危重哮喘急性發(fā)作-課件

不可低估哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能威脅生命，此類患者的治療需密切監(jiān)護(hù)。需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘惡化的早期就給予緊急處理。不可低估哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性1重癥哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10%，文獻(xiàn)報(bào)告病死率高達(dá)9-38%。相關(guān)術(shù)語哮喘持續(xù)狀態(tài)潛在致死性哮喘難治性急性重癥哮喘突發(fā)致死性哮喘突發(fā)窒息性哮喘重癥哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10%，文獻(xiàn)報(bào)告病死率高達(dá)9-2有死亡高危因素的哮喘患者以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型β2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)3致死性哮喘發(fā)作病理特征

氣道表層上皮丟失，網(wǎng)狀基底膜增厚，粘膜水腫，存在嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞性炎癥，支氣管平滑肌質(zhì)量增大。哮喘猝死最后的發(fā)作較短時(shí)，通常中性粒細(xì)胞數(shù)量較嗜酸性粒細(xì)胞多。最后的發(fā)作較長(zhǎng)時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量增加，而中性粒細(xì)胞不常找到。

致死性哮喘發(fā)作病理特征4哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)1.嚴(yán)重呼吸困難2.肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮喘音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）；3.神志改變（煩躁、疲乏或嗜睡）；4.奇脈；5.嚴(yán)重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無法測(cè)定）；6.發(fā)紺、低氧血癥，甚至CO2潴留；7.經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)。哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)1.嚴(yán)重呼吸困難5重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安，只能說出單個(gè)字；呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮；常有“肺性奇脈”；常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的60%；吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2<90%重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安，只6哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓痯HPaO2PaCO2輕度正常正常正常或中度正?；蛘；蛘；蛑囟日Ｕ；蛭Ｖ叵毙园l(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓痯HPaO2PaCO2輕度正7致死性哮喘發(fā)作的類型I型II型名稱緩發(fā)持續(xù)型突發(fā)急性型比例較常見較少見易發(fā)人群女性、各年齡組男性、青年病史長(zhǎng)期控制不良哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥明顯不明顯支氣管痙攣不明顯明顯首選藥物大劑量激素β2激動(dòng)劑機(jī)械通氣>數(shù)天<24h致死性哮喘發(fā)作的類型I型II型名稱8需與重癥哮喘發(fā)作鑒別的疾病急性心肌缺血/充血型心力衰竭急性肺水腫慢性阻塞型肺疾病急性加重期上氣道阻塞/氣道異物肺栓塞張力性氣胸哮喘合并肺炎需與重癥哮喘發(fā)作鑒別的疾病急性心肌缺血/充血型心力衰竭9重癥哮喘發(fā)作的常見原因1.致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在2.呼吸道感染未能控制3.嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道4.對(duì)β2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高5.情緒過度緊張6.糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快7.藥物因素重癥哮喘發(fā)作的常見原因1.致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在10重癥哮喘發(fā)作時(shí)的病理生理各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增加阻塞氣道狹窄氣道阻力呼吸做功V/Q失調(diào)耗氧量CO2產(chǎn)生呼吸衰竭致命性心律失常低氧血癥反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓重癥哮喘發(fā)作時(shí)的病理生理各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣、粘11重度哮喘發(fā)作的處理必須急診搶救并住院治療重度哮喘發(fā)作的處理必須急診搶救并住院治療12重癥哮喘發(fā)作的治療（一）常規(guī)治療方法重癥哮喘發(fā)作的治療131.氧療

2.建立靜脈通道，糾正脫水

重癥哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量（ml)來源排出水量（ml）正常人哮喘病人正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣汗液50050013001000合計(jì)2500700250027001.氧療

2.建立靜脈通道，糾正脫水

重癥哮143.β2受體激動(dòng)劑給藥途徑以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入皮下或靜脈用藥（盡量少用）經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI+儲(chǔ)霧罐

3.β2受體激動(dòng)劑給藥途徑154.氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg,緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴4.氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg,緩慢靜脈注165.糖皮質(zhì)激素使用原則1.早期2.足量3.靜脈給藥4.短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選5.糖皮質(zhì)激素使用原則17使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可過大下列情況之一者，所需激素量較大：

（1）以前較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者（2）同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物治療者使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人18甲強(qiáng)龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點(diǎn)達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效。肺組織濃度高。鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省治療費(fèi)用甲強(qiáng)龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點(diǎn)達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度196.糾正酸堿平衡

7.控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的使用原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用6.糾正酸堿平衡

7.控制感染重度哮喘發(fā)20重癥哮喘發(fā)作的治療

（二）非常規(guī)治療方法重癥哮喘發(fā)作的治療211.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注使用方法：鹽酸腎上腺素1mg加入500-1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1-2次（更常采用皮下注射）異丙腎上腺素1-2mg加入500ml液體靜滴或吸入注意事項(xiàng)：滴速15-30滴/分，密切觀察心率、心律與血壓嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用忌與堿性藥物配伍適應(yīng)證：年齡<50歲，無心血管疾病的患者1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注使用方法：222.硫酸鎂靜脈滴注作用機(jī)理：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放鎮(zhèn)靜作用使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250-500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘30-40滴注意事項(xiàng)：靜注速度過快，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡2.硫酸鎂靜脈滴注作用機(jī)理：233.異氟醚吸入為新型吸入麻醉劑本品對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)肝、腎無損害，不宜燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)制：松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全3.異氟醚吸入為新型吸入麻醉劑244.吸入氦-氧混合氣體作用機(jī)理：氦氣具低密度的特性能使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物潴留引起的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換使用方法：通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40之間。4.吸入氦-氧混合氣體作用機(jī)理：25重癥哮喘發(fā)作的治療

（三）并發(fā)癥的治療重癥哮喘發(fā)作的治療261.氣胸和縱膈氣腫診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀物改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3-6肋間出現(xiàn)Hamman氏征者治療：自發(fā)性氣胸縱膈氣腫迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效應(yīng)1.氣胸和縱膈氣腫診斷：272.粘液痰栓阻塞氣道痰栓形成機(jī)制氣道慢性炎癥:哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多；哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛-粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出哮喘重度發(fā)作時(shí)，脫水使痰液粘稠氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染2.粘液痰栓阻塞氣道痰栓形成機(jī)制282.粘液痰栓阻塞氣道診斷：重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療：糾正脫水，稀釋痰液拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量靜脈應(yīng)用有效的抗菌藥物控制氣道感染已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化支氣管肺泡灌洗術(shù)2.粘液痰栓阻塞氣道診斷：293.急性呼吸衰竭常見原因：治療不及時(shí)糖皮質(zhì)激素用量不足氣道感染未控制脫水和粘液栓阻塞氣道呼吸中樞受抑制（缺氧、CO2滁留、鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂和抗過敏藥等）并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張或呼吸肌疲勞等3.急性呼吸衰竭常見原因：303.急性呼吸衰竭潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)當(dāng)人-機(jī)呼吸拮抗時(shí)，可用安定10-20mg或氯胺酮50mg靜脈注射，也可以用肌肉松弛劑司可林50-100mg加入5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大一些，成人不應(yīng)少于8mm氣道阻力過大時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰，并經(jīng)呼吸機(jī)管道旁附加的霧化室吸入β2激動(dòng)劑或0.5%氟烷呼吸機(jī)最大吸氣壓不宜超過50cmH2O作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成3.急性呼吸衰竭潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺31重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后重癥哮喘的病死率為：9%-38%