大病困難醫(yī)療補助申請書篇一_第1頁
大病困難醫(yī)療補助申請書篇一_第2頁
大病困難醫(yī)療補助申請書篇一_第3頁
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文檔簡介

大病困難醫(yī)療補助申請書篇一申請人基本信息姓名：XXX

性別：XX

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX疾病情況病名XXX病情診斷通過XXX醫(yī)院的檢查和診斷，我被確診為XXX，該病是一種XXXXX的疾病，需要長期治療。治療方案和費用通過醫(yī)院的醫(yī)生診斷，我需要進行長期的治療，治療方案如下：長期服用藥物，每月約XXX元定期檢查治療，每次約XXX元其他輔助治療費用，約XXX元治療費用在我家庭經(jīng)濟能力范圍以外，因此希望能夠獲得大病困難醫(yī)療補助。家庭情況我是一名XXX，年齡XX歲，目前已經(jīng)無法正常工作。我的妻子也是一名XXX，年齡XX歲，目前只能做些輕體力、不需要有特殊技能的家務(wù)活，收入穩(wěn)定但有限。我家共有XXX口人，都需要我照顧。由于我的病情加劇，需要大量的時間精力進行治療和休息，家庭負擔(dān)加重。因此，希望能獲得愛心人士和社會力量的幫助，減輕我家的經(jīng)濟壓力。申請補助資金根據(jù)上述情況，我希望能夠獲得大病困難醫(yī)療補助資金，以便更好地進行治療和恢復(fù)健康。資金申請如下：長期服藥費用：XXXX元/月×X個月定期檢查治療費用：XXXX元/次×X次其他輔助治療費用：XXXX元/次×X次交通、住宿、飲食費用：XXXX元/天×X天以上共計申請金額為XXXX元。申請人簽字我聲明以上所填寫的信息均屬實，并保證如獲得補助資金，將嚴格按照規(guī)定用于病情治療和康復(fù)。同時，感謝社會各界的關(guān)愛和幫助。

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