腦梗塞病人的護理查房課件

腦梗塞病人的護理查房神經(jīng)內(nèi)科

2015.02腦梗塞病人的護理查房神經(jīng)內(nèi)科1查房內(nèi)容1腦梗塞的概述及分類2腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療3腦梗塞病人的護理查體4腦梗塞的護理診斷及護理措施5康復指導6出院宣教

查房內(nèi)容1腦梗塞的概述及分類2腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見，占60%—90%

一、腦梗塞的概述腦梗塞：一、腦梗塞的概述3二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)4腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓腦梗塞的治療Brainearlythrombolysis5病史介紹現(xiàn)病史：801床，×××，女，73歲，住院號××××××，因“左側(cè)肢體乏力1天”于2015-02-07平車入院，當時頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿?。?.帕金森氏綜合征。中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡（氣虛血瘀證）。入院時患者神志模糊，嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分3+1+5=9分，尾骶部見3*2.5cm二期壓瘡，中間見40%皮膚破損，部分結(jié)痂，兩側(cè)小陰唇各見一0.5cm*0.5cm血腫；肛周皮膚發(fā)紅，小便失禁外用尿不濕。壓瘡評分9分，跌倒評分6分。病史介紹現(xiàn)病史：6病史介紹現(xiàn)病史：

面部少華，精神倦怠，言語不能，左肢體萎廢不用。舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤，脈弦細。左側(cè)肢體無自主活動，右側(cè)肢體見自主活動，肌力3級以上，四肢肌張力均稍增高，雙側(cè)腱反射對稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。入院測腋溫364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血壓140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。病史介紹現(xiàn)病史：7病史介紹既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，注射諾和靈控制血糖，既往診斷為“帕金森氏綜合征”，口服美多芭及森福羅控制。否認肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預防接種隨社會。否認外傷及輸血史。過敏史：否認青霉素等藥物及食物過敏史。生于常熟，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認吸煙、飲酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均體健否認有相關家族性遺傳病史。心理：患者為醫(yī)保病人，由家屬及護工陪伴，能夠配合治療。病史介紹既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，注8病史介紹實驗室檢查異常指標：血電解質(zhì)示：鉀1.85mmol/LCL(3.5-5.1mmol/L)鈉136.6mmol/L↓

(137-145mmol/L)氯85.9mmol/L↓(98-107mmol/L)血糖11.1mmol/L↑

(3.8-6.1mmol/L)血常規(guī)示：白細胞計數(shù)14.9×10^9/L↑(4.0-10.0×10^9/L)血小板計數(shù)351×10^9/L↑(100-300×10^9/L)中性粒細胞百分比80.4%↑(50-70%)頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，老年腦改變。病史介紹實驗室檢查異常指標：9病史介紹治療

入院后遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心電監(jiān)護，予氣墊床、翻身枕使用保護全身皮膚；控制血壓、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、補液，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。予靜脈補鉀及口服補鉀治療。監(jiān)測空腹及餐后兩小時血糖，監(jiān)測血壓神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰島素14uqd，16uqn。病史介紹治療10病史介紹

2-8復查血鉀2.23mmol/，測餐后兩小時血糖19.0mmol/L，遵醫(yī)囑予正規(guī)胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫(yī)囑予保留導尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發(fā)紅，結(jié)痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發(fā)紅處于鞣酸軟膏外用。

2-96:00神志轉(zhuǎn)清，GCS評分4+4+6=14分復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復正常。

2-11患者神志清，遵醫(yī)囑停病重，心電監(jiān)護，吸氧早餐后測血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U皮下注射。今日請針灸科會診，予針刺治療促進肢體康復。

2-12

患者夜眠差，約四小時，今日予奧氮平改善睡眠。病史介紹11病史介紹患者現(xiàn)入院第10天，神志清，精神可，反應減慢，言語緩慢，左側(cè)肢體活動欠利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分：4+5+6=15分，雙眼球活動可，伸舌不合作，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。壓瘡評分11分，跌倒評分6分。病史介紹患者現(xiàn)入院第10天，神志清，精神可，反應減慢，言語緩12病史介紹患者大便每日一次，質(zhì)軟；保留導尿在位通暢，尿液黃色澄清，每日引出約1500ml；食納可，今日中午進食餛飩約一兩；夜眠可，約6-7h。體溫（腋溫）近五天維持在36.0—36.7℃之間；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮膚部?；颊攥F(xiàn)心理相對平穩(wěn)，可配合治療。目前治療上繼續(xù)予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，補液醒腦開竅，抑酸護膜、保肝，控制血糖對癥治療。

病史介紹患者大便每日一次，質(zhì)軟；保留導尿在位通暢，尿液黃色澄13體格檢查測T36.6°C（腋溫），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg?；颊呱裰厩澹^顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無破損，鼻中隔無彎曲?？谇火つね暾谇磺鍧崯o異味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，質(zhì)潤，脈弦細，外耳道清潔。頸軟，無抵抗感，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸平穩(wěn)，18次/分。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分，左側(cè)肢體肌力0-1級，右側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側(cè)腱反射對稱（++），左側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。保留導尿中，引流尿液清，尾骶部見二期壓瘡，予翻身枕使用，潰瘍貼保護中。體格檢查測T36.6°C（腋溫），P:90次/分，R:1614護理診斷1腦組織灌注異常2有再梗塞的可能3皮膚完整性受損4有感染的可能5營養(yǎng)失調(diào)6電解質(zhì)紊亂7生活自理缺如8知識缺乏護理診斷1腦組織灌注異常15提出護理診斷和護理措施

一、護理問題：腦組織灌注異常—與腦梗塞有關

預期目標：患者生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。護理措施：1、監(jiān)測神志瞳孔、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。3、遵醫(yī)囑準確應用脫水劑、觀察出入量等。4、保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓的因素。效果評價：患者目前生命體征平穩(wěn)，出入量平衡。提出護理診斷和護理措施一、護理問題：腦組織灌注異?！c腦16提出護理診斷和護理措施二、護理問題：有再梗塞的可能—與腦梗塞有關預期目標：患者未再梗塞。護理措施：1、囑患者臥床休息至少4—6周，提供安靜舒適的環(huán)境，避免噪音強光等不良刺激2、監(jiān)測患者的生命體征，神志瞳孔，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。3、指導患者有效咳嗽，保持大便通暢，防止腹壓增加。

效果評價：目前患者未再次梗塞。提出護理診斷和護理措施二、護理問題：有再梗塞的可能—與腦梗17提出護理診斷和護理措施三、護理問題：皮膚完整性受損與年老體弱長期臥床有關預期目標：患者住院期間原有褥瘡修復未有新的褥瘡護理措施：1臥氣墊床2改變體位，翻身q2h3局部減壓4促進局部血液循環(huán)，早晚溫水擦浴，尾骶部皮膚予3M減壓膜保護5每次更換體位時注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位6鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，加強營養(yǎng)治療護理評價：未有新的褥瘡出現(xiàn)，原有褥瘡干燥結(jié)痂提出護理診斷和護理措施三、護理問題：皮膚完整性受損與年老體18提出護理診斷和護理措施四護理問題：有感染的可能與年老體弱，留置導尿管有關預期目標：未有感染發(fā)生護理措施：1保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分2嚴格執(zhí)行無菌操作，做好相應的隔離工作3導尿袋維持低引流狀態(tài)，防止返流4限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視5做好基礎護理，觀察尿液顏色，性狀，量，每周更換集尿帶6密切觀察體溫的變化，異常及時復測護理評價：患者體溫正常提出護理診斷和護理措施四護理問題：有感染的可能與年老體弱，留19提出護理診斷和護理措施五護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與體內(nèi)胰島素不足飲食不當有關預期目標：患者蛋白水平恢復正常護理措施：1制定合理的飲食計劃2講解合理飲食與疾病治療的關系，按時按量進餐3遵醫(yī)囑使用胰島素不可隨意增減4保持口腔的濕潤清潔，增進食欲護理評價：蛋白水平正常提出護理診斷和護理措施五護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與體內(nèi)胰島素不足20提出護理診斷和護理措施六、護理問題：電解質(zhì)紊亂與進食減少有關預期目標：電解質(zhì)紊恢復正常護理措施：1嚴密觀察意識的變化，有無表情淡漠嗜睡2遵醫(yī)囑用藥，補充電解質(zhì)3定時抽取血生化標本4鼓勵患者主動進食，保證患者營養(yǎng)的供給5心理護理，向患者家屬解釋反復抽血的目地

護理評價：2-9復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復正常提出護理診斷和護理措施六、護理問題：電解質(zhì)紊亂與進食減少有21提出護理診斷和護理措施七護理問題：生活自理缺如與偏癱有關預期目標：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要護理措施：1協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助2物品放在易拿處，放在病人健側(cè)3進行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動

效果評價：患者日常需要得到滿足提出護理診斷和護理措施七護理問題：生活自理缺如與偏癱有關22提出護理診斷和護理措施

八護理問題：知識缺乏——與病人文化程度及社會背景有關預期目標：患者對疾病及其治療護理措施有一定的了解與掌握。護理措施：1、向患者及家屬介紹疾病的相關知識，使患者對疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，講解內(nèi)容通俗易懂。3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵患者及家屬參加本科室的業(yè)務講座。效果評價：患者及家屬對疾病的治療及護理有所了解。提出護理診斷和護理措施八護理問題：知識缺乏——與病人文化程23腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物健康指導腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人24腦梗塞病人如何開展康復鍛煉腦梗塞患者如何開展康復鍛煉？腦梗塞病人如何開展康復鍛煉腦梗塞患者如何開展康復鍛煉？251、主動活動2、被動活動6、語言的康復訓練5、日常生活訓練3、保持良姿位4、步行訓練康復訓練1、主動活動2、被動活動6、語言的康復訓練5、日常生活訓練326盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。

1、主動活動盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的27被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動；2.也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正?；顒臃秶?。2、被動活動被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。2、被動活動28所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。3、保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余29當患側(cè)負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作。4、步行訓練當患側(cè)負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，30本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側(cè)肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。4、步行訓練本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側(cè)肌力恢復，力爭達到31根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人。5、日常生活訓練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方32首先教會患者及家屬運用數(shù)字(1~10)和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓練。6、語言的康復訓練首先教會患者及家屬運用數(shù)字(1~10)和簡單的字重復訓練。采33健康指導半身不遂1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關節(jié)活動度和肢體活動的變化。2.加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進血液循環(huán)預防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復醫(yī)師進行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒健康指導半身不遂34健康指導（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。2.指導患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。（二）飲食指導中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼喂服，以補充足夠的水分及富有營養(yǎng)的流質(zhì)，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。（三）情志調(diào)理1.關心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導。2.解除患