護理“三甲自查”總結(jié)

護理部自查總結(jié)護理部自查總結(jié)護士長管理：護士長手冊；護理文件護理安全：病人身份確認；護理不良事件管理護理文書；搶救藥品及物品管理護理培訓：培訓計劃；業(yè)務(wù)學習；理論技能考核專科護理小組責任護士考核：責任護士對病人病情掌握情況；?？评碚摚蛔o理制度護士長管理護士長手冊存在問題

1、年度季度計劃在每月工作計劃中未體現(xiàn)2、每周質(zhì)控記錄中，存在問題無具體責任人3、科室質(zhì)控組成員不了解自己負責項目4、護士長不了解護理部年工作計劃主要內(nèi)容5、所有護士質(zhì)控成績均滿分，與實際不符6、護士長業(yè)務(wù)、行政查房及護理病例討論流于形式，尤其是總結(jié)部分未體現(xiàn)護士長水平7、科室護理績效考核方案護士不了解，未將滿意度納入績效考核護士長手冊原因分析

1、護士長主觀未重視2、護士長質(zhì)控落實不到位3、護士長專科理論知識缺乏4、護士長不了解績效考核的原則。護士長手冊整改措施

1、護士理論、技能考核要根據(jù)護士能級不同進行分層考核2、根據(jù)科室年度工作計劃要進行每月分解，保證年工作計劃的完成3、周質(zhì)控要記錄檢查項目、存在問題、責任人、分數(shù)、整改措施、復查，每月護位護士均要以此為依據(jù)匯總質(zhì)控成績4、科室質(zhì)控小組要定期開會，護士長要具體分工并切實落實，小組成員要知道自己負責的項目并定期認真檢查護士長手冊整改措施

5、護士長組織護士認真學習“護理部年度工作計劃”及“科室護理年工作計劃”，重點內(nèi)容護士要掌握，護士長并要考核6、護士長根據(jù)每周質(zhì)控檢查記錄認真總結(jié)護士每月質(zhì)控成績，該成績要與績效相結(jié)合7、護士長加強自身理論、業(yè)務(wù)學習，按要求切實落實每月一次行政、業(yè)務(wù)查房及護理病歷討論8、科室護理績效考核方案要包括工作量、護士能級、護理質(zhì)量、患者滿意度，并將方案向科室護士公示并簽字護理文件

存在問題

1、轉(zhuǎn)科病人實際轉(zhuǎn)科時間與轉(zhuǎn)科申請單打印時間不符，護士簽字不清楚2、科室未建立護士技術(shù)檔案3、科室制定的相關(guān)文件無制定日期、更新不及時4、滿意度調(diào)查分析不符合實際調(diào)查情況5、科室護理崗位說明書更改不及時6、科室制定的質(zhì)量檢查標準與實際工作不符7、護士長訪視記錄過于簡單，未起到指導作用8、醫(yī)囑核對登記本未按要求簽字，一個人的筆體

護理文件原因分析

1、護士長檢查缺失2、護士長不了解護理文件制定的格式3、護士長不重視滿意度調(diào)查分析護理文件整改措施

1、患者轉(zhuǎn)科登記以實際離開病房的時間為準，由責護在患者離開病房時準確記錄，并認真簽名,同時檢查轉(zhuǎn)入科室的護士簽字是否符合要求2、參考護理部模式建立本科室護士技術(shù)檔案3、科室制定的護理常規(guī)、應急預案、質(zhì)量檢查標準等要有具體的制定日期及修改日期4、滿意度調(diào)查分析要結(jié)合當月調(diào)查的實際情況進行分析，尤其是存在的共性問題要具體分析護理文件整改措施

5、根據(jù)護理部最新修訂的“護理崗位說明書”制定本科室的崗位說明書6、護士長要認真梳理本科室的“質(zhì)量檢查標準”，一定要與實際工作情況相符7、護士長對于重患進行訪視后，應詳細記錄責護護理質(zhì)量中存在問題，并記錄相關(guān)的護理措施8、醫(yī)囑核對時護士長要具體分工，核對后要根據(jù)具體核對的項目護士分別簽字護理安全病人身份確認檢查內(nèi)容1、詢問護士“病人身份識別制度

”共考核2、模擬給病人更換輸液：兩種模擬情景

（1）普通病人

（2）昏迷或失語病人病人身份確認存在問題

1、“病人身份確認制度”部分護士掌握不全面2、失語病人未佩戴腕帶；護士核對病人身份未核對床頭卡或腕帶病人身份確認原因分析

1、護士對“病人身份確認制度”不重視2、護士長培訓、考核方式單一病人身份確認整改措施

1、護士長教育護士應增強法律意識，了解認真執(zhí)行“查對制度”及“病人身份確認制度”的意義2、護士長加強管理，明確什么病人需要佩戴腕帶并定期檢查3、護士長更新培訓、考核方式，可以采取情景模擬方式

護理文書檢查內(nèi)容1、查看長期、臨時醫(yī)囑單2、查看體溫單、護理記錄、入院護理評估記錄單、護理活動告知書、高危因素評估單護理文書存在問題

1、“護理活動告知書”告知條目不正確；家屬簽字未寫“與患者關(guān)系”。2、臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間超過24小時。3、入院護理評估記錄單中防范措施與“住院不安全危險評估”不符。4、體溫單無入院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的具體時間。護理文書存在問題

5、護理記錄（1）簡要病史記錄不規(guī)范。（2）出入水量總結(jié)不符合要求。（3）病情觀察不細致，記錄缺失。（4）一級護理總結(jié)性記錄。（5）護理記錄中只關(guān)注生命體征的描述。

護理文書原因分析

1、護士工作不認真、細致2、護士對臨時醫(yī)囑有效時間不了解3、護士長對護理文書書寫培訓不及時，不能定期檢查，對于書寫標準未掌握

護理文書整改措施

1、護士長組織護士學習“護理活動告知書”中相關(guān)內(nèi)容，家屬簽字后要寫明與患者的關(guān)系2、臨時醫(yī)囑有效時間為24小時，超過24小時醫(yī)囑無效3、、入院護理評估記錄單中的防范措施要與“住院不安全危險評估”相符，并要與病人病情相符4、要在體溫單40-42℃之間寫入院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的具體時間

護理文書整改措施

5、護理記錄（1）簡要病史要記錄患者入院主訴。（2）我院規(guī)定總結(jié)出入水量時間為15:00及7：00，并要在“病情觀察及記錄”中記錄8小時總結(jié)及24小時總結(jié)。（3）要根據(jù)病人的病情及時記錄神志等，準確記錄患者主訴。（4）一級護理記錄為即時記錄。（5）護理記錄中不但要及時記錄生命體征的變化，還要記錄預防護理并發(fā)癥給予護理措施如肢體被動運動等。

護理不良事件管理檢查內(nèi)容1、查看、考核科室應急預案及演練記錄2、考核壓瘡、跌倒、墜床預防及報告流程3、模擬評估高危病人。4、考核護理不良事件上報制度及上報種類5、考核護士長對醫(yī)院新下發(fā)制度掌握情況

護理不良事件管理存在問題

1、護士對?？茟鳖A案內(nèi)容掌握不全面2、應急演練記錄不符合要求3、壓瘡、跌倒、墜床預防及報告流程護士掌握不全面4、年輕護士不能熟練應用“住院病人意外事件危險因素評估告知表”“住院病人非計劃拔管評估告知表”5、部分護士不掌握我院核心制度種類就、護理不良事件上報種類及上報制度6、壓瘡分期護士未掌握。大部分護士長未找到“壓瘡預防及護理”文件護理不良事件管理原因分析

1、護士長培訓、考核不到位2、應急演練記錄流于形式3、對于高危因素評估告知表護士長督查不到位4、醫(yī)院新下發(fā)制度護士長不能及時組織護士學習并考核護理不良事件管理整改措施

1、護士長根據(jù)科室實際情況完善?？茟鳖A案并培訓考核2、應急演練記錄參加人員應手簽字，對于存在問題要復查，演練模式應為情景演練3、護理不良事件管理、壓瘡、跌倒、墜床預防及報告流程應為護士必須掌握內(nèi)容，護士長應將其納入培訓和考核內(nèi)容4、護士長應加強年輕護士高危因素評估的培訓并可采用模擬評估形式5、對于醫(yī)院新下發(fā)制度護士長要重視并了解，及時組織護士學習并考核6、護士長定期組織護士學習“核心制度”相關(guān)內(nèi)容，并了解制度在哪個文件中能找到

搶救藥品及物品管理檢查內(nèi)容1、搶救車內(nèi)藥品、急救物品管理2、處置室內(nèi)藥品管理3、大輸液管理4、冰箱管理

搶救藥品及物品管理存在問題

1、搶救車內(nèi)藥品未遵循“右側(cè)”原則。2、護士不了解口咽通道、各種面罩的使用方法。3、個別科室強鎮(zhèn)靜劑未按高危藥品保管。4、護士長未定期檢查大輸液。5、冰箱溫度計每日記錄溫度與冰箱內(nèi)溫度計不符。6、抗凝藥、硝酸甘油、宮縮劑等藥保存溫度不符合要求。7、處置室內(nèi)藥品保存不符合要求無原包裝。

搶救藥品及物品管理原因分析

1、護士長質(zhì)控內(nèi)容缺失不全面2、護士長培訓不到位3、護士缺乏責任心，工作不認真4、新藥物說明書流于形式，護士長未定期組織學習

搶救藥品及物品管理整改措施

1、搶救車內(nèi)搶救藥品要做到“先進先出”，擺放做到“右側(cè)原則”，近期過期藥品要先使用2、搶救車內(nèi)的物品護士長要加強培訓，要求每位護士均要正確使用3、護士長組織學習高危藥品管理制度，明確科室的高危藥品按要求保管4、護理部要求每月護士長要與護士共同核對科室大輸液的質(zhì)量，保證輸液質(zhì)量5、護士長要定期檢查護士工作質(zhì)量，督促護士加強責任心6、護士長定期組織護士學習相關(guān)藥理知識，認真閱讀藥物說明書，按溫度要求保存藥品7、護士長督查處置室管理護士按要求擺放、保管藥物

責任護士責任護士對病人病情掌握情況存在問題

1、匯報“九知道”時有漏項：主管醫(yī)生、既往史、過敏史。2、住院原因敘述不完整。3、身體狀況：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、二便。（二便正常？尚可？）4、異常輔助檢查、異常實驗室檢查：結(jié)合病人的疾病，匯報陽性的輔助檢查匯報不完整。（支持診斷的、與病人病情密切相關(guān)的陽性的輔助檢查結(jié)果。）5、?？谱o理要點匯報順序不符合標準要求。

責任護士對病人病情掌握情況原因分析

1、護士長未定期考核2、年輕責任護士對于所負責病人的“九知道”程序不太了解，匯報完患者的一般情況，就不知道說什么了。責任護士對病人病情掌握情況整改措施

1、加強年輕護士培訓，按程序、有條理的匯報，并定期考核加強對年輕護士表述能力的訓練改變傳統(tǒng)的交班模式改變傳統(tǒng)的考核模式：下夜班考核口答年輕護士匯報“九知道”培訓2、匯報?？谱o理時，要有條理地敘述，先匯報危及患者生命的，之后按現(xiàn)存的、潛在的順序進行匯報?？浦R、護理制度存在問題

1、?？谱o理常規(guī)制定的簡單，不全面，低年資的護士?？谱o理常規(guī)回答不準確2、護士對“輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程”不掌握或掌握不熟練3、科室有?？频慕】抵笇Р牧?，但無出院指導材料，健康教育落實不到位4、護士不知道我院護理核心制度5、?？评碚撝R不扎實，常用藥觀察重點不知道?？浦R、護理制度原因分析

1、護士長缺乏護理文件更新意識2、護士主動學習意識差3、護士長考核落實不到位?？浦R