出院記錄及出院指導(dǎo)

出院醫(yī)囑書寫規(guī)范出院記錄出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時內(nèi)完成，若因患方原因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。出院記錄注意事項必須有記錄日期，有主訴并與入院記錄保持一致，有入院時間、出院時間、住院天數(shù)。必須包括有入院情況介紹（包括陽性癥狀、主要體征和入院時實驗室檢查報告），盡量與入院記錄保持一致，為入院診斷提供依據(jù)。入院診斷（中西醫(yī)）。入院后的診療過程、出院時的一般狀況及查體出院診斷（中西醫(yī)）出院醫(yī)囑注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過程記錄中需要記錄轉(zhuǎn)科前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因。入院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁保持一致。出院醫(yī)囑包括出院帶藥及出院指導(dǎo)出院帶藥應(yīng)寫明名稱、服用劑量、服用方法及服用療程出院指導(dǎo)應(yīng)包含本次住院主病的飲食、生活的注意事項、需要復(fù)診與否和復(fù)診的具體時間、帶引流管的注意事項、是否建議擇期再住院手術(shù)或二次手術(shù)等等涉及其他科疾病應(yīng)建議相關(guān)科室就診隨診出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：飲食合理，營養(yǎng)得當(dāng)。建議膳食：高蛋白、低鹽、低糖、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食。2、合理的休息和運(yùn)動：注意休息，勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，如果體力允許，可做適度的鍛煉，應(yīng)選擇一些輕松的有氧運(yùn)動，如散步。術(shù)后一個月內(nèi)避免重體力勞動。3、切口護(hù)理：根據(jù)病人術(shù)后天數(shù)，告知病人切口處敷料應(yīng)保持干燥，如有滲血、滲液，要及時到醫(yī)院換藥。正常切口拆線后1周內(nèi)，避免浸水，兩周內(nèi)避免擦洗，兩周后可沐浴。內(nèi)衣選擇柔軟、寬松、全棉的衣服。4、用藥指導(dǎo)：按時服藥、正確服藥、按醫(yī)囑服藥。出院指導(dǎo)5、帶引流管出院：避免過度活動，勿拉拽引流管，避免引流管脫出；衣服應(yīng)寬松柔軟，勿使引流管受壓、打折；保持局部清潔干燥，用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴；每1-2天更換引流袋，定期（2周-1月）復(fù)診；若出現(xiàn)引流口滲液、引流管脫落、堵管、腹痛、發(fā)熱等應(yīng)立即就診，變化隨診。膽囊切除術(shù)出院指導(dǎo)合理飲食，定時進(jìn)餐，以低脂肪，低膽固醇，清淡易消化為原則，忌暴飲暴食，辛辣刺激性食物，忌煙酒，咖啡，濃茶，肥肉，動物內(nèi)臟，蛋黃等，盡量用植物油，適當(dāng)進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉，雞肉等。膽囊切除后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象，數(shù)周或數(shù)月后逐步減少，如持續(xù)存在或腹脹、惡心嘔吐、黃疽、白陶土樣便、茶色尿液、全身不適或傷口紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。肥胖者控制體重。適當(dāng)休息，1-2周后可恢復(fù)正常生活與工作，術(shù)后3周內(nèi)勿提重物。帶T管出院：應(yīng)盡量穿寬松柔軟的衣服避免引流管受壓；沐浴時，應(yīng)用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防增加感染的機(jī)會。避免過度活動，以免牽拉T管而至其脫出。每天更換引流袋一次，并記錄引流液的顏色、量、性狀。若發(fā)現(xiàn)引流液的異常或身體不適等，應(yīng)及時就醫(yī)。闌尾切除術(shù)出院指導(dǎo)保持切口清潔，術(shù)后一周左右拆線注意生活規(guī)律，忌暴