危重病員的病情觀察及護(hù)理

危重病員的病情觀察及護(hù)理危重病員的病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，對(duì)這類(lèi)病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化。對(duì)危重病人的病情觀察應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①生命體征。②意識(shí)變化。③瞳孔變化。④精神狀態(tài)。⑤一般情況(如表情與面容；皮膚與粘膜；姿勢(shì)與體位；排泄物、嘔吐物、飲食、睡眠；治療后反應(yīng)等)。在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。（一）生命體征：1.呼吸正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。頻率異常呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次分。

呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。節(jié)律異常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類(lèi)藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。

鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。2.脈率脈搏測(cè)量：一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。(1)脈率：成人60-100次/分.成人脈率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

成人脈率＞100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。(2)脈搏節(jié)律異常

間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。

脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。(3)脈搏強(qiáng)弱異常

洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。

細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全

交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。

奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，是心包填塞的重要體征之一。3.血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位

部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。4.體溫發(fā)熱程度的判斷

低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上

及時(shí)行降溫處理。(二)意識(shí)

1.意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。

意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷、淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周?chē)挛锫曇魪?qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有痛苦表情或動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。

2.瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。

(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類(lèi)藥物、CO、CO2中毒，顱腦危損傷等。

(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。

(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)

正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見(jiàn)于青光眼；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重、瀕死或深昏迷病人。

（三）精神心理狀態(tài)的觀察

病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈合的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。作為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取得病人的信任。細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致地工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療。盡快康復(fù)。

（四）一般情況1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等，見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱(chēng)它為“無(wú)欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)。3.姿勢(shì)與體位。4.皮膚與黏膜。5.休息與睡眠。6.嘔吐。7.排泄物。