手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題

手術(shù)麻醉中輸液和輸血的

有關(guān)問題手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題輸血輸液是麻醉管理中的一個重要組成部分。在手術(shù)麻醉中，靠輸液和輸血維持病人正常血容量，保持水、電解質(zhì)和酸堿的動態(tài)平衡，使病人安全渡過手術(shù)，促進術(shù)后的康復，其重要性現(xiàn)已為大家所熟知。二十世紀30年代以前，臨床醫(yī)生對輸液的態(tài)度還是保守的。20年代時有人在動物(狗)身上做腸梗阻實驗，發(fā)現(xiàn)V輸注N.S，可大大延長腸梗阻狗的生命，這給V輸液應用于外科，奠定了良好的基礎，由于輸液反應的原故，未能很好推廣。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題30年代后期，有些小兒科專家對小兒腹瀉的研究，發(fā)現(xiàn)人體水分的需要，遠遠超過過去所想象的需要量，而且發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹瀉喪失的液體，除水分和鈉外，還損失了大量的K+，因此輸液的用途高度重視。通過大量的實驗和臨床實踐，水、電解質(zhì)，酸堿平衡的研究進展很快，60年代以來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)和其他學科的發(fā)展，輸液制劑發(fā)展很快，不管在理論研究、制劑品種、制劑技術(shù)、工藝設備，包裝材料等方面，都有很大發(fā)展。也使輸液的工作復雜化，正確的輸液可轉(zhuǎn)危為安，不正確的輸液又可給病人帶來危險。所以作為一個醫(yī)務工作者，應該熟悉的和掌握輸液的有關(guān)知識才行。

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題一、水、電解質(zhì)的代謝平衡：

1.體液的組成：①體液的總量：成人：體重的60%(600-650ml/kg)；小兒：體重的75%(650-750ml/kg)；新生兒：體重的80%(780ml/kg)；②組成：體液包括細胞內(nèi)液和細胞外液兩部分，而細胞外液又分血管內(nèi)細胞外液(血漿)和血管外細胞外液(組織間液)二部分。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題a)血漿：為全血量：(男77.7ml/kg、女66.lml/kg、約3500-4000ml)的60%成人：體重的5%(或39-54ml/kg)小兒：體重的5%新生兒：體重的6%。b)組織間液：具有較大伸縮性，缺水時收縮，水多時膨脹成人：占體重的15%小兒：占體重的25%新生兒：占體重的37%。C)細胞內(nèi)液：不論任何年齡，均占體重的30-40%(350-400ml/kg)手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題③體液的結(jié)構(gòu)水分+電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)和細胞外含量比例有所不同：細胞外液：以Na+、CI-、HCO-為主。細胞內(nèi)液：以K+、Mg+、HPO4--為主(還有蛋白質(zhì))正常時陰陽離子呈平衡狀態(tài)。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題④第三間隙近年來，有人認為，除細胞內(nèi)液，細胞外液(血漿+組織液)外還有所謂“第三間隙”。理由是：大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷，嚴重膿毒血癥時，機體往往呈嚴重的體液不足，這水分不足，不完全是由于水分的丟失，而部分是在身體中被隔離起來，這部分被隔離的體液，屬非功能性細胞外液不再參與體液的轉(zhuǎn)移，所依據(jù)的空間，叫“第三間隙”——即胸腔、腹腔、心包腔。如剖腹探查術(shù)后，轉(zhuǎn)移到第三間隙的液體可達1~1.5升。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2.每日液體的正常需要量：成人：2000~2500ml/日(40-50ml/kg)小兒：①三個10kg計算法：100、50、20ml/kg。②120-(年齡×5)=ml/kg。③50ml/kg×.5(倍)④85-(年齡×3)=ml/kg新生兒：100ml/kg手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題3.每B電解質(zhì)的正常需要量：Na+：成人：70-100MEq(相當于Nacl6-10g)小兒：3MEq/kgK+：成人：30-50MEq(相當于Kcl6-10g)小兒：2MEq/kgCI+：成人：70-100MEq小兒：3MEq/kg簡便計算，小兒和成人均為1-2MEg/kg手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題二、酸堿平衡：

正常血漿：PH為7.35-7.45(偏堿)>7.45堿中毒<7.35酸中毒；生命極限：PH、6.8-7.8調(diào)節(jié)機制：1.緩沖作用：碳酸H鹽緩沖系統(tǒng)中的碳酸可隨時經(jīng)肺排出，此系統(tǒng)能量最大，也最重要。2.腎臟機制：正常，腎起保堿(Na+)，排酸(H+)和K+的作用。

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題3.呼吸機制：呼吸中樞通過改變肺通氣量和呼吸頻率，控制肺泡CO2的排出，調(diào)節(jié)血液中碳酸的濃度，從而使血液NaHCO3/H2CO3比例保持正常。由于碳酸H鹽數(shù)值的增減(代謝性)或碳酸數(shù)值的增減(呼吸性)，都可引起酸堿值(PH)的變化。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題三、水、電解質(zhì)平衡紊亂

1.水納的代謝紊亂：Na+是細胞外液主要的離子，失水同時合并有Na+的喪失。失水——脫水（高滲性混合性低滲性）水多——水腫、水中毒。 ①脫水：按水Na+喪失比例不同，分為高滲、低滲。a)高滲性脫水(真性脫水)失水>失Na+原因：不進水、高熱、大汗、利尿。病理：外液高滲→內(nèi)液外移→細胞脫水

→ACDH(抗利尿激素)↑→尿少手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題臨床表現(xiàn)：輕度——失重2-4%(小兒2-3%)有癥狀——口渴中度——失重4-8%(小兒5%)癥狀+體征——衰弱、尿少，皮膚粘膜干燥重度——失重8%以上(小兒10%以上)煩燥、昏迷、抽搐、心臟功能不全—BP↓。治療：補液為主．

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題b)低滲性脫水(低鈉性脫水)原因:慢性缺鹽缺水所致。吐瀉、胃腸外瘺、長期禁鹽、補液未補鹽。臨床表現(xiàn)：輕度——Na+<120MEq/L表情淡漠，肌肉無力。中度——Na+<110MEq/L體位性低BP，皮膚彈性差，囟門下陷。重度——Na+<100MEq/L反射遲鈍，神智遲鈍，幾乎昏迷，循環(huán)衰竭治療：補鹽為主手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題C)混合性脫水(急性缺鹽缺水)(等滲性脫水)原因：大量消化道液的驟然喪失，如腸梗阻、腹膜炎、腸瘦、膽屢等所致大量嘔吐和體液喪失。急性胃腸炎、腹瀉也可致大量體液喪失。占外科病人的絕大部分。病理：細胞外液喪失→血容量↓→BP↓臨床表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性差，BP↓→休克胃液喪失多→堿血癥。膽汁、胰液、腸液喪失多→酸血癥治療：補乳酸林格氏液，血漿，血漿代用品。

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題②水過剩(水中毒)：原因：輸入液體(又是低滲液)過多過快，術(shù)中、術(shù)后輸液量過多而低鈉或無鈉，急性腎功能衰竭少尿期，繼發(fā)性醛固酮增多(如充血性心衰，肝硬化腹水)。病理：外液稀釋→外液低滲水進入細胞內(nèi)→細胞水腫（腦水腫→嘔吐、抽搐、昏迷肺水腫胃腸道→惡心、嘔、瀉）治療：禁水；脫水；不應補Na+、因Na+并不少，而水過多，有人使用高滲鹽水是為了控制癥狀，不是為了糾正血Na+過低。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2.K+代謝障礙：①低血鉀：K+<3.5mmol/L原因：進入少——禁食、輸液未給K+喪失多——嘔吐、利尿、堿性藥物應用癥狀體征；神經(jīng)肌肉應激性↓(無力、腱反射↓、腹脹、腸鳴↓，惡心、嘔吐)中樞N癥狀——一淡漠、呆滯、煩躁不安、嗜睡、神志不清心電圖：T波降低、增寬、倒置、S-T延長處理：補鉀，Kcl加入5-10%G·S中慢滴；計算公式：［5-K+］×體重×0.6=mmol/L先給1/2量（1ML10%KCL）約等于3/4毫摩爾手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題②高血鉀：K+>5.3mmol/L原因：大面積燒傷；急性腎衰(嚴重損傷，輸血錯誤)，輸大量庫存血，輸入K+過多過快。病理：主要是影響心血管——BP↓、心率紊亂，室領(lǐng)→心停，肌肉無力，甚至軟癱。處理：1.糾正酸中毒，給Ca++或Na+(對抗K+對心抑制)2.使K+內(nèi)移：25%葡萄糖100-200ml+胰島素(4g糖/1單位)手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題四、酸堿平衡失調(diào)

公式：PH=6.1+Log[HCO3]/[H.HCO3]碳酸H鹽數(shù)值的增減，致代謝性酸堿中毒。碳酸數(shù)值增減，致呼吸性酸堿中毒。※呼吸性酸堿中毒，是呼吸功能改變所致，與輸液關(guān)系不大。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題1.代謝性酸中毒：最多見原因：產(chǎn)酸多——BP↓→組織缺O(jiān)2→丙酮酸，乳酸↑排酸少——腎功能不全失堿多——脫水，消化道液喪失病理：呼吸深而慢，唇紅、有酮臭，BP↓尿少酸性，精神不振→昏迷治療：補堿性液。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2.代謝性堿中毒。原因：大量嘔吐、胃管抽吸→低Cl-堿中毒。長期大量眼堿性藥物，各種原因低K+表現(xiàn)：呼吸淺而慢，嗜睡、譫妄、低ca++→抽搐治療：輕度——N.S滴注中、重度——2%NH4Cl靜滴，1ml/kg，可降低CO2CP1容積%，缺K+、補K，抽搐可補Ca”++手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題五、手術(shù)麻醉中輸液要點：

1.液體分類：晶體液——葡萄糖、N.S、平衡液、格林氏液、蘇打、乳酸，Kcl作用：增加能量，維持細胞內(nèi)外液的晶體滲透壓和酸堿平衡。膠體液——全血、血漿、血漿代用品、(右旋糖苷、706代血漿、血定安)作用：維持血容量和血管內(nèi)外的膠體滲透壓。

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2.輸液量：術(shù)前病人多已禁食12小時以上，經(jīng)皮膚蒸發(fā)、尿液排出，50kg成人約失水600-800ml(為生理性脫水)，1小時以內(nèi)的短小手術(shù)，可不輸液。中等以上手術(shù)均應輸液，輸液量包括：①術(shù)前禁食失水600-800ml②麻醉期間水分喪失，(呼吸、皮膚蒸發(fā))：1.5-2ml/kg/小時③手術(shù)創(chuàng)傷致體液喪失：500-1500ml那么3小時手術(shù)，可輸1500-2000ml液體手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題補液原則：少量慢輸；成人可輸：300-500ml/小時；總量不超過50ml/kg小兒：出生1周內(nèi)，1小時內(nèi)手術(shù)，無高燒、脫水者可不輸液，一般術(shù)中輸液量不超全日量的

1/4手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題3.輸液的質(zhì)量和速度：①一般情況好的病人，因為禁食的關(guān)系，過去一般主張術(shù)中主要是補葡萄糖，以供給能量。營養(yǎng)狀況良好，肝功能正常的成人，禁會期間很少發(fā)生低血糖，手術(shù)過程一般也不需補充葡萄糖。理由：a.成人基礎能量消耗葡萄糖4-5mg/kg.min,5%G.S240ml/h(4ml/min)即可補充。用量超過：300-650ml/h，則可導致高血糖癥。b.體仙胰島素水平有限，成人最大葡萄糖利用率為3-8mg/kg.min。供應過多的葡萄糖，可致高糖血癥。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題c.麻醉手術(shù)期間，因創(chuàng)傷、缺O(jiān)2、失血、疼痛、恐懼等導致應激反應，分解代謝增強，兒茶酚胺、高血糖素釋放，血糖含量升高。高血糖狀態(tài)下，可使腦缺血，缺O(jiān)2的損害加重。血糖水平>12.3-14.0mmol/L時，白細胞功能抑制，機體防衛(wèi)功能受損。糖的濾過率超過腎小管再吸收功能時，可出現(xiàn)滲透性利尿，增加Na+的排泄和細胞外液丟失。主張：4小時以內(nèi)手術(shù)一般不輸葡萄糖。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題②酸中毒糾正：主要采用蘇打液。公式：(50-CO2CP)×體重×0.6=4%Sodaml數(shù)(50-CO2CP)×體重×0.5=5%Sodaml數(shù)堿性藥物：mmol=BD或(-BE)×0.25×kgNaHCO31g=1.2mol乳酸鈉1g=9mmol按計算首先補給1/2或2/3手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題用乳酸納公式：(27-CO2CP)×體重×0.3=11.2%乳酸納ml數(shù)缺點：需經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)镹aHCO3后才起作用，所以在幼兒，肝功能差，休克時往往無效。沒有條件測CO2CP或等不及CO2CP結(jié)果時，可先提高CO2CP10容積處理：用4%So-da-6ml/kg手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題③燒傷休克病人輸液標準：第1個24小時內(nèi)：每1%面積為：成人1.5ml/kg小兒：1.8ml/kg成分：膠體：晶體=1:1膠體-多用血、血漿晶體-Soda，鹽水，乳酸林格，再用5%葡萄糖補充所需水分和熱量。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題六、麻醉期間輸血、

1、

輸血的適應證（1）

大量失血失血量＞總血容量的30%時應輸血，一般應使病人的紅細胞壓積（Hct）保持在20%以上。（2）糾正貧血慢性貧血病人可耐受血色素70g/L。貧血需接受手術(shù)的病人，術(shù)前應輸血使Hb＞90g/L才較安全。（3）凝血異常血小板減少癥或血小板功能障礙的病人可輸濃縮血小板或新鮮全血。血友病可輸富含Ⅷ因子的冷沉淀物、新鮮冰凍血漿或濃縮抗血友病球蛋白。纖微蛋白原缺乏者可輸纖微蛋白原制劑或冷沉淀物。（4）補充血漿白蛋白和提高機體抵抗力低蛋白血癥病人應輸白蛋白或血漿。嚴重感染者可輸新鮮血補充抗體和補體。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2、

輸血作用的重新評估輸血一直被認為是增加血容量、增加攜氧能力、增強機體抵抗力最有效的療法，得到廣泛應用。但研究表明，當紅細胞壓積>0.25~0.3，或Hb>60~80g/L時，輸血的擴容作用與晶體和膠體相當；在此情況下，血液攜氧能力基本能保證組織氧供需要，輸血僅提高氧供儲備；在無嚴重貧血和低蛋白血癥時，輸血不能增強人體抵抗能力，也不會加快身體康復，而且可降低人體抵抗力，延緩身體康復。目前認為應在血液成分的降低影響到組織和器官功能，或?qū)ι踩袧撛谕{如嚴重的急慢性貧血、嚴重的血小板或凝血因子減少時才輸血，應按缺什么補什么的原則，進行成分輸血。手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題

（1）

急性等容血液稀釋急性等容血液稀釋是指在圍術(shù)期通過輸入等容量的晶膠體液降低循環(huán)血液成分量，減少血液成分的丟失，達到減少失血的目的，包括體外預存血和不預存血兩種方法。1．

體外預存血急性等容血液稀釋是指在手術(shù)當日，麻醉前或麻醉后、手術(shù)開始前，將病人的血液抽出，保存在室溫下，同時用等量的晶體和膠體液景星等容量交換，在手術(shù)中或手術(shù)后回輸自體血，可節(jié)約自體血15~40%。適應癥：病人一般情況較好，全身情況分級（ASA）1~2級，Hb>110g/L、或Hct>0.35，預計術(shù)中失血>500ml。實施：從大靜脈或外周動脈抽血，血量8~15ml/kg，同時術(shù)膠體和晶體液，維持平均動脈壓在60~90mmHg，抽血后Hb>90~100g/L或Hct>0.28~0.30。禁忌癥：低血容量，貧血（Hb<100/L），凝血異常，合并嚴重內(nèi)科疾病如心衰、心肌梗塞等。

手術(shù)麻醉中輸液的有關(guān)問題2．非預存血急性等容血液稀釋是指在手術(shù)當日，通過輸入晶體和膠體液使血液成分降低，減少血液成分丟失。適應癥：Hb>80g/L或Hct>0.28實施：在手術(shù)開始前較快補充術(shù)前日液體丟失量和麻醉擴張血管后增加的容量，輸液10~15ml/kg.h，術(shù)中用晶體和膠體液補充手術(shù)所丟失的液量和血量，維持Hb>70~80g/L或Hct>0.25~0.28。禁忌癥：嚴重貧血（Hb<70g/L），合并嚴重內(nèi)科疾病。