藥店換證材料

換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申報(bào)材料目錄1、換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申報(bào)材料目錄（標(biāo)明頁(yè)碼）2、關(guān)于零售藥店換發(fā)證的申請(qǐng)3、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)審批表4、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正副本復(fù)印件（加蓋企業(yè)公章）5、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》復(fù)印件（加蓋企業(yè)公章）6、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋企業(yè)公章）7、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表8、企業(yè)驗(yàn)收和養(yǎng)護(hù)人員情況表9、企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況表10、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的個(gè)人簡(jiǎn)歷、身份證、學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格、職稱(chēng)證明、培訓(xùn)證、健康證復(fù)印件及崗位聘書(shū)；11、企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)及從業(yè)人員身份證及上崗培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件12、企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面示意圖、地理位置圖，房產(chǎn)證明（購(gòu)房合同）13、旗區(qū)食品藥品監(jiān)管部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄、結(jié)論報(bào)告、無(wú)違規(guī)證明14、（法定代表人）企業(yè)負(fù)責(zé)人自我保證聲明15、質(zhì)量負(fù)責(zé)人自我保證聲明16、組織機(jī)構(gòu)框圖、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)職能框圖17、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備目錄18、換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》自查報(bào)告19、法人企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表（僅限法人企業(yè)提供）20、企業(yè)關(guān)于申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明要求：申報(bào)材料均以a4紙打印，材料封面用藍(lán)色硬卡紙并裝訂，材料中凡為復(fù)印件均在空白處注明“此件與原件相符”，材料每一頁(yè)均加蓋企業(yè)公章，人員簽字處均手簽并按手印。關(guān)于換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的申請(qǐng)食品藥品監(jiān)督管理局：（藥店名稱(chēng)）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》即將屆滿，需要繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，許可證發(fā)證時(shí)間是 年_月號(hào)，有效期 年—號(hào)，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定提交換證材料，申請(qǐng)換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》。具體情況如下：一、地址： 二、條件： 三、組成人員：姓名： 學(xué)歷： 姓名： 學(xué)歷： 姓名： 學(xué)歷： 四、擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍： 本人開(kāi)辦藥店要堅(jiān)持“合法經(jīng)營(yíng)、顧客至上”的經(jīng)驗(yàn)理念，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品分類(lèi)管理制度，力求以誠(chéng)實(shí)守信的經(jīng)驗(yàn)理念和爭(zhēng)創(chuàng)一流的服務(wù)態(tài)度贏得廣大群眾的信賴，并主動(dòng)接受廣大群眾的監(jiān)督。請(qǐng)予批準(zhǔn)申請(qǐng)人：時(shí)間:附件1:受理編號(hào):《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)審查表藥店名稱(chēng)（蓋章） 經(jīng)營(yíng)地址 負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 附件2填表說(shuō)明.申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交文件、 證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。.內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。.此表以及其他需提供的申報(bào)材料，請(qǐng)使用 A4型紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄，頁(yè)碼并按順序裝訂成冊(cè)，報(bào)鄂爾多斯市食品藥品監(jiān)督管理局一份。.法人企業(yè)及其非法人分支機(jī)構(gòu)應(yīng)分別填寫(xiě)此表， 非法人分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)表應(yīng)加蓋法人企業(yè)公章。.有選項(xiàng)的，請(qǐng)?jiān)诳诖颉皁6、企業(yè)申請(qǐng)換證材料封面、封底均采用深藍(lán)色卡紙。

企業(yè)名稱(chēng)法定代表人經(jīng)營(yíng)地址負(fù)責(zé)人倉(cāng)庫(kù)地址質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積（褶）倉(cāng)庫(kù)設(shè)置□無(wú)□啟(nf)許可證號(hào)GSPU證證書(shū)編號(hào)C-NM-15-10-B-C42聯(lián)系人聯(lián)系電營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)類(lèi)別□中藥飲片 口中成藥口化學(xué)藥制劑 口抗生素口生物制品 口生化藥品企業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)崗位或職務(wù)姓名性別學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格或職稱(chēng)身份證號(hào)碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人其他藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員營(yíng)業(yè)員設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備

經(jīng)辦人審查意見(jiàn)年月日證機(jī)關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)年月日審查息分管局長(zhǎng)審批意見(jiàn)年月日見(jiàn)會(huì)議審查意見(jiàn)年月日企業(yè)名稱(chēng)鄂爾多斯市中草堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司注冊(cè)地址東勝區(qū)鐵西大華集團(tuán)底商金鼎亨超市一樓倉(cāng)庫(kù)地址無(wú)核定法定代表人高艷艷質(zhì)量負(fù)責(zé)人翟永平許可企業(yè)負(fù)責(zé)人翟永平經(jīng)營(yíng)方式零售登記□中藥材，□中藥飲片，口中成藥，□抗生素制劑，口化學(xué)藥制劑，事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)范圍□生化藥品，內(nèi)容口生物制品，許可證編號(hào)蒙DA47700006許可證流水號(hào)許可證有效期自2018年6月26日至2018年6月25日

證機(jī)關(guān)審查息見(jiàn)經(jīng)辦人審查意見(jiàn)年月日部門(mén)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)年月日分管局長(zhǎng)審批意見(jiàn)年月日會(huì)議審查意見(jiàn)年月日核定許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍□中藥材，□中藥飲片，口中成藥，□抗生素制劑，口化學(xué)藥制劑，□生化藥品，口生物制品，許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自 年月日至 年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位：鄂爾多斯市康巴什區(qū)康瑞藥店姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技木職稱(chēng)備注崔明生是

張霞張霞張霞張霞企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位：鄂爾多斯市康巴什區(qū)康瑞藥店姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技木職稱(chēng)備注張霞張霞注：1、填寫(xiě)此頁(yè)表格時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)書(shū)復(fù)印件附后。藥學(xué)技術(shù)人員登記表2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明藥學(xué)技術(shù)人員登記表姓名張霞性別女民族漢學(xué)歷中專(zhuān)出生年月籍貫技術(shù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)附件6

是否執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)類(lèi)別證書(shū)編號(hào)首次注冊(cè)時(shí)間學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷工作簡(jiǎn)歷培訓(xùn)簡(jiǎn)歷備注附件7企業(yè)負(fù)責(zé)人自我保證聲明本人作為的企業(yè)負(fù)責(zé)人，無(wú)《藥品管理法》第七十六條、八十三條規(guī)定的情形，未提供

虛假的證明、文件資料，未采取其他欺騙手段申請(qǐng)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。將嚴(yán)格按中華人民共和國(guó)《藥品管理法》《藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。如與事實(shí)不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資