2022年中華護(hù)理學(xué)會輸液連接裝置安全管理專家共識解讀

輸液連接裝置安全管理專家共識Expertconsensusonsafetymanagementoftransfusionconnectiondevicesforvascularaccess中華護(hù)理學(xué)會共識解讀主講人：2中華護(hù)理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會,中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療專業(yè)委員會,執(zhí)筆：王霞,孫眾,趙路,王培,馬晶淼,侯秀鳳,張楷麗,袁曉寧,王蕾,孫文彥,高鳳莉,王華芬,孫紅,蔡虻.輸液連接裝置安全管理專家共識[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(23):2821-2824.導(dǎo)管catheter接頭Hub/Lines皮膚skin血源性Hematogeneous3研究顯示，引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染及敗血癥的源頭之一為污染的接頭。50%的置管后感染由接頭和端口污染導(dǎo)致。輸液連接裝置為污染物進(jìn)入血液循環(huán)提供了入口。導(dǎo)管相關(guān)血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的四個主要因素:在置管時/導(dǎo)管留置期間，微生物沿導(dǎo)管外表面向體內(nèi)遷移；在常規(guī)的給藥或?qū)Ч芏丝诓僮鲿r，微生物通過導(dǎo)管端口進(jìn)入管腔；血液內(nèi)的內(nèi)源性微生物；輸入受污染的液體。指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。4接頭污染原因：操作前后沒有執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒時間不足、導(dǎo)管連接和維護(hù)操作不規(guī)范等。三通接頭也是CRBSI發(fā)生的重要獨(dú)立危險因素：手術(shù)室麻醉人員手衛(wèi)生不規(guī)范、靜脈注射裝置污染等都是引發(fā)開放式三通接頭被微生物污染的重要原因。規(guī)范輸液連接裝置管理：包括正確使用輸液連接裝置，如良好的手衛(wèi)生、及時徹底清潔消毒、規(guī)范沖管和封管操作等。5相關(guān)名詞定義一CONTENTS輸液連接裝置安全管理專家共識安全管理要求二輸液連接裝置使用要點(diǎn)三PARTONE相關(guān)名詞定義無針接頭、三通接頭、肝素帽、消毒導(dǎo)管帽、無菌非接觸技術(shù)6輸液連接裝置安全管理專家共識7無針接頭(needle-freeconnector,NFC)是無針輸注系統(tǒng)的重要組件，主要用于血管導(dǎo)管端口與輸液器、注射器等給藥裝置連接以進(jìn)行給藥，或者作為治療間歇期血管導(dǎo)管端口保護(hù)裝置使用。無針接頭的分類目前尚無既定標(biāo)準(zhǔn)，臨床常根據(jù)沖封管操作結(jié)束，注射器與接頭斷開連接時，接頭內(nèi)部瞬時壓力的變化，分為正壓、負(fù)壓、平衡壓和抗反流接頭。無針接頭兩端分別稱為母魯爾端口（接入端：與輸液器或注射器等給藥裝置連接）和公魯爾端口（插入端：與導(dǎo)管端口相連接）。A：母魯爾端口（接入端）；B：公魯爾端口（插入端）無針接頭示意圖無針接頭實(shí)物圖相關(guān)名詞定義8三通接頭(three--waystopcock,3WSC)是一種閥門或旋轉(zhuǎn)塞，用于控制液體在管腔內(nèi)流動，可用于同時輸注2種以上藥物，也可以通過調(diào)節(jié)三通接頭的開關(guān)開始或停止給藥。由三通體、開關(guān)、1個公魯爾端口和2個母魯爾端口組成，2個母魯爾端口各有1個單向閥門，通過控制開關(guān)，來控制三通接頭內(nèi)液體流向，3個端口均有無菌保護(hù)帽覆蓋。三通接頭實(shí)物圖1護(hù)帽2可接注射器輸液器等3可接注射器針頭、延長管等4調(diào)節(jié)閥相關(guān)名詞定義三通接頭示意圖9由乳膠塞、收縮膜和端帽組成，在無針接頭發(fā)明之前，通過針頭與注射器或輸液器等連接用于給藥，目前主要作為間歇給藥時導(dǎo)管端口的保護(hù)裝置來使用。是含有70%的乙醇溶液或異丙醇的一類端帽，可以覆蓋在無針接頭母魯爾端口，對端口表面消毒并提供物理屏障，降低污染和CRBSI風(fēng)險。肝素帽(heparincap)消毒導(dǎo)管帽(disinfectioncap)消毒導(dǎo)管帽實(shí)物圖相關(guān)名詞定義肝素帽實(shí)物圖10無菌非接觸技術(shù)（asepticnontouchtechnique,ANTT)是一種具體而全面定義的無菌技術(shù)，具有獨(dú)特的理論實(shí)踐框架，以特有的關(guān)鍵部件和關(guān)鍵部位保護(hù)概念為基礎(chǔ)：通過將手衛(wèi)生和個人防護(hù)用品等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與適當(dāng)?shù)臒o菌區(qū)管理、非接觸技術(shù)和無菌物品相結(jié)合來實(shí)現(xiàn)，是為所有侵入性臨床操作和有創(chuàng)醫(yī)療器械的管理而設(shè)計的。在輸液治療的背景下，適用于血管通路裝置(VascularAccessDevice,VAD)的置入和管理以及輸注給藥。ANTT國際標(biāo)準(zhǔn)INS2021版指南相關(guān)名詞定義ANTT操作指南使用無菌非接觸技術(shù)時的5個實(shí)踐術(shù)語：關(guān)鍵部位：任何進(jìn)入患者身體的入口（如導(dǎo)管穿刺部位)。相關(guān)名詞定義12關(guān)鍵部件操作設(shè)備的一部分，如果受到污染，很可能會污染患者（如注射器乳頭、無針接頭公魯爾端、給藥裝置的針頭、注射針頭)。相關(guān)名詞定義13一般無菌區(qū)經(jīng)過清潔和消毒的治療盤或一次性操作套件和（或）治療巾。用于促進(jìn)達(dá)到無菌狀態(tài)，但不能保證無菌。相關(guān)名詞定義14關(guān)鍵無菌區(qū)無菌鋪巾和（或）無菌屏障。用于保證無菌：所有操作物品均放在無菌鋪巾上集中管理。相關(guān)名詞定義15微小關(guān)鍵無菌區(qū)一個小型保護(hù)性無菌屏障/遮蓋物（如無菌帽、保護(hù)套和最近打開的單個無菌物品包裝內(nèi)側(cè))，可單人操作保護(hù)關(guān)鍵部件。相關(guān)名詞定義安全管理要求9項條目16輸液連接裝置安全管理專家共識PARTTWO17制訂相關(guān)操作規(guī)范，規(guī)范不同輸液連接裝置尤其是無針接頭使用、維護(hù)的操作流程等。（Ⅲ，A)加強(qiáng)人員培訓(xùn)和考核。（Ⅲ，A)將人員對輸液連接裝置臨床實(shí)踐的規(guī)范程度納入護(hù)理質(zhì)量管理。（Ⅲ，A)安全管理要求物品準(zhǔn)備：輸液接頭、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、75%酒精棉片核對患者，向患者解釋操作過程打開接頭外包裝，預(yù)充輸液接頭取下原有輸液接頭用75%酒精棉片機(jī)械摩擦消毒導(dǎo)管橫截面和周邊螺口＞15s待干30s后[1]，連接新輸液接頭，確保連接緊密脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管正壓：先撤針管再關(guān)夾子；負(fù)壓：先關(guān)夾子再撤針管《無針輸液接頭使用流程》[1]DanaL，CravenB，Nut&DietAPD.Peripherallyinsertedcentralcatheters（neonates）：maintenancetoreducebloodstreaminfections［EB/OL］.［2019-03-15］.184.輸液連接裝置建議使用螺口連接。（Ⅲ，A)5.機(jī)構(gòu)內(nèi)或病區(qū)內(nèi)應(yīng)避免使用過多種類的無針接頭，以減少操作方法混淆可能帶來的并發(fā)癥風(fēng)險。(Ⅲ，C)6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，更換輸液連接裝置、通過輸液連接裝置給藥等操作時，應(yīng)在手衛(wèi)生后佩戴清潔手套，必要時佩戴無菌手套。(I,A)安全管理要求種類過多×197.2輸液連接裝置只能與無菌裝置相連接；7.3應(yīng)采取有效措施，避免消毒后的導(dǎo)管端口、輸液連接裝置端口、預(yù)連接的注射器或輸液器端口接觸醫(yī)療環(huán)境或操作人員的手而被污染，可放置于無菌區(qū)或剛打開未被污染的原無菌包裝內(nèi)；安全管理要求輸液連接裝置應(yīng)作為關(guān)鍵部件進(jìn)行管理，更換、使用輸液連接裝置的操作應(yīng)遵守?zé)o菌非接觸技術(shù)原則。（Ⅰ,A）具體要求如下：7.1新的輸液連接裝置在使用前，需要預(yù)充后放置于剛打開的原無菌包裝內(nèi)或無菌區(qū)內(nèi)，避免污染；安全管理要求207.4使用中的輸液連接裝置在連接輸液器或注射器前，應(yīng)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒棉片全方位擦拭消毒輸液連接裝置端口的橫截面和周邊螺口，擦拭時間應(yīng)遵循輸液連接裝置的產(chǎn)品說明書和消毒劑的產(chǎn)品說明書要求，如無相關(guān)說明則不少于15s；7.5確保消毒用品隨時可用，以促進(jìn)工作人員遵從輸液連接裝置的消毒規(guī)范。[2]高姍,敖娟,徐岷,等.三種消毒劑對無針輸液接頭消毒效果觀察[J].中國消毒學(xué)雜志,2017,34(6):517-518+522.[1]CASIMEROC,RUDDOCKT,HEGARTYC,等.MinimisingBloodStreamInfection:DevelopingNewMaterialsforIntravascularCatheters[J/OL].Medicines,2020,7(9):49.[1][2]安全管理要求218.盡可能減少斷開輸液連接裝置及對其操作的次數(shù)，以預(yù)防感染。（Ⅲ，A)9.使用輸液連接裝置發(fā)生相關(guān)不良事件時，應(yīng)及時報告。（Ⅲ，A)如；接頭處松動、螺口滑絲、開裂、接頭內(nèi)異物、內(nèi)部堵塞、不滴或漏液等輸液連接裝置使用要點(diǎn)無針接頭、三通接頭、肝素帽、消毒導(dǎo)管帽22輸液連接裝置安全管理專家共識PARTTHREE231.1無針接頭的選擇①在導(dǎo)管端口、三通接頭或延長管母魯爾端口使用無針接頭，防止反復(fù)開放帶來的污染和感染風(fēng)險，并預(yù)防操作人員針刺傷。(Ⅰ,A)②在輸注紅細(xì)胞以及需要快速連續(xù)輸注晶體溶液時，應(yīng)避免使用無針接頭。(Ⅲ,B)輸液連接裝置使用要點(diǎn)無針輸液接頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)對此類輸注成分或者輸注效果會有影響[1]。輸血后若不及時更換附加裝置，會導(dǎo)致遺留的殘血依附在導(dǎo)管內(nèi)造成導(dǎo)管堵塞，細(xì)菌可附著上面從而發(fā)展成感染[2]。無針接頭的存在會大大降低流速[3]。[1]韓柳,楊宏艷,劉飛,等.無針輸液接頭臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2020,55(8):1239-1246.[2]戴凡,吳傳芳,譚創(chuàng),等.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制最佳證據(jù)實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國感染控制雜志,2022,21(8):774-780.[3]韓柳,楊宏艷,劉飛,等.無針輸液接頭臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2020,55(8):1239-1246.1.無針接頭24③護(hù)理人員應(yīng)知曉所使用的無針接頭類型（正壓、負(fù)壓、平衡壓和抗反流)。（Ⅲ，A)輸液連接裝置使用要點(diǎn)1.無針接頭輸液連接裝置使用要點(diǎn)25④沒有足夠證據(jù)說明哪種類型的無針接頭在有效預(yù)防CRBSI和降低血栓性堵管方面更有優(yōu)勢。(Ⅱ，C)⑤宜選擇表面光滑緊實(shí)、結(jié)構(gòu)簡單、通路透明的無針接頭。（Ⅱ，A)⑥若使用無針接頭進(jìn)行高壓注射，應(yīng)選用耐高壓型。（Ⅲ，A)⑦多種藥物輸注的情況下，為減少藥物不相容的風(fēng)險，宜選擇使用獨(dú)立內(nèi)腔的多通路無針接頭。(Ⅱ，A)1.無針接頭261.2無針接頭的更換與使用①使用無菌非接觸技術(shù)取用和更換無針接頭。(Ⅲ，A)②更換無針接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5~7d更換1次（具體應(yīng)參照產(chǎn)品說明書）。(I,C)③以下情況應(yīng)立即更換無針接頭：無針接頭內(nèi)有血液殘留或殘留物；完整性受損或被取下；被污染時。（Ⅲ，C)④當(dāng)需要從中心靜脈導(dǎo)管中抽取血標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)前，應(yīng)撤除無針接頭，避免血標(biāo)本污染出現(xiàn)假陽性情況。（Ⅱ，C)輸液連接裝置使用要點(diǎn)1.無針接頭輸液連接裝置使用要點(diǎn)27⑤通過抽回血的方式對導(dǎo)管裝置進(jìn)行評估時，不要將回血抽至無針接頭。（Ⅲ，C)⑥封管時沖洗、夾閉和斷開注射器的順序應(yīng)遵照產(chǎn)品說明書，若無說明，則考慮每種類型無針接頭的反流量，遵循以下順序進(jìn)行：負(fù)壓接頭為沖洗、夾閉、斷開；正壓接頭為沖洗、斷開、夾閉；平衡壓接頭和抗反流接頭無需遵循特定順序。（Ⅱ，C)1.無針接頭28292.1靜脈導(dǎo)管堵塞，尿激酶負(fù)壓溶解血栓時、測量中心靜脈壓時可使用三通接頭。（Ⅲ，C)2.2當(dāng)多種不同藥液同時輸注時，建議使用預(yù)連接無針接頭的三通接頭或多通路無針接頭，避免多個三通接頭連接使用。（Ⅲ，C)輸液連接裝置使用要點(diǎn)2.三通接頭302.3將多路輸液通過三通接頭連接在一起給藥時，半衰期短的藥物或者需要迅速輸注的藥物放置于最接近導(dǎo)管端口的位置，并遵照藥物配伍禁忌(Ⅱ，C)2.4三通接頭單獨(dú)使用時，建議與輸液器一起更換：三通接頭預(yù)連接無針接頭使用時，宜參照無針接頭的更換時間。（Ⅲ，C)2.5輸注血液、血液制品完成后，應(yīng)立即更換三通接頭。（Ⅲ，B)2.6手術(shù)中通過三通接頭輸注異丙酚時，建議手術(shù)后立即移除或更換。（Ⅱ，C)2.7出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時更換三通接頭：任何情況下三通接頭被取下；三通接頭中有殘留血液或其他殘留物；從三通接頭中抽取血液標(biāo)本后；被污染時。(Ⅲ，B)2.8當(dāng)三通接頭預(yù)連接無針接頭使用時，治療完畢應(yīng)依據(jù)不同導(dǎo)管類型及無針接頭類型，使用正壓封管技術(shù)，調(diào)節(jié)三通接頭開關(guān)，保持導(dǎo)管處于密閉狀態(tài)。(I,C)輸液連接裝置使用要點(diǎn)2.三通接頭313.1建議僅作為端口保護(hù)裝置使用，不建議作為輸液連接使用。（Ⅲ，A)3.2應(yīng)選用透明便于觀察的肝素帽，當(dāng)肝素帽中有殘留血液或者其他殘留物時，應(yīng)立即更換肝素帽。(Ⅲ