基層高血壓藥物治療規(guī)范

基層高血壓藥物治療規(guī)范主講人：王勇2015年10月30日柞水縣中醫(yī)醫(yī)院序言

我國現(xiàn)有高血壓患者2億，80%分布在基層(城鎮(zhèn)社區(qū)/鄉(xiāng)村)，基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。我國人群高血壓控制率較低，其原因是多方面的，其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識和技能欠缺有關。因此，積極宣講《中國高血壓防治指南》，普及高血壓防治知識，推廣高血壓防治技術是必要的。本次僅就基層高血壓藥物治療規(guī)范做一簡介。高血壓治療目標

一、高血壓治療主要目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡危險。二、目標血壓：普通高血壓患者血壓降至＜140/90mmHg；老年(≥65歲)高血壓患者的收縮壓降至＜150mmHg，年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者降至＜130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至＜120/80mmHg。血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓一般不低于60mmHg。

三、在治療高血壓的同時，干預患者的所有危險因素，并適當處理患者同時存在的各種臨床疾患。四、高血壓治療血壓達標的時間：一般情況下，1～2級高血壓爭取在4～12周內血壓逐漸達標，并堅持長期達標；若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。高血壓治療目標血壓水平分級

級別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常血壓＜120

和＜80正常高值

120-139和（或）80-89高血壓≥140

和（或）≥901級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓≥180和（或）≥110ISH

≥140和＜90高血壓藥物治療原則

采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，積極推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2～3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。常用降壓藥的種類及選擇

當前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α-受體阻滯劑和其他降壓藥?；鶎咏祲核幍倪x擇應考慮安全有效、價格合理和可持續(xù)利用的原則；考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。醫(yī)生應對每一位患者進行個體化治療，根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應定期隨訪病人，了解降壓效果、不良反應。

鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多，均證實其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑，適用于大多類型高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合治療。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。

鈣拮抗劑利尿劑

利尿劑降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓或聯(lián)合治療的基礎藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益，但與β受體阻滯劑聯(lián)合時注意對代謝的影響，慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注意男性乳房女性化。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)保護靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應，偶見血管神經性水腫。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)保護靶器官作用明確，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)保護靶器官作用明確，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的1~2級高血壓。對哮喘、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用；注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應；長期使用注意對糖脂代謝的影響。α-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。固定復方制劑固定復方制劑為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依性，應用時注意其相應組成成分的禁忌證或副作用。表1主要降壓藥種類選用參考分類適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病單純收縮期高血壓、心絞痛頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯充血性心力衰竭利尿劑(噻嗪類)充血性心力衰竭、老年高血壓老老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑(袢利尿劑)腎功能不全、充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、穩(wěn)定性充血性心力衰竭Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運動員血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭、心肌梗死