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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書版申請人信息姓名：XXX性別：X年齡：X身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXX疾病信息疾病名稱：XXX就診醫(yī)院：XXX就診科室：XXX就診時間：XXXX年XX月XX日發(fā)病經(jīng)過：XXX治療方案：XXX預(yù)計治療費用：XXX元家庭經(jīng)濟情況家庭總收入：XXX元/月家庭成員人數(shù)：X人家庭人均收入：XXX元/月家庭可支配收入：XXX元/月家庭固定支出：XXX元/月債務(wù)情況：XXX申請原因和內(nèi)容由于申請人罹患XXX疾病，在XXX醫(yī)院進行治療，目前治療方案已確認，預(yù)計治療費用為XXX元。鑒于申請人家庭經(jīng)濟狀況較為困難，無法承擔(dān)此次治療費用的全部或部分，特此申請救助。希望貴單位能夠考慮予以救助，為申請人提供一定的經(jīng)濟支持，以便能夠順利進行治療和康復(fù)。相關(guān)證明材料清單申請人身份證原件及復(fù)印件；申請人戶口簿原件及復(fù)印件；就診醫(yī)院出具的疾病診斷證明書原件及復(fù)印件；醫(yī)院開具的治療方案及相關(guān)費用明細單原件及復(fù)印件；申請人家庭收入證明材料（包括工資、紅利、利息、分紅、租金等）原件及復(fù)印件；申請人家庭成員數(shù)量證明材料；申請人家庭負債情況證明材料。簽名申請人（簽字）：______

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