列(cohort)

有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一組人群（如出生隊(duì)列和暴露隊(duì)列）。根據(jù)其變化分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。固定隊(duì)列

fixedcohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局動(dòng)態(tài)隊(duì)列

dynamiccohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪概念

將特定人群按照是否暴露于某因素分為暴露組與非暴露組，或不同暴露水平的亞組；

隨訪觀察一定時(shí)期各組人群某種結(jié)局事件的發(fā)生情況，通過比較各組人群結(jié)局的發(fā)生率；

以檢驗(yàn)該巴倫因素與結(jié)局時(shí)間之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種觀察性研究方法。根據(jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組（E）與非暴露組（ē）；隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。

基本原理N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時(shí)間順序暴露結(jié)局YN主要特點(diǎn)觀察法設(shè)立對(duì)照由因到果，符合時(shí)間順序(前瞻性；一因多果）可驗(yàn)證暴露和結(jié)局之間的因果關(guān)系（可計(jì)算發(fā)生率或死亡率）

研究類型前瞻性隊(duì)列研究(prospectivecohortstudy)歷史性隊(duì)列研究(historicalcohortstudy）雙向性隊(duì)列研究(ambispectivecohortstudy)

用途檢驗(yàn)病因假設(shè)評(píng)價(jià)預(yù)防效果研究疾病的自然史預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施暴露因素研究結(jié)局研究對(duì)象樣本含量資料的收集與隨訪

結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件，是隊(duì)列研究的觀察終點(diǎn)。研究結(jié)局的確定應(yīng)全面、具體、客觀?？砂ǎ喊l(fā)病、死亡、健康狀況和生命質(zhì)量終極結(jié)果（發(fā)?。┗蛑虚g結(jié)局（血清變化）正面（生命延長(zhǎng)）和負(fù)面（發(fā)?。┒ㄐ曰蚨靠啥鄠€(gè)或多方面二、確定研究結(jié)局有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性實(shí)例的研究現(xiàn)場(chǎng)是江蘇省海門市三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群研究現(xiàn)場(chǎng)從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病分為暴露組和對(duì)照組研究人群暴露人群選擇

職業(yè)人群特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體對(duì)照人群的選擇

內(nèi)對(duì)照(internalcontrol)：一群研究對(duì)象內(nèi)部外對(duì)照(externalcontrol)：一群研究對(duì)象外部總?cè)丝趯?duì)照(totalpopulationcontrol)：整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料多重對(duì)照(multiplecontrols)：兩種或以上的對(duì)照形式

計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問題抽樣方法暴露組與對(duì)照組的比例失訪率四、確定樣本量

基線資料隨訪資料收集方法資料的收集與隨訪基線(baseline)資料暴露的資料個(gè)體的其他信息資料收集方式查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測(cè)等隨訪(followup)

隨訪對(duì)象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)（研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果）觀察終止時(shí)間（整個(gè)研究工作截止的時(shí)間）失訪

調(diào)查員的選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與管理質(zhì)量控制第三節(jié)資料分析

資料的整理與描述

率的計(jì)算

效應(yīng)估計(jì)分級(jí)分析分層分析多因素分析

基本整理模式病例非病例合計(jì)暴露組a（1079）b（13259）a+b=n1非暴露組c（387）d（75511）c+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t非暴露組發(fā)病率=c/n0=75.25‰暴露組發(fā)病率=a/n1=5.10‰表4-1隊(duì)列研究資料歸納整理表（累積發(fā)病率資料）

率的計(jì)算常用指標(biāo)

累積發(fā)病率發(fā)病密度

變化范圍

0~1

適用條件

樣本大人口穩(wěn)定整齊的資料

報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長(zhǎng)短累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)CI=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時(shí)的人口數(shù)發(fā)病密度

(incidencedensity)

變化范圍

0~∞

適用條件觀察時(shí)間長(zhǎng)人口不穩(wěn)定存在失訪資料不很整齊ID=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察人時(shí)

人時(shí)的計(jì)算

精確法：逐人逐天計(jì)算近似法：按年平均人口數(shù)計(jì)算壽命表法：當(dāng)年內(nèi)進(jìn)入或退出隊(duì)列的個(gè)人均作1/2人年計(jì)算

率的差異性檢驗(yàn)Z檢驗(yàn)（U檢驗(yàn)）n較大，P和1-p均大于5確切概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)

2檢驗(yàn)n較小，P較低Poisson分布檢驗(yàn)暴露組非暴露組合計(jì)死亡數(shù)41

a

15

cm1人年數(shù)28010n1

19017n0t

孕期暴露于X線子女乳腺癌死亡數(shù)與觀察人年數(shù)人時(shí)率的

2檢驗(yàn)三、效應(yīng)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比劑量-反應(yīng)關(guān)系123654效應(yīng)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）暴露組率非暴露組率

即暴露組與對(duì)照組的發(fā)病率或死亡率之比。RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度很強(qiáng)10~＜0.1強(qiáng)3.0~9.90.1~0.3中1.5~2.90.4~0.6弱1.2~1.40.7~0.8

無1.0~1.10.9~1.0關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RRRR的95%CI

RR95%CI反自然對(duì)數(shù)即為RR95%CIWoolf法()dcbaRRVar1111+++=ln()RRVarRRln96.1±lnln歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)ca或()1000-=-×=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-=即暴露組結(jié)局發(fā)生率與對(duì)照組結(jié)局發(fā)生率之差

意義RR

吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR

戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.7410.76RR125.13169.54296.7543.844.4948.33AR非吸煙者吸煙者吸煙與肺癌和心血管疾病的RR與AR比較（1/10萬人年）歸因危險(xiǎn)度百分比AR%（病因分值EF）

RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR%PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?/p>

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?/p>

意義

標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratio，SMR)變化范圍

0~∞適用條件結(jié)局事件的發(fā)生率低樣本小，不宜直接計(jì)算率時(shí)

預(yù)期死亡（發(fā)病）數(shù)的計(jì)算：全人口某病的死亡（發(fā)?。┞省劣^察人口數(shù)

SMR=1

研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群

SMR>1

研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU(xiǎn)>標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群SMR的意義

被研究人群死于（發(fā)生）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍標(biāo)化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍0~∞

適用條件不能得到歷年人口資料僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡

分析方法列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和危險(xiǎn)度差(RD)必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)劑量-反應(yīng)關(guān)系(分級(jí)分析）

結(jié)果血清膽固醇水平患冠心病的RR

表明存在劑量效應(yīng)關(guān)系40～59歲男子按基線血清膽固醇分組的冠心病6年發(fā)生情況

血清膽固醇(mg/dl)人數(shù)

病例數(shù)

危險(xiǎn)度

平均年發(fā)病率

RR

AR

<210

454

16

0.0352

0.0059

1.00

0.0000

210～455

29

0.0637

0.0106

1.81

0.0285

>245

424

51

0.1203

0.0200

3.39

0.0851

合計(jì)

1333

96

0.0720

0.0120

多因素分析分層分析第四節(jié)偏倚及其控制選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚第五節(jié)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性優(yōu)點(diǎn)123符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)可計(jì)算發(fā)病率或死亡率，直接估計(jì)危險(xiǎn)度獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系45收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚可研究疾病的自然史局限性123不適于發(fā)病率很低的疾病易發(fā)生失訪偏倚耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力45設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度隊(duì)列研究實(shí)例廣西40歲以上人群冠心病發(fā)病影響因素的隨訪研究大型前瞻性人群隊(duì)列研究進(jìn)展最經(jīng)典：FHS（美國(guó)弗明漢心臟研究）歷經(jīng)3代人群隊(duì)列1948年美國(guó)“國(guó)立衛(wèi)生研究院”（ＮＩＨ）決定開始在馬薩諸寒州Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ鎮(zhèn)啟動(dòng)一項(xiàng)心血管病研究；1977年子代；2002年第三代初始隊(duì)列由５２０９名２８～６２歲的男女兩性組成，包括１６４４對(duì)夫妻和５９６個(gè)家庭發(fā)表在世界頂尖醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表2600余篇論文FHS通過多年監(jiān)測(cè)和隨訪，鑒別了導(dǎo)致心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素:髙血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖尿病和缺乏體育運(yùn)動(dòng)，以及相關(guān)因素，例如血液中甘油三酯和HDL膽固醇水平、年齡、性別和心理因素，以及更進(jìn)一步的危險(xiǎn)因素如同型半胱氨酸等。最經(jīng)典：FHS（美國(guó)弗明漢心臟研究）第一期(1948一1978年)致力于傳統(tǒng)究、如臨床觀察、血液生化、心電圖和胸片等第二期(70年代后期?80年代)引進(jìn)新的技術(shù)與方法進(jìn)行觀察，如超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈斑塊測(cè)定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第三期(80年代后期至今)致力于分子遺傳學(xué)定位與危險(xiǎn)因素及CVD相關(guān)的特殊基因，進(jìn)而研究其他常見疾病與基因的關(guān)系FHS突出的優(yōu)點(diǎn)是：前膽性設(shè)計(jì)和長(zhǎng)