從高血壓指南看ARB的治療地位

從2005年高血壓指南看ARB的治療地位2003年統(tǒng)計相關醫(yī)療費用高血壓直接醫(yī)療費用300億心臟病288億腦血管病263億從流行病學資料看到：我國高血壓患病率呈增長趨勢，知曉率、治療率、控制率有所提高，但總體水平仍然較低；控制高血壓是預防心血管病的主要措施；腦卒中是威脅人民健康的重大疾?。恢委熌繕耍鹤畲笙薅冉档托难馨l(fā)病和死亡的總危險。對高危人群的積極治療將有助于減少長期的治療費用2005年中國高血壓防治指南共識高血壓防治應符合循證醫(yī)學原則高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關鍵治療決策應著眼于患者整體危險度而非僅僅血壓本身控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護與異常的逆轉，對于預后有著重要意義ChinJhypervol12No.6487-4892005年高血壓指南新的方向更加強調高血壓病人的危險分層對于高危人群采取積極的治療策略預防心腦血管事件的發(fā)生腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵2005年中國高血壓防治指南●

高血壓的危險分層

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：①有無其他危險因素；②有無靶器官損害；③有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南心血管危險因素靶器官損害糖尿?。宏P聯(lián)臨床狀況

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反應蛋白

1mg/dl

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）

超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南高危和很高危的患者，無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486更新要點高血壓患病率呈增長趨勢，但知曉率、治療率、控制率較低腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾??；利尿劑、?阻滯劑，ACEI、CCB、ARB及低劑量復方制劑均可作為起始和維持藥；大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓更新要點危險因素增加了“腹性肥胖”C-反應蛋白被列為危險因素靶器官損害中刪除視網膜動脈普遍性或局灶性狹窄大量研究證實，降壓益處主要來自降壓本身，各類降壓藥物均有作為初始用藥或聯(lián)合用藥當高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥，單獨推薦某藥物作為首選，是不恰當不可行的患者合并靶器官損害或疾病時，可以參考適應癥，可能存在不同附加藥效學或藥代動力學優(yōu)勢如何治療ChinJhypervol12No.6487-489ARB的固定配方制劑海捷亞（氯沙坦+氫氯噻秦）是唯一有大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)的固定復方制劑（LIFE）；氯沙坦與氫氯噻秦對血鉀影響相互抵消；氯沙坦獨特的降尿酸作用與氫氯噻秦對尿酸的影響相互抵消；海捷亞與活性藥物對照能減少卒中發(fā)生；如何治療高血壓的治療--降壓藥的種類當前用于降壓的藥物主要有以下六類，即利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、ARB、鈣拮抗劑（CCB）,α受體阻滯劑。ChinJhypervol12No.6483-4862005年中國高血壓防治指南禁忌癥糖耐量減低經常運動者2-3度房室傳導導滯心絞痛，心梗后，快帶心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滯劑妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI咳嗽血管緊張素II受體拮抗劑快速心律失常充血性心衰2-3度房室傳導導滯充血性心力衰竭老年性高血壓，周圍血管病，妊娠單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）充血性心衰體位低血壓前列腺增生，高血脂

阻滯劑妊娠周圍血管病痛風腎功能衰竭，高血鉀充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓腎功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿藥（噻嗪類）利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）可能強制性適應癥類別ChinJhypervol12No.6483-486高血壓防治指南中ARB的地位－心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；病狀多的將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。－糖尿病高血壓：常需聯(lián)合用藥。Ⅰ型糖尿病首選ACEI、2型糖尿病首選

ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。目前RENAAL研究是唯一有亞洲人群數(shù)據(jù)的研究。－慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重病人須合用袢利尿劑。氯沙坦是唯一延緩ESRD重點事件有統(tǒng)計學差異的RASS藥物ChinJhypervol12No.6483-486ARB在某些方面可能的相對優(yōu)勢一些研究提示：預防卒中：ARB（科素亞）優(yōu)于?阻滯劑(life)預防糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB(RENAAL)改善左心室肥厚：ARB（科素亞）優(yōu)于?阻滯劑影響指南修訂的臨床研究LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性腦卒中的風險RENAAL等研究證實ARB對2型糖尿病及腎病患者有益，可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進展LIFE等研究顯示ARB使得新發(fā)糖尿病數(shù)低于?阻滯劑里程碑意義的LIFE研究：科素亞與腦卒中

LIFE(the

Losartan

lnterventionForEndpointreduction)

是研究者發(fā)起，隨機、雙盲比較氯沙坦和阿替洛爾治療高血壓伴LVH患者的長期療效。

主要終點：腦卒中

心血管事件發(fā)生和死亡復合終點：心血管死亡、心梗

LIFE研究旨在驗證：氯沙坦選擇性阻斷AII后降壓之外改善

LVH，并由此降低包括腦卒中在內的心血管合并癥?？扑貋喗档透鞣N高?；颊吣X卒中的發(fā)生所有患者ISH亞組房顫亞組無明顯血管疾病亞組腦卒中危險降低比例25%40%49%34%P值0.0010.0200.018<0.001Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;Dahl?fetalLancet2002;359:995-1003.既往有關腦卒中的幾個相關臨床試驗與安慰劑比較Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;Dahl?fetalLancet2002;359:995-1003.活性藥物降壓預防腦卒中比較的實驗與活性藥物劑比較Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;Dahl?fetalLancet2002;359:995-1003.相比活性對照藥物，唯一在心血管患病率

和死亡率方面作用更優(yōu)越的降壓藥物與安慰劑比較與活性藥物劑比較一項多中心、三盲、隨機、安慰劑對照，以評價氯沙坦在2型糖尿病腎病病人的腎臟保護作用的研究1513例病人，250個中心，28個國家

平均隨訪3.4年循證醫(yī)學證據(jù)：RENAAL研究ReductionofEndpointsinNIDDMwiththeAIIAntagonistLosartan氯沙坦減少2型糖尿病腎病的終點事件研究

SteeringCommittee ChairandPI B.M.Brenner,M.D.DataandSafetyMonitoringCommittee ChairC.E.Mogensen,M.D.ClinicalEndpointAdjudicationCommitteeChair S.Haffner,M.D.CoordinatingCenter:MerckResearchLabsStudyDirectorS.Shahinfar,M.D.RENAAL病人入選/排除標準入選標準排除標準2型糖尿病

1型糖尿病年齡31?70歲非DN或腎動脈狹窄蛋白尿：近期罹患MI,PTCA,

尿Alb/Cr>300mg/gCABG,

尿蛋白>0.5