危重病人護理查房

危重護理查房—感染性休克2015.12.23

x’x科X’x’x

相關(guān)概念介紹：

精濁?。菏且蚰I虛或濕熱瘀滯，病邪下注于精室所致。以會陰部墜痛，腰部酸脹，尿道灼熱，尿頻，尿急，尿痛，尿不盡，尿分叉等為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴精液帶血、陰囊潮濕、性功能障礙等。病位在膀胱和腎。厥癥是指邪毒內(nèi)陷，或內(nèi)傷臟器或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。臨床表現(xiàn):厥證以突然昏倒，手足厥冷為主要特征，脫證除在厥證表現(xiàn)外，尚有汗出如珠，口開目合，手撒尿遺，脈微欲絕等特點。臨床厥證和脫證常同時發(fā)生。病史介紹

張x’x，男，48歲，2床，住院號：x’x’x’x，患者因“會陰部伴肛門墜脹10+天”于2015年12月1日08：37分入院，步入病房，測體溫(T)：36.7℃脈搏(P)：80次/分呼吸(R)：19次/分血壓(Bp)：126/70mmHg，患者以會陰部伴肛門墜脹10+天為主要表現(xiàn)，久坐后墜脹感明顯加重，伴尿不盡、尿無力、尿分叉及尿線細，偶有尿中斷，腰部酸脹，久坐、久站后明顯，勃起功能下降，晨勃現(xiàn)象明顯減病史介紹弱，勃起硬度降低，畏寒，無尿急、尿頻，無肉眼血尿，無陰囊及腹股溝區(qū)潮濕及瘙癢，無下腹部脹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無口苦、口干，睡眠可，飲食可，大便正常，近期體重無明顯變化?；颊哂?2月1日11時29分測得體溫39℃，立即予以柴胡注射液2ml及復方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降溫，并急查血常規(guī)了解感染情況。病史介紹患者于12時測得體溫降至38.1℃；患者于12月2日04時20分左右出現(xiàn)下腹脹，排尿困難，點滴難出，查體：腹部平軟，下腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未觸及，移動性濁音陰性，指導患者誘導排尿；患者于12月2日07時16分左右上廁所后站立時出現(xiàn)暈厥，未跌倒，面色蒼白，全身大汗，短暫意識喪失，持續(xù)約5秒鐘，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無心累、氣緊，病史介紹查體：體溫36.5℃，血壓50/30mmHg，心律齊，未聞及心臟瓣膜病理性雜音，心率75次/分，腹部平軟，右下腹壓痛，未查見反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，雙下肢肌力5級，肌張力對稱正常，測血糖7.6mmol/L并予07時17分時下病危，心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)低流量氧氣吸入，抗感染，留置導尿管，快速補液及升血壓對癥治療，病史介紹經(jīng)治療后患者于2015年12月2日08時30分左右血壓升至110/60mmHg，面色好轉(zhuǎn)，精神可，密切監(jiān)測患者生命體征，積極搶救治療?；颊哂?015年12月02日11時40分15秒轉(zhuǎn)外二科治療。護理評估既往史：否認輸血史，否認食物及藥物過敏史，否認糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史，否認外傷及手術(shù)史，預防接種史不詳，否認其他系統(tǒng)回顧重要疾病史。個人史：出生于邛崍，久居邛崍，有吸煙史20+年，每天約半包，否認飲酒史，否認冶游史?；橛罚阂鸦椋?兒1女，愛人及子女身體健康。護理評估家族史：否認家族中與患者類似疾病者，否認有家族遺傳疾病史。中醫(yī)望聞切診：患者面色紅潤，雙目有神，語聲清晰，呼吸平穩(wěn)，無異常氣味，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦澀。主要陽性體征前列腺液常規(guī):白細胞2-5個/HP，卵磷脂小體陽性（+++）入院診斷：中醫(yī)診斷：精濁病-氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：前列腺炎補充診斷：厥證-辨證為氣機逆亂西醫(yī)診斷：1.感染性休克2.腹痛原因待查：①急性化膿性闌尾炎？②盆腔膿腫？護理問題P1：疼痛：與肛門脹痛、腹痛有關(guān)。P2：體溫過高：與感染有關(guān)。P3：有受傷的危險：與暈厥有關(guān)。P4：潛在并發(fā)癥：猝死、水電解質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等。P5：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與患者腹痛暫禁食有關(guān)。P5：活動無耐力：與疼痛、體溫過高有關(guān)P6：焦慮：與對疾病知識的缺乏、治療、陌生環(huán)境有關(guān)。護理問題P7：有感染的危險：與留置導尿管有關(guān)。P7：自我形象紊亂：與留置尿管有關(guān)P8：疾病知識缺乏：知識缺乏與不了解精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎知識有關(guān)。護理目標病人疼痛能得到緩解病人高熱的到控制。病人住院期間未發(fā)生受傷的情況病人住院期間不發(fā)生猝死、水電介質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等并發(fā)癥。病人留置尿管期間不發(fā)生尿路感染、管道脫落。病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，加強營養(yǎng)，水電解質(zhì)平衡。7、病人能正確認識留置尿管的重要性，正確面對自我。8、病人對精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎相關(guān)知識有所了解。護理措施（一）疼痛的護理：(1)會陰部伴肛門的墜痛的護理1、保持病室安靜、整潔、舒適，避免聲、光刺激，護士操作時應(yīng)注意“四輕”。2、觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。疼痛加劇應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取應(yīng)急處理措施。3、急性疼痛時避免久坐、久站，宜臥床休息，采取舒適體位，減輕站、坐加重前列腺充血引起脹痛不適加重。護理措施（一）疼痛的護理：4、調(diào)攝精神，指導患者采用有效的情志轉(zhuǎn)移法，如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等；說理開導，發(fā)泄解郁，為患者護理時誠摯體貼，全面照顧，減輕病人心理負擔，降低疼痛不適度。5、急性期禁房事，慢性期節(jié)制房事，不禁欲，不縱欲，注意性生活衛(wèi)生，性伴侶若有婦科炎性疾病，應(yīng)同時進行治療。6、會陰部、肛門脹痛可肛塞用藥：吲哚美辛1粒，塞肛，每日1-2次；前列安栓1枚，塞肛，每日1-2次。護理措施（一）疼痛的護理：7、遵醫(yī)囑臍部穴位貼敷。取穴：神闕、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞。8、遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇腎、前列腺、內(nèi)分泌等穴位。9、遵醫(yī)囑灸盒+貼敷藥隔物灸療，取穴：神闕、關(guān)元、中極、。10、遵醫(yī)囑使用前列腺特殊治療儀進行物理治療，以達固攝小便、活血化瘀、行氣止痛等功效，取穴：神闕、關(guān)元、腎俞、八髎穴、命門穴。（2）腹痛的護理：

闌尾炎疼痛的癥狀：一）1.腹痛部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重2）腹痛在劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征。也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。護理措施特點：腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛。單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛?；撔院痛┛仔躁@尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，護理措施二）.胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐最為常見，約1／3的病人有便秘或腹瀉，甚至會出現(xiàn)里急后重三）.急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。單純性闌尾炎的體溫多在37.5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。體征：右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊其他體征：結(jié)腸充氣試驗，腰大肌試驗，閉孔內(nèi)肌試驗，直腸指檢試驗特殊的臨床表現(xiàn)：新生兒，小兒，老年人，妊娠期急性闌尾炎護理措施1.緩解，控制疼痛（1）采取適當體位1）協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁

2）指導病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的作用。（2）禁食或合理飲食

1）擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。

2）非手術(shù)治療的病人，應(yīng)在嚴密的病情觀察下，指導病人進食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。護理措施（3）藥物止痛：對于診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予解痙止痛的藥物。（4）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以有效控制感染，達到減輕疼痛的目的。

護理措施（二）體溫過高的護理：1.病情觀察：（1）每4小時測量體溫1次，準確繪制體溫曲線，觀察熱型、發(fā)熱程度及伴隨癥狀如有無寒戰(zhàn)等。（2）按醫(yī)囑正確采集血標本，并注意監(jiān)測各項檢查的結(jié)果，以作為判斷藥物療效，病情觀察的參考。2一般護理（1）為病人創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，注意室內(nèi)空氣的流通，保持室溫在18-22℃，濕度在50%-7o%.(2)給予清淡、維生素豐富的飲食，多飲水，后腹痛情況明顯遵醫(yī)囑患者暫進飲食。（3）病人應(yīng)臥床休息。為保證病人的充分休息，各項護理操作應(yīng)盡可能集中進行，以避免過多打擾病人。護理措施3、對癥護理(1)高熱護理病人可給予溫水擦浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并注意觀察及記錄降溫效果。(2)口腔與皮膚的護理保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前刷牙，必要時用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人應(yīng)勤換衣褲、被褥，防止受涼。4、用藥的護理（1）按醫(yī)囑使用抗生素，并讓病人了解藥物的作用、用法、療程的長短以及不良的反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等護理措施（二）：厥脫的護理一般護理1）按急癥一般護理常規(guī)。2）病人安置在搶救室或監(jiān)護室。3）熱厥者室溫偏低，寒厥者宜偏高，亡陽者，可用熱水袋（水溫不超過50℃）保溫，防止燙傷。4）病人取休克臥位（中凹）位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。5）患者清醒者囑患者臥床休息勿下床活動，并上雙側(cè)床欄防止病人發(fā)生跌倒，墜床等使患者受傷的不良事件的發(fā)生護理措施病情觀察1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征、面色、舌象脈象、汗出等情況。2）正確記錄出入水量。3）病人出現(xiàn)不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓等癥象，即報告醫(yī)生緊急處理。3、給藥護理1）嚴格遵醫(yī)囑用藥。2）中藥湯劑宜溫服。4、飲食護理1）病情未穩(wěn)定、診斷未明暫禁食。2）病情好轉(zhuǎn)后，宜進營養(yǎng)豐富、易消化的流食或半流食。護理措施5、情志護理1）患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。2）做好家屬的安慰解釋工作。6、臨證護理1）厥證針刺人中、內(nèi)關(guān)穴；脫證艾灸百會、神闕穴。2）陰液耗竭引起的脫證應(yīng)立即建立靜脈通路，快速補液。3）呼吸困難、面色發(fā)紺者予氧氣吸入。4）尿閉或尿失禁者遵醫(yī)囑予留置導尿。護理措施（三）并發(fā)癥的預防和護理：（1）腹腔膿腫的預防和護理（1）采取適當體位：半臥位，有利于積液聚集引流。（2）控制感染：足量，敏感抗菌藥（3）加強觀察：a.腹部體征和生命體征；b.術(shù)后體溫，若術(shù)后5~7天后體溫下降后又升高，且伴腹痛，腹脹，腹肌緊張或腹部包塊等，常提示腹腔感染或膿腫。（4）及時處理腹腔膿腫：穿刺抽膿，沖洗，置引流管，必要時切開引流。護理措施（四）：焦慮的護理予患者提供舒適的病房環(huán)境，向患者及家屬主動介紹其所患疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者積極治療，消除消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒，克服對疾病的恐懼心理，并鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（五）留置導尿管的護理：1）認真記錄導出尿的顏色、量、性狀，注入氣囊的液體量，以供拔管時查閱；2）保留尿管期間，保持引流通暢，防止尿管扭曲受壓，維持密閉引流，做好患者基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥，床單尤清潔干燥無渣屑；護理措施3)每日用0.5％碘伏擦洗尿道口2次，每天更換集尿袋1次，每1月更換尿管1次，病情允許下盡量多飲水每天2000ral左右，可口服碳酸氫鈉片，以增加尿量堿化尿液作用，4）防止尿垢附著；5）必要時每天做一次膀胱沖洗，護十應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，尿管固定情況，并詳細記