單側(cè)忽略的評(píng)估與治療課件

單側(cè)忽略的評(píng)估與治療王秋純單側(cè)忽略的評(píng)估與治療王秋純單側(cè)忽略是腦卒中患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運(yùn)動(dòng)缺陷引起的，對(duì)病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能報(bào)告、反應(yīng)和定向，是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。它給患者日常生活帶來諸多不便，妨礙患者獲得獨(dú)立自理能力。因此對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)與治療是十分重要的。2單側(cè)忽略是腦卒中患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運(yùn)3單側(cè)忽略發(fā)病率：占腦卒中左側(cè)偏癱患者13%-81%不等左腦卒中47%右腦卒中72%(腦卒中后三天)左腦卒中26%-52%右腦卒中20%-0%(腦卒中后兩月)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)后有消極影響3單側(cè)忽略4單側(cè)忽略定側(cè):這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢(shì)半球的病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人明顯地多而嚴(yán)重。定位:大部分研究認(rèn)為與非優(yōu)勢(shì)半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。近來的研究不能得出肯定回答。4單側(cè)忽略定側(cè):這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢(shì)半球的病發(fā)生機(jī)制注意損傷學(xué)說-知覺性忽略左半球僅僅注意來自對(duì)側(cè)（右側(cè)）的刺激右半球同時(shí)注意來自雙側(cè)的刺激該學(xué)說與臨床觀察一致，臨床上右腦損傷引起的左側(cè)忽略最為常見；即便出現(xiàn)左腦損傷所致的右側(cè)忽略，其癥狀也不及右腦損傷的癥狀重內(nèi)表現(xiàn)學(xué)說-再現(xiàn)性忽略5發(fā)生機(jī)制注意損傷學(xué)說-知覺性忽略5

臨床癥狀

單側(cè)忽略以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽視1

單側(cè)空間忽略的書面作業(yè)表現(xiàn)

單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗(yàn)的一般特征(左USN)：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長(zhǎng)，二等分越偏右。在這些檢查中，除典型病人外，不一定各項(xiàng)都表現(xiàn)異常。而且問題的嚴(yán)重程度不一定相同。6

臨床癥狀

單側(cè)忽略以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽視62閱讀障礙

－－漏讀文章的左側(cè)或一個(gè)字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。－－混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。－－難從一行換到另一行。72閱讀障礙7書寫障礙

－－在筆劃重復(fù)；

－－寫的行失去水平性,而成階梯形；

－－只在一張紙的右手邊寫；

－－單詞間失去結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)空白。如新

聞；

－－抄寫時(shí)遺漏左邊的字或左側(cè)偏旁。4計(jì)算障礙

是由于位數(shù)的錯(cuò)誤或忽略了位數(shù)的一部分或運(yùn)算符號(hào)，運(yùn)算原則仍保留。8書寫障礙

－－在筆劃重復(fù)；

－－寫的行失去水平性,而成階梯形5日常生活中的忽略行為5.1整體反應(yīng)－進(jìn)食；整潔；更衣；輪椅轉(zhuǎn)移；入廁；行走5.2行為特征

－－臉眼偏向健側(cè)－－對(duì)忽略側(cè)的刺激無反應(yīng)－－與人說話不目視對(duì)方－－殘留忽略側(cè)食物－－遺漏忽略側(cè)餐具－－忽略側(cè)臉洗不干凈、牙漏刷、胡子剃不干凈95日常生活中的忽略行為5.1整體反應(yīng)9－－遺漏對(duì)忽略側(cè)的化妝及配戴飾物－－漏穿忽略側(cè)的鞋、襪、手套、一只袖子、一條

腿漏系扣子－－行走時(shí)無視左側(cè)行人和建筑物的存在，不走直線，撞在忽略側(cè)物體上。

10－－遺漏對(duì)忽略側(cè)的化妝及配戴飾物105.3疾病否認(rèn)5.4思維能力下降：

計(jì)劃性、綜合能力、解決問題的能力下降5.5精神異常：

欣快、急躁、固執(zhí)、抑郁115.3疾病否認(rèn)11合并癥視野缺損：?jiǎn)蝹?cè)忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高運(yùn)動(dòng)維持困難:如閉眼、伸舌、凝視、開口等。體象障礙:半側(cè)身體失認(rèn)，疾病否認(rèn)。此外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。12合并癥視野缺損：?jiǎn)蝹?cè)忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高

單側(cè)忽略與同向偏盲

單側(cè)忽略在視線隨意活動(dòng)時(shí),對(duì)腦損害對(duì)側(cè)的刺激忽略。視野檢查可以正?；蛴腥睋p而同向偏盲在固定視線時(shí),不可能看到單側(cè)視野單側(cè)忽略可以伴有偏盲，視野檢查可用于區(qū)別單側(cè)忽略和偏盲如左側(cè)忽略和左側(cè)同向偏盲都表現(xiàn)出看不見左邊的事物，但兩者是性質(zhì)不同的障礙13

單側(cè)忽略與同向偏盲

單側(cè)忽略在視線隨意活動(dòng)時(shí),對(duì)腦損害對(duì)側(cè)－－同向偏盲所表現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致－－單側(cè)忽略患者無視野缺損，在視線能夠自由移動(dòng)的條件下對(duì)一側(cè)的刺激表現(xiàn)出“視而不見”－－為了能夠看見缺損視野內(nèi)的目標(biāo)，左側(cè)同向偏盲患者會(huì)主動(dòng)將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，單側(cè)忽略的患者并不意識(shí)問題的存在，因而無主動(dòng)的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作14－－同向偏盲所表現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致14視野檢查讓患者背光與檢查者對(duì)坐，相距約60cm。各自用手遮住相對(duì)眼睛(患者遮左眼，檢查者遮右眼)。對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)，檢查者用示指自上、下、左、右的周邊向中央慢慢移動(dòng)，至患者能見到手指為止。檢查者與患者的視野進(jìn)行比較，可粗測(cè)患者的視野是否正常。如檢查者視野正常，患者應(yīng)與檢查者同時(shí)看到手指。精確測(cè)定要用視野計(jì)15視野檢查讓患者背光與檢查者對(duì)坐，相距約60cm。各自用手遮住16分類根據(jù)行為模式：感覺性忽略運(yùn)動(dòng)性忽略表像性忽略根據(jù)異常行為的分布：個(gè)體忽略空間忽略16分類根據(jù)行為模式：感覺性忽略17分類感覺性忽略：指不能意識(shí)到病損半球?qū)?cè)身體或空間的感覺刺激。根據(jù)感覺的呈現(xiàn)方式又可將其分為：視覺忽略、聽覺忽略，觸覺/軀體感覺忽略患者可表現(xiàn)為一種或多種形式的感覺忽略。運(yùn)動(dòng)性忽略指雖然能意識(shí)到刺激但不能對(duì)刺激產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng),這種運(yùn)動(dòng)不能并不是由于原發(fā)的運(yùn)動(dòng)缺陷或力弱。表現(xiàn)為健側(cè)或患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)幅度的減小，運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的延遲，或者是執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常緩慢。17分類感覺性忽略：指不能意識(shí)到病損半球?qū)?cè)身體或空間的感覺表像性忽略

指在腦中對(duì)一項(xiàng)任務(wù)、行動(dòng)或環(huán)境進(jìn)行視覺成像時(shí)，忽略了病損對(duì)側(cè)一半，又叫影像忽略。

例如，要求患者在腦中想象并描畫出一個(gè)熟悉的地方，首先讓他們畫出從廣場(chǎng)前面觀看一個(gè)教堂時(shí)的所見景色，然后再要求他們從反方向來想象這個(gè)景色，畫出站在教堂前門時(shí)所見到的廣場(chǎng)。在兩幅廣場(chǎng)的景觀中，左邊的細(xì)節(jié)都被忽略。18表像性忽略1819分類個(gè)體忽略：對(duì)受損半球?qū)?cè)的身體不能覺察。

可表現(xiàn)為穿農(nóng)時(shí)只穿一半或只梳一半的頭發(fā)等。空間忽略：指不能認(rèn)識(shí)病損半球?qū)?cè)空間的刺激。個(gè)體周圍忽略:忽略行為發(fā)生在患者可觸及的空間范圍。如吃飯時(shí)只吃盤子的一半。個(gè)體外圍忽略:忽略行為發(fā)生在離患者較遠(yuǎn)的空間。如行走時(shí)會(huì)經(jīng)常碰到一側(cè)門框。19分類個(gè)體忽略：對(duì)受損半球?qū)?cè)的身體不能覺察。20評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)二等分線段測(cè)驗(yàn)臨摹測(cè)驗(yàn)行為忽略測(cè)試半側(cè)結(jié)構(gòu)量表行為觀測(cè)量表20評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)21評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)21評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)22評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)若被劃掉的線段均偏在紙的一側(cè)則為陽性。若采用40條線段測(cè)驗(yàn)，漏劃23條以上為半側(cè)空間失認(rèn)，3-23條為可疑。若采用30條線段測(cè)驗(yàn)，則可分為左、中、右1/3三部分，只劃掉1/3或更少的為重度，剩下1/3及以下的為輕度。22評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)23評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)包括20條平行的長(zhǎng)度不等的線段，分別為10cm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm。目測(cè)法：“中點(diǎn)”是否偏向一側(cè)，或漏掉哪一側(cè)的線段計(jì)算法：偏移距離超過全長(zhǎng)10%為異?？偲x百分?jǐn)?shù)=各段標(biāo)記“中點(diǎn)”與實(shí)際中點(diǎn)的距離之和/所有線段全長(zhǎng)之和×100%本方法代償少，無其他干擾因素，同時(shí)可定量。所以把它作為判斷USN及嚴(yán)重程度的最常用的方法，且易首先選用。23評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)24評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)24評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)25評(píng)估臨摹測(cè)驗(yàn)25評(píng)估臨摹測(cè)驗(yàn)26評(píng)估行為忽略測(cè)試(thebehaviouralinattentiontest,BIT)常規(guī)測(cè)試（BITC）：刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段、自發(fā)畫圖行為測(cè)試（BITB）：圖畫閱覽、撥電話號(hào)碼、看菜單、閱讀文章、報(bào)時(shí)和定時(shí)、硬幣分類、抄寫地址和句子、查找地圖、卡片分類BIT總分227，<196分為異常;BITC總分146分，<129分為異常;BITB總分81分，<67分為異常。26評(píng)估行為忽略測(cè)試(thebehaviouralin27評(píng)估27評(píng)估28評(píng)估劃線28評(píng)估劃線29評(píng)估刪字母29評(píng)估刪字母30評(píng)估刪星星30評(píng)估刪星星31評(píng)估抄寫線段31評(píng)估抄寫線段32評(píng)估抄寫圖形32評(píng)估抄寫圖形33評(píng)估二分線段33評(píng)估二分線段34評(píng)估代表性繪圖34評(píng)估代表性繪圖35評(píng)估瀏覽圖片35評(píng)估瀏覽圖片36評(píng)估打電話讀菜譜36評(píng)估打電話讀菜譜37評(píng)估閱讀文章37評(píng)估閱讀文章38評(píng)估報(bào)時(shí)和設(shè)置時(shí)間整理硬幣38評(píng)估報(bào)時(shí)和設(shè)置時(shí)間整理硬幣39評(píng)估抄寫地址和句子39評(píng)估抄寫地址和句子40評(píng)估找地圖整理卡片40評(píng)估找地圖整理卡片41評(píng)估半側(cè)結(jié)構(gòu)量表（semi-structuredscale）包括2個(gè)分量表,分別用于個(gè)體忽略及個(gè)體外圍忽略個(gè)體活動(dòng)包括梳頭、使用剪刀/化裝盒、戴眼鏡個(gè)體外圍空間活動(dòng)有泡茶、卡片分配、描繪圖片、描述周圍環(huán)境根據(jù)患者進(jìn)行活動(dòng)的對(duì)稱性每一項(xiàng)從0—3分評(píng)分,從而得到總分41評(píng)估半側(cè)結(jié)構(gòu)量表（semi-structuredsca42評(píng)估行為觀測(cè)量表（CatherineBergegoScale,CBS）通過一系列的日常活動(dòng)來評(píng)估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度包括了檢查個(gè)體忽略、個(gè)體周圍、個(gè)體外圍忽略的項(xiàng)目10個(gè)檢查項(xiàng)目:洗剃左臉,穿左袖口或左邊拖鞋,吃掉盤子左邊的食物,吃飯后清潔嘴的左邊,自發(fā)的向左側(cè)注視,注意到左側(cè)身體,對(duì)從左側(cè)來的刺激能引起聽覺注意,和左邊的物體發(fā)生碰撞,在熟悉的地方向左側(cè)偏行,找到左側(cè)熟悉的物品。42評(píng)估行為觀測(cè)量表（CatherineBergegoS43評(píng)估行為觀測(cè)量表（CatherineBergegoScale,CBS）由觀察者根據(jù)所見情況進(jìn)行4級(jí)評(píng)分:

沒有(0),輕度(1),中度(2),嚴(yán)重(3)所有項(xiàng)目得分的平均分乘以10得到一個(gè)范圍0—30的總分。那些由于嚴(yán)重偏癱不能打分的項(xiàng)目從總分中去掉。43評(píng)估行為觀測(cè)量表（CatherineBergegoS44評(píng)估等分線段、刪除測(cè)試可用于判斷患者有無忽略，但卻不能辨別是感覺性還是運(yùn)動(dòng)性臨摹實(shí)驗(yàn)敏感性不高，不推薦行為忽略測(cè)試（BIT）客觀，但只針對(duì)個(gè)體周圍忽略半側(cè)結(jié)構(gòu)量表（semi-structuredscale）針對(duì)個(gè)體忽略和個(gè)體外周忽略44評(píng)估等分線段、刪除測(cè)試可用于判斷患者有無忽略，但卻不能辨45治療傳統(tǒng)治療方法感覺刺激視掃描訓(xùn)練交叉促進(jìn)訓(xùn)練頭和軀干旋轉(zhuǎn)暗示治療環(huán)境適應(yīng)和日常生活訓(xùn)練新的康復(fù)治療方法棱鏡適應(yīng)強(qiáng)制性使用療法眼睛半邊遮蔽振動(dòng)及聲音提示器重復(fù)經(jīng)顱磁刺激45治療傳統(tǒng)治療方法46治療感覺刺激淺感覺：患側(cè)肢體皮膚的冷、熱、觸覺刺激。如用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振動(dòng)按摩器摩擦患側(cè)上肢；患者自己在注視下用健側(cè)手摩擦患側(cè)上肢深感覺：患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練；患側(cè)肢體的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。視覺：訓(xùn)練患者對(duì)忽略側(cè)有意識(shí)的視掃描，如面對(duì)鏡子自畫像、梳洗等。電刺激46治療感覺刺激47治療視掃描訓(xùn)練刪除作業(yè)：用文字、字母、數(shù)字或圖形做為刪除目標(biāo),使患者雙眼在視野范圍內(nèi)不斷地交換注視點(diǎn),提高尋找并追蹤目標(biāo)的能力。拼圖利用計(jì)算機(jī)或發(fā)光體進(jìn)行視覺追蹤訓(xùn)練47治療視掃描訓(xùn)練48治療交叉促進(jìn)訓(xùn)練健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進(jìn)行作業(yè)借助滑板在桌面上做跨中線的弧形活動(dòng)木插板訓(xùn)練48治療交叉促進(jìn)訓(xùn)練治療頭和軀干旋轉(zhuǎn)有學(xué)者用線段二等分課題對(duì)軀干旋轉(zhuǎn)對(duì)其影響進(jìn)行研究。結(jié)果顯示軀干旋轉(zhuǎn)對(duì)二等分的偏移有改善。為了提高左側(cè)空間忽略者向左側(cè)的注意，以往考慮方法是頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，但這種方法不如軀干左側(cè)旋轉(zhuǎn)更有效?？捎糜诨緞?dòng)作訓(xùn)練及步行訓(xùn)練49治療頭和軀干旋轉(zhuǎn)4950治療暗示治療視覺、運(yùn)動(dòng)、言語暗示等閱讀文章時(shí)在忽略側(cè)用彩色線條標(biāo)出或用手指指出做標(biāo)記書寫時(shí)在桌面上間歇移動(dòng)左手紅色膠帶貼在桌子或餐盤等的患側(cè)作業(yè)活動(dòng)中鼓勵(lì)患者主動(dòng)地從左到右進(jìn)行檢查50治療暗示治療51治療環(huán)境適應(yīng)和日常生活訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員和家屬在忽略側(cè)與病人進(jìn)行交流日用品、電視機(jī)和手機(jī)等放在忽略側(cè)增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意，如讓患者在鏡子前面穿衣等日常生活指導(dǎo)一般從進(jìn)食訓(xùn)練開始,逐步增加穿衣、轉(zhuǎn)移、駕駛輪椅練習(xí)。51治療環(huán)境適應(yīng)和日常生活訓(xùn)練52治療棱鏡適應(yīng)棱鏡適應(yīng)可誘發(fā)正常人主觀中線(不依賴視覺)暫時(shí)的偏移棱鏡適應(yīng)可以作為一種警覺信號(hào)，戴上棱鏡后可以將忽略患者的視線轉(zhuǎn)向忽略側(cè)