nCoV感染引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南

nCoV感染引起的嚴峻急性呼吸道感染的臨床處置指南nCoV感染引起的嚴峻急性呼吸道感染的臨床處置指南簡介本文適用于指導臨床醫(yī)護人員對院內疑似2023-nCoV 感染引起嚴峻急性呼吸道感染的成人和兒童患者實施臨床治療和防護。但本文并不能取代臨床醫(yī)務人員的推斷，而是加強對這些患者的臨床治理并供給最指導。在嚴峻急性呼吸道感染〔SARI本文適用于指導臨床醫(yī)護人員對院內疑似2023-nCoV 感染引起嚴峻急性呼吸道感染的成人和兒童患者實施臨床治療和防護。但本文并不能取代臨床醫(yī)務人員的推斷，而是加強對這些患者的臨床治理并供給最指導。在嚴峻急性呼吸道感染〔SARI〕患者的診療中，感染的預防與掌握〔IPC〕以及針對重癥患者的優(yōu)化治療至關重要。本文主要分為以下幾個章節(jié)：1.分診：識別和分類嚴峻急性呼吸道感染〔SARI〕患者2.馬上實施適當?shù)母腥绢A防和掌握〔IPC〕措施3.早期支持治療與監(jiān)測4.采集臨床標本用于試驗室診斷5.低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕的治理6.感染性休克的治理7.并發(fā)癥的預防8.特異性的抗型冠狀病毒〔 nCoV〕治療9.孕婦的特別留意事項干預符號和說明〔推舉〕：干預是有益的〔猛烈推舉〕或干預是最正確實踐〔推舉〕：干預是有益的〔猛烈推舉〕或干預是最正確實踐〔不推舉〕：干預是有害的?！膊煌婆e〕：干預是有害的?！部紤]〕：干預可能對某些患者有益〔有條件的推舉〕或在考慮該干預措施時應慎重?！睸ARI〕患者分診：在全部 SARI患者首次至醫(yī)療單位就診〔比方急診科〕時，臨床醫(yī)生就應對其進展識別和分類。在表 1所描述的情形下，應考慮 nCoV是可能的病原體。分類患者并依據(jù)疾病的嚴峻程度啟動緊急治療。備注：2023-nCoV感染可引起輕度、中度或重度疾病〔包括重癥肺炎， ARDS，膿毒血癥和感染性休克〕盡早識別疑似患者能為準時啟動感染預防和掌握 節(jié)約時間〔詳見表2〕。對具有嚴峻臨床表現(xiàn)的患者〔表 2〕進展早期診斷有利于馬上指定和優(yōu)化支持治療方案，并依據(jù)相關機構或國家規(guī)定安全、快速地轉入ICU回家觀看的患者一旦消滅任何惡化表現(xiàn)馬上回醫(yī)院就診。表1.疑似2023-nCoV感染的SARI患者定義**最的臨床定義請參見 “:///health-topics/coronavirus“s:///health-topics/coronavirus臨床醫(yī)生還應警覺免疫功能低下的患者消滅非典型性表現(xiàn)的可能性。近距離接觸定義為：醫(yī)療保健相關暴露，包括為 nCoV患者供給直接護理，與感染 nCoV的醫(yī)護人員一起工作，探視患者或與 nCoV患者處于同一個封閉的環(huán)境中；與nCoV患者近距離一起工作或共用同一個室內環(huán)境；與nCoV患者一起以任何交通出行方式旅行；與nCoV患者生活在一起。在全部相關病例中，流行病學聯(lián)系可能在發(fā)病后的 14天內發(fā)生。表2.與2023-nCoV感染相關的臨床病癥二、馬上實施適當?shù)母腥绢A防和掌握〔IPC〕措施IPC是患者臨床治理的重要組成局部，應在患者進入醫(yī)院〔尤其是急診科〕就啟IPC是患者臨床治理的重要組成局部，應在患者進入醫(yī)院〔尤其是急診科〕就啟動。標準預防措施應始終常規(guī)應用于衛(wèi)生保健機構的全部區(qū)域。標準預防措施包括：手衛(wèi)生；使用個人防護裝備〔 PPE〕避開直接接觸患者的血液、體液、分泌物〔包括呼吸道分泌物〕和破損皮膚。還包括防止針刺或銳利物品的損害；醫(yī)療廢物處理；設備清潔和消毒以及環(huán)境清潔。表3.如何對2023-nCoV疑似或確診的患者實施 IPC三、早期支持性治療與監(jiān)測1、〔推舉〕對有SARI備注：以5L/min的速度開頭氧療并滴定流速，以到達非懷孕成年患者 90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標氧飽和度。兒童有如下病癥時〔呼吸障礙或停頓、嚴峻呼吸困難、中樞性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐〕應在復蘇時承受氧療使SpO2≥94%;其他人群到達SpO2≥90%全部收治SARI的場所均應當配備脈搏血氧計，可運行的供氧系統(tǒng)和一次性使用的氧氣輸送接口〔鼻插管、簡易面罩、帶儲存袋的面罩〕。在處理 nCoV感染患者受污染的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。2、〔推舉〕對沒有休克證據(jù)的 SARI患者使用保守的輸液治療。SARI患者應慎重使用靜脈輸液，由于激進的補液治療可能使氧合惡化，特別是在機械通風條件有限的場所。3、〔推舉〕對SARI患者，賜予閱歷性抗微生物藥物以治療全部可能的病原體。對于膿毒癥患者，應在初次評估后一小時內賜予抗微生物藥物。備注：盡管患者可能疑心有 nCoV，但應在膿毒癥鑒定 1小時內使用適當?shù)拈啔v性抗生素。閱歷性抗生素治療應基于臨床診斷〔社區(qū)獲得性肺炎、院內感染肺炎[假設在醫(yī)療機構感染]或敗血癥〕、局部流行病學和藥敏數(shù)據(jù)和治療指南。假設存在地方性流行病學史或其他感染相關的危急因素， 包括出行史或接觸動物流感病毒時，閱歷性治療包括使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療流感。閱歷治療應依據(jù)微生物學結果和臨床推斷逐步有針對性。4〔不推舉〕除非特別緣由，否則請勿在臨床試驗之外常規(guī)賜予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎或 ARDS。備注：一項對使用糖皮質激素治療對SARS患者觀看性爭論的綜述覺察此療法無生存好處，并可能存在危害〔缺血性壞死、精神病、糖尿病和病毒去除延遲〕。另一項針對流感患者的綜述說明，使用皮質類固醇會增加死亡和繼發(fā)性感染的風險但，不過由于適應癥的混雜，該循證醫(yī)學證據(jù)被判定為較低。隨后的爭論通過調整隨時間變化的混雜因素解決了這一局限性，結果顯示皮質類固醇激素的應用對流感患者死亡率無影響。最近一項對MERS的爭論覺察皮質類固醇對死亡率沒有影響，但延緩了下呼吸道對MERS冠狀病毒的去除。由于缺乏有效性且有潛在副作用，除非特別緣由，應避開常規(guī)使用皮質類固醇。膿毒癥患者如何使用糖皮質激素見第6節(jié)。5、〔推舉〕親熱監(jiān)測SARI患者的臨床惡化跡象，如快速進展的呼吸衰竭和敗血癥，并馬上實施支持干預措施。備注：進展準時、有效、安全的支持治療是備注：進展準時、有效、安全的支持治療是2023-nCoV 感染重癥患者治療的基石。6、〔推舉〕了解患者的并發(fā)病癥況以調整危重癥的治理方案，并評估預后。盡早與病人和家屬溝通。備注：在SARI的重癥監(jiān)護診治期間，應確定哪些慢性治療應連續(xù)，哪些應停頓。主動與患者和家屬溝通，供給患者的治療和預后信息。了解患者對維持生命的干預措施的看法和傾向。四、采集臨床標本用于試驗室診斷世衛(wèi)組織就標本采集、處理和試驗室檢測及相關生物安全程序有指導文件。11〔推舉〕最好在抗微生物治療之前收集血培育標本以推斷引起細菌性肺炎和膿毒癥的病原體。勿為收集血培育標本而延遲抗微生物治療。2、〔推舉〕同時收集上呼吸道〔包括鼻咽和口咽〕和下呼吸道〔包括痰、氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗液〕的標本，通過RT-PCR進展nCoV檢測。在下呼吸道樣本易于獲得的狀況下〔例如機械通氣的患者，臨床醫(yī)生可以選擇僅收集下呼吸道樣本〕。3、〔推舉〕只有當RT-PCR不行用時，才建議進展血清學診斷備注：采集標本時應使用適當?shù)?PPE〔上呼吸道URT樣本預防飛沫和接觸傳播；下呼吸道LRT樣本預防空氣傳播〕。當收集 URT樣本時，使用病毒拭子〔無菌滌綸或人造絲，而不是棉花〕和病毒運輸培育基。不要從鼻孔或扁桃體取樣。疑似nCoV的患者，尤指患肺炎或重癥疾病的患者，僅 URT樣本不能排解診斷，建議同時收取URT和LRT樣本。相比URT樣本，LRT樣本更有可能是陽性的，而且持續(xù)的時間更長。假設便利的話〔如機械通氣的病人〕，臨床醫(yī)生可選擇只收集LRT樣本。應避開用痰液樣本，由于這樣會增加氣溶膠傳播的風險。備注：在SARS及MERS的案例中，已覺察與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。在這個階段我們需要對全部疑似病例進展具體的微生物學爭論。URT和LRT樣本都可以用于檢測其他呼吸道病毒，如甲流和乙流〔包括人畜共患的甲型流感〕、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、腸病毒〔如EVD68〕、人偏肺病毒和地方性的人冠狀病毒〔如HKU1OC43NL63,229E〕。LRT標本也可用于檢測細菌性病原體，包括嗜肺軍團菌。4〔推舉〕在確診nCoV感染的住院患者中，應重復收集URT和LRT樣本以證明病毒去除。標本的采集頻率取決于當?shù)貭顩r，但應至少每2-4天收集一次。直到患者消滅兩個連續(xù)的至少間隔24小時的陰性結果〔假設同時收集URT和LRT樣本，需均為陰性〕，可以看作是臨床康復。五、低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的處理11、〔推舉〕當患者消滅呼吸窘迫、標準氧療無效時，應識別嚴峻的低氧性呼吸衰竭。備注：即使通過儲氧袋面罩輸送氧氣〔流速量為10-15L/min氧袋充氣所需的最低流量；FiO20.60-0.95〕，患者仍可能消滅持續(xù)呼吸次數(shù)增加和低氧血癥。ARDS中的低氧性呼吸衰竭通常由肺內通氣-灌注不匹配或分流引起，通常需要機械通氣。2、〔考慮〕高流量鼻導管吸氧〔HFNO〕或無創(chuàng)通氣〔NIV〕應僅用于特定的低氧血癥性呼吸衰竭患者。MERS患者使用NIV治療的失敗風險很高，使用HFNO或NIV治療的患者應親熱監(jiān)測是否消滅臨床惡化的狀況。備注1：HFNO系統(tǒng)可輸送60L/min的氣流和高達 的FiO2；兒科設備一般只能到達15L/min，很多兒童需要成人設備才能供給足夠的流量。與標準氧療相HFNO削減了插管的需要[24〔堵塞性肺病加重、心源性肺水腫加重〕、血流淌力學不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)特別的患者一般不應承受HFNO治療，盡管最數(shù)據(jù)說明， HFNO對輕度-中度、無惡化高碳酸血癥患者可能是安全的。承受 HFNO治療的患者應親熱監(jiān)護，并由有閱歷的能進展氣管插管的人員進展護理，以防患者在短期試驗〔約 1小時〕后消滅急性惡化或無改善。關于HFNO的循證指南尚不存在，有關 MERS患者的HFNO的爭論也很有限。注2：NIV指南不推舉用于低氧性呼吸衰竭〔心源性肺水腫和術后呼吸衰竭除外〕或大流行性病毒疾病〔參考 SARS和大流行性流感的爭論〕。 NIV風險包括插管延遲、潮氣量大和損害性經(jīng)肺壓。有限的數(shù)據(jù)說明， MERS患者承受NIV治療的失敗率很高。承受 NIV治療的患者應親熱監(jiān)護，并由有閱歷的能進展氣管插管的人員進展護理，以防患者在短期試驗〔約 1小時〕后消滅急性惡化或無改善。血流淌力學不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)特別的患者不應承受 NIV。備注3：最近的文獻說明，型的 HFNO和NIV系統(tǒng)具有良好的接口，不會造成呼出空氣的集中，因此應當具有較低的空中傳播風險。3〔推舉〕氣管內插管應由訓練有素和閱歷豐富的醫(yī)生使用空氣傳播預防措施下進展。ARDS患者，尤其是兒童、肥胖或孕婦，插管過程中氧飽和度可能會快速降低。用100%的FiO2對帶有儲氧袋的面罩、袋閥面罩、 HFNO或NIV進展預充氧5分鐘。經(jīng)氣道評估后假設沒有插管困難的跡象，快速插管是適宜的。本節(jié)的以下建議適用于機械通氣的 ARDS患者。這些爭論主要針對成年人；也有基于共識的兒童建議。1、〔推舉〕承受較低的潮氣量〔 4-8ml/kg 推測體重，PBW〕和較低的吸氣量〔吸氣平臺壓<30cmH2O〕進展機械通氣。備注：這是ARDS患者臨床指南的猛烈建議，也適用于不符合 ARDS標準的膿毒癥引起的呼吸衰竭患者。初始潮氣量為 6ml/kgPBW；當消滅不良反響〔如不同步，pH<7.15〕時，允許使用高達 8ml/kg PBW的潮氣量。假設 pH值到達7.30-7.45，則允許高碳酸血癥使用?？梢允褂煤粑鼨C規(guī)程。使用深度冷靜劑可用于掌握呼吸驅力并到達潮氣量目標。雖然與高潮氣量或吸氣平臺壓相比，高驅動壓力〔吸氣平臺壓-PEEP〕于ARDS的死亡率更相關 36，但尚無針對驅動壓力的通風策略的RCT爭論。2、〔推舉〕對于嚴峻 ARDS患者，建議每天進展大于 12小時的俯臥通氣。備注：猛烈建議成人和兒童重癥 ARDS患者承受俯臥通氣，但需要足夠的人力資源和專業(yè)學問才能安全地進展。3、〔推舉〕對無組織灌注缺乏的 ARDS患者承受保守的輸液治療策略。備注：這是一個強有力的指導性建議，主要作用是縮短換氣時間。具體步驟例如參考。4、〔考慮〕對于中度或重度 ARDS患者，建議承受高 PEEP而非低PEEP。注：PEEP滴定需要考慮好處〔削減肺不張損傷和改善肺泡補充〕和風險〔吸氣末過度膨脹導致肺損傷和更高的肺血管阻力〕。依據(jù)維持動脈血氧飽和度〔 所需的FiO2，可以使用表來指導 PEEP滴定。相關的肺復張術〔RMs〕表現(xiàn)為高持續(xù)氣道正壓[30-40 cmH2O]的間歇性期，在恒壓或高驅動壓力下， PEEP漸漸增加；利益與風險的考量是相像的。臨床實踐指南有條件地推舉較高的PEEP和RMsPEEP3個RCTs的個體患者數(shù)據(jù)meta分析。然而，隨后的高PEEP和長時間高壓RMs的RCT顯示有危害，提示應避開該RCT中的方案。建議對患者進展監(jiān)測，以確定那些對高PEEP初始應用或不同RM方案有反響的患者，并停頓對無反響者的干預。5、〔考慮〕對于中度至重度ARDS〔PaO2/FiO2<150〕患者，不應常規(guī)使用持續(xù)靜脈輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物。備注：一項試驗覺察，該策略可改善了重癥 ARDS患者的生存期〔PaO2/FiO2<150〕且不會引起明顯虛弱，但最近的一項較大的試驗結果覺察，使用神經(jīng)肌肉阻斷的高 PEEP策略與沒有使用神經(jīng)肌肉阻斷的輕冷靜策略相比，與生存率并不相關。在某些狀況下，仍可考慮對 ARDS患者持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯：使用冷靜藥物但仍有人機抵抗者，不能牢靠地到達潮氣量限制；或難治性低氧血癥或高碳酸血癥。6、〔考慮〕在能夠獲得體外生命支持〔 ECLS〕專業(yè)技術的環(huán)境中，肺保護性通氣后仍反復低氧血癥的患者可以進展轉診。備注：最近的一份指南沒有對 ARDS患者的ECLS提出建議。一項關于 ARDS患者應用ECLS的RCT爭論提前終止，由于爭論覺察 ECLS和標準的醫(yī)療處置〔包括俯臥位和使用神經(jīng)肌肉阻滯〕相比60天死亡率的主要結果無統(tǒng)計學差異。然而，ECLS與降低死亡組合結局的風險，對這一ECLS與降低死亡組合結局的風險，對這一RCT的事后貝葉斯分析說明，ECLS很可能在肯定范圍內降低死亡率。在一項隊列爭論中，ECLS與傳統(tǒng)治療相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。 ECLS應僅在病例數(shù)量足夠維持專業(yè)技術的專業(yè)中心供給，并可適用 2023-nCoV患者所需的IPC措施。7、〔不推舉〕避開病人于呼吸機斷連，以免造成PEEP消逝和肺不張。使用直插式導管進展氣管抽吸，當需要斷開連接時〔例如，轉移到轉運呼吸機〕夾緊氣管導管。六、膿毒性休克的治理1、〔推舉〕成人膿毒性休克確認：當疑心或確診感染，且需要血管活性藥物來保持平MAP＞65mm，血乳酸水平>2mmol/l，除外低血容量。兒童膿毒性休克確認：收縮壓 SBP低于同齡人第五百分位數(shù)或者低于正常值2個兒童膿毒性休克確認：收縮壓 SBP低于同齡人第五百分位數(shù)或者低于正常值2個標準差〕或者符合以下中的 2-3條：意識狀態(tài)轉變;心動過緩或過快〔嬰幼兒：HR＜90bpm或HR＞160bpmHR＜70bpm或HR＞150bpm〕，毛細血管充盈時間延長〔>2秒〕或者伴有洪脈的血管舒張；呼吸急促；皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或體溫過低。備注：在缺乏乳酸測量的狀況下，使用MAP和臨床灌注體征來定義休克。標準治療包括早期識別和識別后 1小時內的以下治療：抗菌治療、輸液和低血壓患者實施升壓。中樞靜脈和動脈導管的使用應基于資源的可獵取性和病人的特定需要。對成人和兒童感染性休克的處理具體指南可參見原文引文。2、〔推舉〕在成年人膿毒性休克中進展復蘇時，應在前 3小時內給成年人至少注入30ml/kg等滲晶體。對兒童膿毒性休克中進展液體復蘇時，快速推注劑量為20ml/kg，在急救時劑量為 40-60ml/kg。3、〔不推舉〕前1小時請勿使用低滲晶體，淀粉或明膠進展復蘇〔考慮〕液體復蘇可能導致容量超載，包括呼吸衰竭。假設對輸液無響應或消滅了過載跡象〔如頸靜脈擴張，聽診時有爆裂音，影像學提示肺水腫或消滅兒童肝腫大等〕，應準時削減或停頓液體給藥。在沒有機械通風的場所這一步尤其重要。在資源有限的狀況下照看兒童時，建議使用替代補液療法。備注：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。依據(jù)臨床反響和灌注指標改善狀況確定是否需要額外的液滴丸〔成人 250-1000毫升或兒童 10-20毫升/公斤〕。灌注目標包括MAP〔兒童為>65mmHg或適齡目標〕尿〔成人為>0.5ml/kg/hr，兒童為1ml/kg/hr〕以及皮膚花斑、毛細血管再充盈、意識水平和乳酸的改善?；诋?shù)刭Y源和閱歷，在初步液體復蘇后，考慮容量反響的動態(tài)指數(shù)來指導后續(xù)的液體輸注。這些方法包括被動抬腿、連續(xù)搏動量測量，收縮壓的動態(tài)變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機械通氣過程中胸腔內壓力變化對容量的影響。與晶體相比，淀粉會增加死亡和急性腎臟損傷的風險。明膠的作用不清楚，但是價格高于晶體液。低滲溶液〔相對于等滲溶液〕在增加血管內容量的方面效果較差。挽救膿毒癥運動建議當病人需要大量晶體時白蛋白可以用于復蘇，但這個條件性建議是基于低質量的證據(jù)。4、〔推舉〕在液體復蘇后仍存在休克，應使用升壓藥。初始血壓目標是 MAP成人≥65mmHg或適合兒童年齡的目標?！部紤]〕假設沒條件放置中心靜脈導管，血管升壓藥可以通過外周靜脈給藥，但要使用大靜脈并監(jiān)測滲出和局部組織壞死的跡象。如有滲出，應停頓輸液?？估蚣に匾部梢酝ㄟ^骨內針注射?！部紤]〕假設灌注不良和心功能障礙的跡象持續(xù)存在，即使通過液體和血管升壓劑到達目標MAP備注：抗利尿激素〔即去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺〕通過中樞給藥最安全。并嚴格掌握給藥速度，但也有可能通過外周靜脈注射或骨內針注射。常常監(jiān)測血壓，將血管加壓素滴定到維持灌注所需的最低劑量以防止副作用。去甲腎上腺素是成人患者的首要用藥；也可以添加腎上腺素或血管加壓素來到達目標MAP常風險的患者或者那些有心動過緩的人。在患冷休克的兒童中〔較