醫(yī)學(xué)課件 外科休克-【漢魅HanMei-醫(yī)學(xué)專(zhuān)區(qū)分享】

外科休克

概述

休克(shock)是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。有效循環(huán)血量的維持與三個(gè)要素有密切關(guān)系，即充足的血容量、足夠的心排出量和適宜的外周血管張力。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過(guò)敏性休克。在外科領(lǐng)域，最常見(jiàn)的是低血容量性休克和感染性休克。病理生理(一)微循環(huán)改變?cè)谛菘嗽缙?，由于總循環(huán)血量降低和動(dòng)脈血壓的下降，有效循環(huán)血量隨之顯著減少。在體克中期，微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈短路和直捷通道進(jìn)一步開(kāi)放，組織的灌注更為不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧。在休克后期，微循環(huán)內(nèi)淤滯的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

(二)代謝變化首先是能量代謝異常，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無(wú)氧糖酵解過(guò)程成為獲

得能量的主要途徑。體克時(shí)代謝變化的另一特點(diǎn)是代謝性酸中毒。代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。

(三)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

1.肺休克時(shí)，在低灌注和缺氧狀態(tài)下，肺毛細(xì)管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞均受到損害。毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管壁能通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。2.腎在休克時(shí)，由于腎血管收縮、血流量減少，使腎小球?yàn)V過(guò)率銳減，尿量減少。3.心休克加重之后，心率過(guò)快可使舒張期過(guò)短，舒張期壓力也常有下降。缺氧和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成時(shí)，還可引起心肌局灶性壞死。4.腦休克進(jìn)展并使動(dòng)脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降之后，最終也會(huì)使腦灌注壓和血流量下降，導(dǎo)致腦缺氧。5.胃腸道嚴(yán)重的缺血和缺氧而有粘膜細(xì)胞受損，可使粘膜糜爛、出血。另外，受損細(xì)胞可釋放具細(xì)胞毒性的蛋白酶以及多種細(xì)胞因子，促使休克惡化。6.肝在缺血、缺氧和血流淤滯的情況下，肝細(xì)胞受損明顯。肝小葉中心壞死。肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥。

臨床表現(xiàn)1.休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)力精神緊張、興奮或煩躁不安，周?chē)艿氖湛s使皮膚蒼白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸變快和尿量減少等表現(xiàn)。2.休克抑制期神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷。還有出冷汗、口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。呼吸窘迫綜合征。

表休克各期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)皮膚粘膜分期程度神志口渴脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失色澤溫度血量休輕度神志清口渴開(kāi)始正常或收縮壓正常正常正常克楚,伴有蒼白發(fā)涼100次/分或稍升高20%以下代痛苦表以下,尚舒張壓增（800ml以?xún)斍?精神有力高，脈壓縮下）期緊張小

中度神志尚清很口渴蒼白發(fā)冷100～120收縮壓90～表淺靜尿少楚，表情次/分70mmHg,脈塌陷,20%～淡漠脈壓小毛細(xì)血管40%充盈遲緩(800～ 1600ml)

休重度意識(shí)模非常口顯著蒼厥冷速而細(xì)收縮壓在毛細(xì)血管尿少或40%以克糊,甚至渴,可白,肢（肢端弱,或摸70mmHg以充盈非常無(wú)尿上(1600抑昏迷能無(wú)主端青紫更更顯）不清下或測(cè)不到遲緩，表以上）制訴 淺靜脈塌期陷診斷在臨床觀察中，若發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥，應(yīng)認(rèn)為休克已經(jīng)存在，必須作積極的處理。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則提示病人已進(jìn)入休克抑制期。

休克的監(jiān)測(cè)(一)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓通常認(rèn)為，收縮壓<90mmHg、脈壓差<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)。5.尿量尿量<25ml\h、比重增加者表明仍然存在腎血管收縮和血容量不足。

(二)特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓CVP的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa(5cmH2O)時(shí),表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)PAP的正常值為1.3～2.9kPa(10～22mmHg);PCWP的正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，則提示有血容量不足(較CVP敏感。PCWP增高則常見(jiàn)于肺循環(huán)阻力增高時(shí)，例如肺水腫。

3.心排出量和心臟指數(shù)心排出量(CO)是每搏排出量與心率的乘積，成人CO正常值為4～6Ｌ/min。單位體表面積的心排出量稱(chēng)心臟指數(shù)(CI),正常為2.5～3.5L/(min·m2)。根據(jù)上述的CO值，可按下列公式計(jì)算出總外周血管阻力(SVR)：

平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓SVP=×80

心排出量正常值為100～130kPa·min\L4.氧供應(yīng)及氧消耗

DO2是指機(jī)體組織所能獲得的氧量，VO2是指組織消耗的氧量。DO2和VO2可通過(guò)公式計(jì)算而得：DO2=1.34×SaO2×[Hb]×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10CaO2=1.34×SaO2×[Hb];CvO2=1.34×SvO2×[Hb]SaO2—?jiǎng)用}血管氧飽和度CaO2—?jiǎng)用}血氧量CvO2—靜脈血氧含量SvO2—混合靜脈血氧飽和度

[Hb]—血紅蛋白濃度

5.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)正常值為10.7～13.0kPa(80～100mmHg),二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8～5.8kPa(36～44mmHg),堿剩佘(BE)正常值為-3～+3mmol/L，血酸堿度(pH)則是反映總體的酸堿平衡狀態(tài)，正常值為7.35～7.45。6.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定，正常值為1～1.5mmol/L。7.彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%。

8.胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)休克時(shí)的缺血和缺氧可很早反映在胃腸道粘膜。治療(一)一般緊急治療創(chuàng)傷的制動(dòng)、控制活動(dòng)性大出血、保證呼吸道通暢等。(二)補(bǔ)充血容量(三)積極處理原發(fā)病治療原則應(yīng)該是：在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。

(四)糾正酸堿平衡失調(diào)(五)血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物可分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類(lèi)。1.血管收縮劑包括去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。2.血管擴(kuò)張劑主要分α-受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類(lèi)。3.強(qiáng)心藥

(六)其他臟器功能的維持(七)彌散性血管內(nèi)凝血的治療可用肝素抗凝治療，一般劑量為1.0mg/kg，6小時(shí)一次，成人首次可用10000U(1mg相當(dāng)于125U左右)。(八)皮質(zhì)類(lèi)固醇①阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張應(yīng)用大劑量，如地塞米松1～3mg/kg，靜脈滴注。通常情況下，為了防止多用皮質(zhì)類(lèi)固醇后可能產(chǎn)生的副作用，一般只用1～2次。但最近的研究認(rèn)為，對(duì)于重癥休克者，也可持續(xù)2～3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，將有利于搶救工作。

(九)其他藥