2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年高頻考點試題含答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年高頻考點試題含答案（圖片大小可自由調整）第1卷一.參考題庫(共50題)1.請講述手法的具體操作要求。2.病例摘要：宋某，男，42歲，農(nóng)民。2012年7月28日就診。昨日夜間感寒后突發(fā)腹瀉，色黃如水，腹痛腸鳴，至上午已十余次，周身酸痛，肢體沉困，胸脘痞悶，不能納食，微惡風寒。舌苔白，脈濡緩。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。3.簡述慢性支氣管炎與塵肺相鑒別。4.演示腸鳴音的檢查方法。5.簡述腋窩淋巴結的檢查。6.劉某，男，66歲，退休，2004年10月13日初診。3天前突發(fā)胸悶，胸痛，呈刺痛樣，以心前區(qū)明顯，入夜痛甚，伴心悸，含服復方丹參滴丸可緩解。舌質紫暗，脈沉澀。T36．5℃，P72次／分，R18次／分，BP130／70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次／分，律齊，無雜音。舌質紫暗，脈沉澀。心電圖示：①竇性心律；②V4、V5V6導聯(lián)ST段水平下移0．05～0．1mV。既往有冠心病史3年。7.簡述針灸治療偏頭痛的治法、主穴。8.簡述陽痿9.簡述漿膜腔穿刺液檢查10.簡述咳嗽11.病例摘要：胡某，女，29歲，已婚?；颊?年前行人工流產(chǎn)手術，術后有正常性生活且男方精液正常，至今未孕。平素月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，善太息，納可，寐欠安，多夢，大便偏干。舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與暗產(chǎn)相鑒別。12.簡述癲癇與暈厥鑒別診斷。13.張某，男，37歲，下肢萎軟無力，不能久立2個月。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應如何采集病史。14.請回答內關、地倉穴的定位、歸經(jīng)及操作。15.簡述小兒腹瀉的治療原則。16.患者，女，70歲。患者于2小時前外出時，突然感覺心前區(qū)疼痛，休息后不能緩解，伴汗出，心悸，自含硝酸甘油15分鐘后仍不能緩解，遂來我院急診?，F(xiàn)感胸痛劇烈，伴有心悸不寧，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟。查體：T37.8℃，P65次／分，R20次／分，BP150/60mmHg。痛苦面容，心界不大，心尖部第一心音減弱。舌質紅少苔，脈細數(shù)。輔助檢查：急查心電圖示：V1～V3導聯(lián)ST段抬高，弓背向上。血肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T均升高，血清肌酸激酶198U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）27U/L。 （1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。 （2）請與主動脈夾層相鑒別。17.敘述并指出水溝、梁丘、天樞的定位。18.請回答外關的主治，敘述并演示外關、風池的定位及風池的操作。19.演示振水音的檢查方法。20.曾某，女，30歲，湖南長沙人，已婚，教師。因反復經(jīng)血淋漓不盡半年，再發(fā)月余，于2004年7月15日入院?；颊呓?年連續(xù)2次行人工流產(chǎn)，術后陰道流血，歷久不去，經(jīng)用激素治療方止。今年2月始每次月經(jīng)來無定時，漏下淋漓，量多色紫，此次6月10日經(jīng)潮，經(jīng)血一直未止，經(jīng)量時多時少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。T36．8℃，P68次／分，R18次／分，BP100／60mmHg。精神不振，面色無華，腹平，小腹撫之似有硬塊。舌質暗紅，苔薄白，脈澀。血常規(guī)：WBC7．8×109／L，N0．65，L0．35，Hb96g／L，RBC4．5×1012／L。21.回答地倉、孔最、委中的主治病證。22.簡述血栓閉塞性脈管炎23.病例摘要：安某，男，66歲，干部?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當?shù)蒯t(yī)院予服二甲雙胍治療，未監(jiān)測血糖，1月前乏力加重，小便頻數(shù)遂來就診?？滔掳Y見：小便頻數(shù)，混濁如膏，多飲，夜尿頻多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡苔白而干，脈沉細無力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。24.病例摘要：林某，男，56歲，已婚，工人。患者2年前受驚后出現(xiàn)心中悸動不安，當時服用養(yǎng)心安神藥物后好轉，此后患者時有心悸發(fā)作，情緒易于緊張，前來就診。刻下癥見：心悸時作，受驚后或情緒激動時易出現(xiàn)。平素時覺胸悶煩躁，咯痰量多質黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，夢多，大便偏干，小便可。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。25.陳某，女，63歲，教師。2002年10月就診?；颊哂?2年前因感冒后出現(xiàn)雙眼瞼輕度浮腫，伴腰酸、乏力，當時無尿急、尿頻，無皮疹及關節(jié)痛，血壓未升高，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗尿PR0（+），BLD（-），診斷為"腎炎"，給予抗炎等對癥治療，癥狀未見緩解，后間斷服用中草藥湯劑治療，效果不顯著。10余年來，尿常規(guī)檢查：PR0（++）。就診時情況：全身浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，納少，便溏。查體：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP165/100mmHg。眼瞼全身浮腫，雙肺呼吸音清。心率84次／分，律齊，肝脾肋下來觸及，雙下肢輕度凹陷性浮腫。舌質淡胖，有齒痕，脈沉遲無力。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.2×109/L，RBC3.47×1012/L，Hb118g/L，PLT173×109/L。尿常規(guī)：PR0（+），BLD（-）。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。26.主訴：女性，63歲，膿血便伴里急后重3天。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關病史應詢問的內容。27.簡述西醫(yī)病因及發(fā)病機制。28.試述房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)29.簡述痛經(jīng)的中醫(yī)治療原則。30.簡述肺炎的定義。31.辛某，女，60歲，喘息、胸悶3年。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應如何采集病史32.試述中毒處理的治療。33.簡述腹痛34.簡述頸淋巴結的檢查。35.請演示肺部的直接叩診。36.簡述心悸37.外感頭痛與內傷頭痛應如何鑒別？38.簡述低血糖反應及昏迷的處置原則。39.簡述血清尿酸（UA）測定40.簡述正常胸部X線表現(xiàn)41.主訴：患者，男，65歲。咳嗽、咳痰反復發(fā)作10年。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關病史應詢問的內容。42.簡述骨折早期并發(fā)癥。43.簡述流行性腮腺炎的血象特點。44.王某，男，20歲，農(nóng)民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黃瓜和李子等水果，約4小時后出現(xiàn)腹部陣痛，拒按，大便瀉下不爽，今日起里急后重明顯，便中有赤白膿血，氣味腥臭，肛門灼熱，口渴心煩，小便短赤，遂來診治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微紅，鞏膜、皮膚無黃染，淋巴結（-），左下腹微有壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC14．5×109／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×109／L。大便常規(guī)：大便質稀，有膿血黏液，PC（++），RBC（++）。45.患者，男，25歲，下肢水腫兩個月。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應如何采集病史。46.宋某，男，50歲，咳嗽咯血伴低熱1年。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應如何采集病史。47.簡述問睡眠.48.簡述絕經(jīng)前后諸證的辨證要點。49.病例摘要：李某，女，37歲，教師。3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診?？滔掳Y見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細胞5.1×109/L，血小板121×109/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。50.黃疸分哪幾型，各型代表方是什么？第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 手法要求持久、有力、均勻、柔和，從而達到"深透"。 1.持久 是指手法能按要求持續(xù)運用一定時間。 2.有力 是指手法必須具有一定的力量，這種力量應該根據(jù)患者體質、病癥、部位等不同情況而增減。 3.均勻 是指手法動作要有節(jié)奏性，速度不要時快時慢，壓力不要時輕時重。 4.柔和 是指手法要輕而不浮，重而不滯，用力不可生硬粗暴或用蠻力。變換動作要自然，要熟練掌握多種手法并能在臨床上靈活運用，必須經(jīng)過一定時期的手法練習和臨床實踐，才能由生而熟，熟而生巧，乃至得心應手，運用自如。2.正確答案: 主訴：腹瀉1天。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者以大便清稀，排便次數(shù)增多為主癥，故診斷為泄瀉。時值長夏，暑濕挾寒，客于胃腸，則病泄瀉。邪客胃腸，傳導失司，濕滯混雜而下，大便溏稀，色黃如水，次數(shù)頻多，腹痛腸鳴；胃納失司，升降不利則胸脘痞悶，不能納谷；寒濕傷人，陽氣不展，則周身酸痛，肢沉體困；舌苔白，脈濡緩均為寒濕內盛之征。故辨證為寒濕內盛證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 泄瀉與痢疾的鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛，里急后重、便下赤白膿血為特征。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：泄瀉中醫(yī)證候診斷：寒濕內盛證 中醫(yī)治法：散寒化濕 方劑：藿香正氣散加減 藥物組成、劑量及煎服法：3.正確答案: 塵肺患者多合并慢性支氣管炎，癥狀難與慢性支氣管炎鑒別，應根據(jù)粉塵接觸史與X線胸片慎予鑒別。早起矽肺與煤矽肺的胸片也有肺紋理增多與網(wǎng)織陰影，鑒別要點是對小點狀陰影的仔細分析，矽結節(jié)密度深而邊緣較清楚，有時需用放大攝片或隨訪復查加以鑒別。4.正確答案:被檢查者仰臥，檢查者將聽診器體件置于其臍右下方腹壁上持續(xù)聽診。正常時為一種斷斷續(xù)續(xù)的"咕嚕"音，在臍部聽得最清楚。正常情況下腸鳴音為4～5次／分。5.正確答案: 1.告知被檢者的體位及姿勢被檢者坐位時，檢查者面對被檢者；被檢者仰臥位時，檢查者站在其右側。充分暴露腋窩。 2.腋窩淋巴結觸診 （1）檢查者左手握住被檢查者左前臂，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側腋窩的5組淋巴結；另一側腋窩則相反。 （2）檢查順序：按照"尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外側群"的順序進行。 （3）觸診內容：注意淋巴結大小、數(shù)目、質地、活動度，有無粘連等。6.正確答案: 辨病辨證依據(jù)：患者以胸悶、胸痛，呈刺痛樣，心悸等為主要表現(xiàn)，可診為胸痹心痛，屬心血瘀阻證。氣郁日久，瘀血內停，絡脈不通，故見胸部刺痛；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸；舌質紫暗，脈象沉澀，均為瘀血內停之候。西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者，男，66歲；②胸悶，胸痛，以心前區(qū)明顯，經(jīng)含服復方丹參滴丸可緩解；③心電圖多導聯(lián)ST段下移。入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹（心血瘀阻證）。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。當歸10g生地10g桃仁10g紅花6g赤芍15g枳殼10g柴胡10g川芎10g桔梗10g懷牛膝15g丹參15g甘草6g水煎，每日1劑，分2次服。7.正確答案: 治法：疏泄肝膽，通經(jīng)止痛。以足厥陰及手足少陰經(jīng)穴為主。 主穴：太沖、足臨泣、外關、豐隆、頭維、風池、率谷、角孫。8.正確答案: 陽痿是指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。但對發(fā)熱、過度勞累、情緒反常等因素造成的一時性陰莖勃起障礙，不能視為病態(tài)。 【病因病機】 1.病因 （1）稟賦不足，勞傷久?。合忍觳蛔慊蝽榭v欲，房事過度，或手淫、早婚，均可造成精氣虛損，命門火衰而致陽事不舉。此外久病勞傷，損及脾胃，氣血化源不足，可致宗筋失養(yǎng)而成陽痿。 （2）七情失調：情志不遂，思欲過度，憂思郁怒，則肝失疏泄，宗筋所聚無能，乃成陽痿?；蜻^思多慮，損傷心脾，氣血不足，宗筋失養(yǎng)；或大驚猝恐，傷于心腎，氣機逆亂，氣血不達宗筋，不能作強，則陽事不舉。 （3）飲食不節(jié)：過食醇酒厚味，脾胃運化失常，聚濕生熱，濕熱下注肝腎，經(jīng)絡阻滯，氣血不榮宗筋，乃成陽痿。 （4）外邪侵襲：久居濕地或濕熱外侵，蘊結肝經(jīng)，下注宗筋，或寒濕傷陽，陽為陰遏，發(fā)為陽痿。 2.病機陽痿的原因雖然眾多，其基本病機為肝、腎、心、脾受損，氣血陰陽虧虛，陰絡失榮；或肝郁濕阻，經(jīng)絡失暢導致宗筋不用而成。肝主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行；腎藏精，主生殖，開竅于二陰；脾之經(jīng)筋皆聚于陰器。宗筋作強有賴于肝、腎、脾精血之濡養(yǎng)。心乃君主之官，情欲萌動，陽事之舉，必賴心火之先動。腎虛精虧，真陽衰微，則宗筋無以作強。肝失疏泄，氣機阻滯，血不達宗筋，則宗筋不聚。脾失運化，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖痿軟而不舉。故陽痿之病位在宗筋，病變臟腑主要在于肝、腎、心、脾。 陽痿的病理性質，有虛實之分，且多虛實相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實，多責之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心、脾、腎有關。若久病不愈，常可因實致虛。如濕熱下注，濕阻陽氣，可致脾。腎陽虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，虛損之臟腑因功能失調，各種病理產(chǎn)物產(chǎn)生，可因虛致實。如脾虛痰濕內生，或久病入絡夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。此外，心、脾、腎虛損之陽痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實證，以至病情更加錯綜復雜。 【診斷要點】 1.成年男子性交時，陰莖痿而不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活。但須除外陰莖發(fā)育不良引起的性交不能。 2.常有神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。 3.本病常有房勞過度，手淫頻繁，久病體弱，或有消渴、驚悸、郁證等病史。 【類證鑒別】 陽痿與早泄：陽痿是指欲性交時陰莖不能勃起，或舉而不堅，或堅而不久，不能進行正常性生活的病證，而早泄是同房時，陰莖能勃起，但因過早射精，射精后陰莖痿軟的病證。 二者在臨床表現(xiàn)上有明顯差別，但在病因病機上有相同之處。若早泄日久不愈，可進一步導致陽痿，故陽痿病情重于早泄。 【辨證論治】 1.命門火衰證 主癥：陽事不舉，或舉而不堅，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。 病機概要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養(yǎng)。 治法：溫腎壯陽。 代表方劑：贊育丸加減。 常用藥物：巴戟天、肉桂、仙靈脾、韭菜子、熟地黃、山茱萸、枸杞子、當歸等。 2.心脾虧虛證 主癥：陽痿不舉，心悸，失眠多夢，神疲乏力，面色萎黃，食少納呆，腹脹便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。 病機概要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養(yǎng)。 治法：補益心脾。 代表方劑：歸脾湯加減。 常用藥物：黨參、黃芪、白術、茯苓、當歸、熟地黃、棗仁、遠志、仙靈脾、補骨脂、九香蟲、陽起石、木香、香附等。 3.肝郁不舒證 主癥：陽事不起，或起而不堅，心情抑郁，胸脅脹痛，脘悶不適，食少便溏，苔薄白，脈弦。 病機概要：肝郁氣滯，血行不暢，宗筋所聚無能。 治法：疏肝解郁。 代表方劑：逍遙散加減。 常用藥物：柴胡、香附、郁金、川楝子、當歸、白芍、生地黃、枸杞、白術、茯苓、甘草等。 4.驚恐傷腎證 主癥：陽痿不振，心悸易驚，膽怯多疑，夜多噩夢，常有被驚嚇史，苔薄白，脈弦細。 病機概要：驚恐傷腎，腎精破散，心氣逆亂，氣血不達宗筋。 治法：益腎寧神。 代表方劑：啟陽娛心丹加減。 常用藥物：人參、菟絲子、當歸、白芍、遠志、茯神、龍齒、石菖蒲、柴胡、香附、郁金等。 5.濕熱下注證 主癥：陰莖痿軟，陰囊潮濕，瘙癢腥臭，睪丸墜脹作痛，小便赤澀灼痛，脅脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 病機概要：濕熱下注肝經(jīng)，宗筋經(jīng)絡失暢。 治法：清利濕熱。 代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。 常用藥物：龍膽草、丹皮、山梔、黃芩、木通、車前子、澤瀉、土茯苓、柴胡、香附、當歸、生地黃、牛膝等。 【預防與調護】 1.節(jié)制性欲，切忌恣情縱欲，房事過頻，手淫過度，以防精氣虛損，命門火衰，導致陽痿。宜清心寡欲，摒除雜念，怡情養(yǎng)心。 2.不應過食醇酒肥甘，避免濕熱內生，壅塞經(jīng)絡，造成陽痿。 3.積極治療易造成陽痿的原發(fā)病，如糖尿病、動脈硬化、甲狀腺功能亢進、皮質醇增多癥等。此外，某些藥物可影響性功能而致陽痿，如大劑量鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗膽堿類藥物等，盡量避免長期服用。 4.情緒低落，焦慮驚恐是陽痿的重要誘因。精神抑郁是陽痿患者難以治愈的主要因素。因此調暢情志，怡悅心情，防止精神緊張是預防及調護陽痿的重要環(huán)節(jié)。 5.為鞏固療效，陽痿好轉時，應停止一段時間性生活，以免癥狀反復。9.正確答案: 根據(jù)漿膜腔積液的形成原因及性質的不同，可分為漏出液和滲出液兩類，二者鑒別要點見下表。10.正確答案: 咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。 【病因病機】 1.病因 （1）外感六淫：外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或因吸入煙塵、異味氣體，肺氣被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導致咳嗽。 （2）內邪干肺：內傷咳嗽總由臟腑功能失調、內邪干肺所致，可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調者，可因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙，釀濕生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權，肺氣上逆作咳。2.病機咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因于風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉化，如風寒久郁化熱，風熱灼津化燥，肺熱蒸液成痰等。內傷咳嗽，病理因素主要為"痰"與"火"。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。多由臟腑功能失調，內邪上干于肺所致。常反復發(fā)作，遷延日久，臟氣多虛，故屬邪實與正虛并見。虛實之間尚有先后主次的不同。它臟有病而及肺者，多因實致虛。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉為內傷咳嗽。內傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉虛。于此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但兩者又可互為因果。 【診斷要點】 1.臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。 2.應詢察病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長，多伴其他兼證。 【類證鑒別】 咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。 【辨證論治】 （一）外感咳嗽 1．風寒襲肺證 主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。治法：疏風散寒，宣肺止咳。代表方劑：三拗湯合止嗽散加減。常用藥物：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。 2．風熱犯肺證 主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。病機概要：風熱犯肺，肺失清肅。治法：疏風清熱，宣肺止咳。代表方劑：桑菊飲加減。常用藥物：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。 3．風燥傷肺證 主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。病機概要：風燥傷肺，肺失清潤。治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方劑：桑杏湯加減。常用藥物：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。 （二）內傷咳嗽 1．痰濕蘊肺證 主癥：咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。病機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方劑：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥物：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花等。 2．痰熱郁肺證 主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。病機概要：痰熱壅肺，肺失肅降。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方劑：清金化痰湯加減。常用藥物：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。 3．肝火犯肺證 主癥：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺瀉肝，順氣降火。代表方劑：黛蛤散合加減瀉白散加減。常用藥物：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。 4．肺陰虧耗證 主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質紅少苔，脈細數(shù)。病機概要：肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方劑：沙參麥冬湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。 【預防與調護】 1．預防的重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風散、生脈飲服用。 2．對于咳嗽的預防，首應注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當參加體育鍛煉，以增強體質，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。 3．外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應適當休息。內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作，尤其應當注意起居飲食的調護，可據(jù)病情適當選食梨、萊菔、山藥、百合、荸薺、枇杷等。注意勞逸結合。緩解期應堅持"緩則治本"的原則，補虛固本以圖根治。11.正確答案: 主訴：人工流產(chǎn)術后2年未孕。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者人流術后2年有正常性生活且男方精液正常，至今未孕，故診斷為不孕癥，且為繼發(fā)性不孕。肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；肝失調達，氣血失調，沖任不能相資，故日久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故胸脅乳房脹痛，輸卵管通而不暢；經(jīng)前煩躁易怒，舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細均為肝氣郁結之癥。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 不孕癥與暗產(chǎn)的鑒別：暗產(chǎn)是指早孕期，胚胎初結而自然流產(chǎn)者。此時孕婦尚無明顯的妊娠反應，一般不易被覺察而誤認為不孕。通過BBT、早孕試驗及病理學檢查可明確。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：不孕癥中醫(yī)證候診斷：肝氣郁結證 中醫(yī)治法：疏肝解郁，理血調經(jīng) 方劑：開郁種玉湯加減 藥物組成、劑量及煎服法：12.正確答案: 癲癇與暈厥鑒別診斷暈厥因全腦短暫缺血引起意識喪失和跌倒，但無抽搐，腦電圖正常。發(fā)病前常先有頭暈、心悸、黑矇等癥狀?？捎幸娧⒅绷?、排尿等誘因。清醒后常有肢體發(fā)冷、乏力等，平臥后可逐漸恢復。但無抽搐，腦電圖正常。13.正確答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。①下肢無力發(fā)病的急緩，是否從遠端逐漸進展，有無周期性。②發(fā)病前是否有外感或腹瀉病史。③伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱，咳嗽，咽痛，食少便溏，面浮，下肢微腫，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調。④結合中醫(yī)"十問歌"了解目前疾病的狀況。⑤診療經(jīng)過、所做檢查、診斷及治療情況。 （2）相關病史①是否有頸椎病、甲狀腺疾病病史。②吸煙、飲酒史及飲食嗜好、職業(yè)。③藥物過敏史。14.正確答案: 一、內關 1.定位 腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。 2.歸經(jīng) 屬手厥陰心包經(jīng)。 3.操作 直刺0.5～1寸。 二、地倉 1.定位 口角旁約0.4寸，上直對瞳孔。 2.歸經(jīng) 屬足陽明胃經(jīng)。 3.操作 斜刺或平刺0.5或0.8寸?？上蝾a車穴透刺15.正確答案: 治療原則 （1）飲食調整。 （2）根據(jù)病原選擇抗生素治療。 （3）有脫水者做日服或靜脈補液。 （4）對癥支持療法。16.正確答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）心前區(qū)疼痛2小時。 （2）T37.8℃，P65次／分，痛苦面容，心界不大，心尖部第一心音減弱。 （3）急查心電圖示：V1～V3導聯(lián)ST段抬高，弓背向上。血肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T均升高，血清肌酸激酶198U／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB.27U/L。 二、西醫(yī)鑒別診斷 主動脈夾層胸痛迅速達高峰，呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰或下肢，兩上肢血壓和脈搏有明顯差別，可有暫時性下肢癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)等。超聲心動圖多能幫助診斷。心電圖及心肌酶多無心肌梗死的特征性變化。 此外，本病還需與心絞痛等鑒別。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù)心脈痹阻，故見感胸痛劇烈；心陰不足則心悸不寧、盜汗，心陰虧虛影響及腎陰，故見口干耳鳴、腰膝酸軟；舌質紅少苔、脈細數(shù)均為心腎陰虛之象。 2.病因病機分析胸陽不振，心脈痹阻不暢。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷心肌梗死。 2.中醫(yī)疾病診斷胸痹。 3.中醫(yī)辨證診斷心腎陰虛。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法滋陰清熱，活血養(yǎng)心。 2.所選方劑名稱天王補心丹和左歸飲。 3.藥物組成、劑量及煎服法生地黃20g、玄參15g、天冬15g、麥冬15g、人參1Og、甘草6g、茯苓1Og、柏子仁1Og、酸棗仁1Og、五味子1Og、遠志1Og、丹參1Og、當歸15g、桔梗1Og、朱砂3g、熟地黃1Og、山茱萸1Og、枸杞子1Og、山藥1Og；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療休息、護理、吸氧、監(jiān)護。 2.緩解疼痛哌替啶等。 3.再灌注心肌溶栓、介入等。 4.糾正心律失常利巴韋林、奧司他韋等。 5.控制休克補充血容量、升壓藥等。 6.治療心力衰竭。 7.β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的應用。 8.其他治療促進細胞代謝、抗凝等。 9.并發(fā)癥的處理。17.正確答案: 水溝：人中溝的上1/3與下2/3交點處。 梁丘：屈膝，在髂前上棘與髕骨外上緣連線上，髕骨外上緣上2寸。 天樞：臍中旁開2寸。18.正確答案:一、外關1.定位腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨正中間。2.主治（1）熱??；（2）頭痛、目赤腫痛、耳聾、耳鳴等頭面五官病證；（3）瘰疬；（4）脅肋痛；（5）上肢痿痹不遂。二、風池1.定位胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風府穴。2.操作針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透風府穴。深部中間為延髓，必須嚴格掌握針刺的角度與深度。19.正確答案:被檢查者取仰臥位。檢查者將聽診器體件置于其上腹部，或用一耳湊近此處，然后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速沖擊被檢查者上腹部，如聽到胃內氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，為振水音。也可用兩手左右搖晃被檢查者上腹部來聽振水音。20.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以反復經(jīng)血非時淋漓不盡為主癥，可診斷為崩漏，屬血瘀證。頻繁刮宮，胞宮瘀滯，新血不安，故經(jīng)亂無期；離經(jīng)之血時瘀時流，故淋漓不盡；瘀血內阻，故經(jīng)血紫暗，夾有瘀塊；血瘀則氣滯，致少腹及乳房脹痛；舌暗脈澀為有瘀之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①有反復人工流產(chǎn)史；②以反復經(jīng)血淋漓不盡為主要臨床表現(xiàn)；③觸診小腹有硬塊；④血常規(guī)示血紅蛋白下降。入院診斷：中醫(yī)診斷：崩漏（血瘀證）。西醫(yī)診斷：功能失調性子宮出血。治法：活血化瘀，固沖止血。方藥：逐瘀止血湯加減。生地15g大黃10g赤芍10g丹皮10g歸尾12g枳殼10g桃仁10g龜甲10g田七5g益母草10g水煎服，每日1劑，分2次服。21.正確答案: 地倉：①口角斜、流涎、三叉神經(jīng)痛等局部病證。 孔最：①咯血、咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等肺系病證；②肘臂攣痛。 委中：①腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病證；②腹痛，急性吐瀉；③小便不利，遺尿；④丹毒。22.正確答案: 血栓閉塞性脈管炎（TAO）是一種原因不明，以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性動、靜脈炎性疾病，以侵襲中、小動靜脈為主，并以慢性、復發(fā)性、節(jié)段性、緩解和惡化交替為特征的疾病。 【病因病理】 1.病因關于血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病原因，至今尚不完全清楚，一般認為是多種因素綜合作用的結果。凡是能使周圍血管持久地處于痙攣狀態(tài)者均是血栓閉塞性脈管炎的致病因素。由于血管持久地處于痙攣狀態(tài)，影響血管本身的滋養(yǎng)血管，造成血管壁相對缺血，繼發(fā)炎癥反應促使血栓形成，構成血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生和發(fā)展。下面分別介紹幾種常見的可能致病因素。 （1）免疫學說由于現(xiàn)代免疫學研究的進展，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機制與自身免疫的關系受到重視。國內外文獻報道認為血栓閉塞性脈管炎是一種自身免疫性疾病。血栓閉塞性脈管炎病人抗動脈抗體（AAA.陽性率為43.2％～56％，而動脈硬化閉塞癥僅有2％～3％，三島報道動脈各層的陽性率是內膜81％、中層100％和外膜為0。Gutati等于1982年報道10例印度血栓閉塞性脈管炎的免疫研究，結果顯示病人血管中各種免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA.、C復合物、抗動脈抗體及抗核抗體增加，補體降低。Ador等于1983年發(fā)現(xiàn)有77％的血栓閉塞性脈管炎患者淋巴細胞對人體Ⅰ型或Ⅲ型膠原有敏感性，較動脈硬化或健康的男性高。 （2）激素學說TAO患者幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內外文獻報道女性TAO發(fā)病率僅在1％～3％之間。目前，普遍認為男性患者多與性腺功能紊亂有關。有人報道前列腺素（PGA、PGE.有舒張血管、抑制血小板凝集等作用，而前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時期，頻繁的性生活使前列腺液隨精液大量喪失，同時也喪失前列腺素而發(fā)病。另一方面證明，雌激素對血管有保護作用。 （3）吸煙學說吸煙與本病的發(fā)病機制關系目前尚不完全清楚，但與疾病的發(fā)生和發(fā)展有著非常密切的關系，TAO患者中有吸煙史者占80％～95％。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。吸煙可以使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質增多，引起血管痙攣和損傷內皮細胞。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，從而降低血液的攜氧能力，低氧血癥又會加重內皮細胞的損傷，有利于血栓形成。 （4）寒凍學說本病北方寒冷地區(qū)多見，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許多TAO病人曾有過寒凍史。寒凍可以使血管收縮，有人提出寒冷對機體的有害影響不僅決定于低溫的程度，還取決于機體對寒冷的適應能力和所產(chǎn)生的反應，對反應敏感者寒冷就成為此病發(fā)生的一個重要條件。 另外，飲食失節(jié)學說、遺傳學說、自體損傷學說、感染學說亦能部分地解釋本病的發(fā)生。 2.病理血栓閉塞性脈管炎主要發(fā)生在中、小動脈，以下肢血管為主，病情進展可累及上肢，如脛前、脛后、尺、橈動脈，甚至于腘、股、髎動脈；累及心、腸、腎等內臟血管較罕見。病理變化主要是非化膿性全層血管炎癥伴血栓形成和管腔阻塞，而且呈節(jié)段性。節(jié)段之間內膜有正常血管，病變和正常部分的界線分明，其病理變化分為三期。 （1）急性活動期為急性全層血管炎癥，有組織細胞、中性粒細胞和巨細胞廣泛浸潤。內膜可出現(xiàn)內皮細胞增生，伴有少量淋巴細胞浸潤，內膜彈性層完整；中層有纖維組織增生，毛細血管擴張，肌肉層完整；外層有廣泛性纖維細胞增生。血管腔內血栓含有許多內皮細胞和成纖維細胞，可見中性粒細胞浸潤，發(fā)病同時伴行的靜脈和淺靜脈也可發(fā)病。 （2）消退期急性炎癥消退，炎性浸潤細胞全部被淋巴細胞代替。動脈內彈性層增厚；中層滿布滋養(yǎng)血管，甚至延伸至全血栓，有少量成纖維細胞；外層纖維組織增生，含大量成纖維細胞。 （3）穩(wěn)定期炎癥基本消失，機化血栓被纖維組織代替，有新生毛細血管形成，可使血栓機化再通。中層完整，血管壁和內膜結構仍保存，內彈性層可增厚。病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動脈、靜脈和神經(jīng)被纖維組織包繞，形成一節(jié)段性閉塞的硬索狀。 靜脈受累時的病理變化與動脈相似，但內膜層和血栓周圍有較多的巨細胞、白細胞和淋巴細胞，中層有更多的成纖維細胞、白細胞和淋巴細胞，外層則有廣泛的成纖維細胞增生。在血管內由血栓造成閉塞的同時，側支循環(huán)可逐漸建立，但常呈不完全代償。因此，肢體處于動脈供血障礙狀態(tài)，表現(xiàn)為組織慢性、進行性缺血表現(xiàn)，肢體皮膚萎縮、干燥，汗毛脫落，趾甲生長慢、畸形，肌肉萎縮，骨質疏松，皮下脂肪吸收或纖維化，甚至累及神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)纖維化、神經(jīng)炎，神經(jīng)與其細胞體分離變性。后期可發(fā)生組織壞疽。 【臨床表現(xiàn)】 1.疼痛是血栓閉塞性脈管炎的主要癥狀之一，其基本原因是肢體缺血，如果伴有神經(jīng)炎或繼發(fā)感染則疼痛加劇。輕者休息時減輕或消失，行走或活動后，疼痛復現(xiàn)或加重，形成間歇性跛行。重者疼痛劇烈而持續(xù)，尤以夜間為甚，形成靜息痛。情緒刺激和受冷均可影響血管的舒縮反應，?？杉觿√弁?。 2.發(fā)涼和感覺異常病人患肢發(fā)涼、怕冷、對外界寒冷十分敏感，是血栓閉塞性脈管炎的早期癥狀?；疾矿w表溫度降低，尤以趾（指）端最明顯，因神經(jīng)末梢受缺血影響，患肢、趾（指）可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、麻木或燒灼感等感覺異常。 3.皮膚色澤改變因動脈缺血，致使皮色異常蒼白。伴有淺層血管張力減低，皮膚變薄，皮色在蒼白的基礎上，出現(xiàn)潮紅或紫紺，肢體下垂時更為明顯。 4.動脈搏動減弱或消失足背或脛后動脈、尺或橈動脈的搏動隨病變進展而減弱甚至消失。在檢查動脈搏動的同時，注意肢體側支循環(huán)的建立情況，如在踝、膝、腕部等處有無側支循環(huán)的動脈搏動存在。 5.營養(yǎng)障礙肢體缺血可引起不同程度的營養(yǎng)障礙，包括皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或停止；趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾（指）甲增厚、變形，生長緩慢或停止；小腿周徑縮小，肌肉松弛，萎縮；指（趾）皸裂、變細。 6.壞疽和潰瘍血栓閉塞性脈管炎疾病后期因肢體動脈功能不全、失代償、血運障礙，常發(fā)生潰瘍或壞疽。潰瘍或壞疽可單發(fā)，也可同時存在。除肢體嚴重缺血外，大多有誘發(fā)因素，如失治、誤治、外傷、凍傷、燙傷等。潰瘍和壞疽，多首先發(fā)生于足大趾或小趾，由趾端、趾甲旁或趾縫開始，然后逐漸向近端發(fā)展。下肢壞疽可累及小腿。上肢壞疽很少超過腕關節(jié)。壞疽多為干性，以后繼發(fā)感染而呈濕性。壞疽可分為三級： 1級：壞死（壞疽）局限于足趾或手指。 2級：壞死（壞疽）擴延至足背或足底，超過趾跖關節(jié)（手部超過指掌關節(jié)）。 3級：壞死（壞疽）擴延至踝關節(jié)或小腿（手部至腕關節(jié)者）。 另外常伴有游走性血栓性淺靜脈炎、雷諾綜合征、缺血性神經(jīng)炎等表現(xiàn)。 【實驗室及其他檢查】 1.多普勒（Doppler）肢體血流超聲檢查可表現(xiàn)出動脈缺血樣改變或閉塞樣改變，往往描記足背及脛后動脈時可出現(xiàn)直線波形，監(jiān)聽器中搏動聲消失或減弱，并有踝壓指數(shù)等數(shù)據(jù)的改變。 2.皮膚溫度測定在室溫下（15℃～25℃）患者的皮溫較正常體溫低2℃時，則表示血液供應不足，患肢皮溫降低。 3.肢體光電容積描記（PPG）可出現(xiàn)缺血樣波形改變。 4.阻抗血流圖（IPG）可反映血管功能狀態(tài)及血流狀況，血流量減少，并有趾（指）動脈壓力等數(shù)據(jù)的改變。 5.紅外熱像儀測定可明確肢體缺血的"冷區(qū)"。提示缺血范圍，可供截肢手術參考。對于療效的判定也有很高的參考價值。 6.血液流變學檢查可有全血粘度增高、血細胞比容增高等改變。 7.動脈造影梗阻部表現(xiàn)為周圍有側支血管，呈樹根狀。晚期病人常顯示遠側小動脈全部或部分閉塞。 8.其他特殊檢查如甲皺微循環(huán)測定、血液凝固學檢測、免疫球蛋白檢測、足背動脈血氧飽和度測定等，均對臨床診斷有一定的意義。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷 （1）絕大多數(shù)為青壯年（20～40歲）男性，多有吸煙嗜好。 （2）有較長的病程。早期患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、間歇性跛行；后期出現(xiàn)靜止痛，嚴重時肢端發(fā)生潰瘍、壞疽，甚至造成全身感染等。 （3）患肢皮膚蒼白、潮紅、發(fā)紺或青紫。 （4）足及小腿部出現(xiàn)反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。 （5）患肢足背、脛后甚至股動脈搏動減弱或消失。上肢發(fā)病者，尺、橈、肱動脈搏動減弱或消失。 （6）應排除肢體動脈硬化性閉塞癥、大動脈炎、雷諾病及糖尿病壞疽等疾病。 2.鑒別診斷 （1）動脈硬化閉塞癥它有以下特點：①患者年齡大，多在50歲以上。②病變發(fā)生在大、中動脈，如髎總動脈、髎外動脈、股動脈及屬支。③多伴有其他主要臟器的動脈硬化癥（如腦動脈、冠狀動脈、腎動脈等）和高血壓、高血脂、糖尿病等。④X線平片可見動脈位置處有不規(guī)則鈣化陰影，CT及磁共振可發(fā)現(xiàn)主動脈管腔內有粥樣斑塊及鈣化。動脈造影可提示動脈迂曲硬化，管腔內不規(guī)則狹窄或阻塞。 （2）多發(fā)性大動脈炎主要是指主動脈及其主要分支的多發(fā)性、非化膿性炎性疾病。臨床具有以下特點：①患者多為青年女性。②病變常同時侵入多處大動脈，如主動脈弓及其主要分支、主動脈及內臟主要分支，在下肢可有發(fā)涼、間歇性跛行等下肢缺血表現(xiàn)，上肢高血壓，下肢血壓測不出。如累及鎖骨下動脈，上肢可出現(xiàn)麻木，酸軟無力，血壓測不出。如累及頸動脈則出現(xiàn)眩暈、一過性黑矇甚至偏盲、昏迷等。如果累及腎動脈則出現(xiàn)腎性高血壓表現(xiàn)。一般在上述受累動脈區(qū)可聞及收縮期血管雜音。③活動期伴低熱、盜汗、紅細胞沉降率加快等。④X線血管造影顯示主動脈主要分支開口處狹窄或阻塞。 （3）急性動脈栓塞栓子自心臟或近端動脈壁脫落，或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點：①患者常有嚴重心臟病，如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房纖顫、心肌梗死、動脈硬化或亞急性心內膜炎等病史，或有心臟手術、動脈瘤切除術、人工血管術及動脈造影、插管術等手術史。②發(fā)病急驟，肢體突然出現(xiàn)5"P"征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痹（pamlysis）、感覺異常（paresthesiA.、無脈（pulselessness）。③肢體迅速出現(xiàn)壞疽，范圍較大。④各種特殊檢查如多普勒血流儀、伽瑪照相、動脈血管造影顯示動脈阻塞。⑤肌肉壞死時，磷酸肌酸激酶（cPK）明顯增高。 （4）雷諾病和雷諾征在寒冷、精神刺激、情緒激動等影響下，發(fā)生肢體末梢動脈陣發(fā)性痙攣，手足皮膚顏色呈蒼白-紫紺-潮紅-正常順序出現(xiàn)的間歇性變化的病變。臨床上有如下特點：①肢端皮膚對稱性、間歇性顏色改變。②病變發(fā)作與寒冷、情緒激動等密切相關。③多發(fā)于青壯年（20～40歲）女性。④疾病后期可出現(xiàn)末梢動脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干糙硬化，或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽。⑤一般肢體動脈搏動正常。 此外，本病還需與胸廓出口綜合征、網(wǎng)狀青斑、手足發(fā)紺癥、糖尿病足等病鑒別，只要掌握本病的診斷要點，是不難鑒別的。 【治療】 一般可分為手術療法和非手術療法兩類。因本病的手術適應證較窄，大多數(shù)患者需采用中西醫(yī)結合藥物治療。 1.一般療法包括戒煙、患肢保溫、避免情緒激動、適當鍛煉。 2.藥物治療 （1）抗血小板藥物抑制或降低血小板粘附性和聚集性，預防血栓形成。常用藥物及用法：阿司匹林100～300mg，每日3次口服；前列腺素E100～200μg，每日1次，加入0.9％生理鹽水500ml中靜脈滴注，10～15日為一療程；潘生丁50mg，每日4～5次口服；安步樂克100mg，每日3次口服。 （2）祛聚藥物直接或間接激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶溶解血栓中的纖維蛋白，達到溶解血栓的目的。常用藥物有尿激酶20萬～30萬U加入5％葡萄糖注射液或生理鹽水250～500ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應用5～7日。 （3）擴血管藥物可以緩解血管痙攣和促進側支循環(huán)的生成。常用藥物有妥拉蘇林25mg，每日4～6次口服，或25mg，每日1次肌肉注射；煙酸50～100mg，每日3～4次口服；賽萊樂10～20mg加入5％葡萄糖注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，每日1次，14～21天為一個療程。 （4）抗生素當有壞疽或潰瘍時，可根據(jù)情況適當選用抗生素。 （5）輸血、維生素、電解質適當選用，改善全身狀況。 （6）止痛藥物可以直接給度冷丁、強痛定等，一般遵循三階梯原則。 3.手術療法 （1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術目的是切除腰交感神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)"失交感效應"，使動脈痙攣迅速緩解，血流量增加，促進側支循環(huán)形成，常能取得近期效果。 （2）血管重建術適用于動脈主干節(jié)段性閉塞，遠側仍有通暢的動脈通道者，包括動脈血栓內膜剝脫術和經(jīng)皮腔內血管成形術，亦包括靜脈動脈化手術。其基本原理是：利用高壓的動脈血來擴張靜脈，使轉流遠端的靜脈瓣膜關閉不全，試圖使動脈血液沿靜脈流向肢體的遠端，來改善缺血肢體的血液循環(huán)。 （3）大網(wǎng)膜移植術其主要的意圖是將大網(wǎng)膜帶蒂（即網(wǎng)膜原供血血管保留）或不帶蒂（即將大網(wǎng)膜血管離斷原位后）在肢體處吻合于股或髎的動、靜脈上，并經(jīng)過科學裁剪，使大網(wǎng)膜可以鋪植于缺血肢體的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下組織之間利用大網(wǎng)膜的血液循環(huán)形成一個"生物性旁路再血管化"，同時，遠端肢體組織能夠獲得更多的血液供應。 （4）截肢（趾、指）術當患者采用多種手段未見明顯效果，且發(fā)生壞疽、潰瘍，符合截肢（趾、指）條件時，予以截肢（趾、指）術。 （5）神經(jīng)壓榨術在局麻下根據(jù)病變部位，施行脛、腓淺、腓深及腓神經(jīng)壓榨術，多數(shù)病人有立即止痛的效果。23.正確答案: 主訴：血糖升高8年，加重1個月。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者以多飲、多尿，乏力為主要臨床表現(xiàn)，診斷為消渴。元陰虛憊，命門火衰，真氣獨沉，故多尿，尿液濁如脂膏。畏寒肢冷、腰膝酸軟為陽虛內寒之征。耳輪干枯、面容憔悴為真陰衰虛、外竅不養(yǎng)之征。舌淡苔白而干，脈沉細無力均為陽虛命門火衰之象。以上諸證，看似為陽虛陰寒為主，但從消渴病機分析，實為陰液極損而陽無所托，故而陽氣亦竭所致。故辨證為陰陽兩虛證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 消渴與癭病的鑒別：癭病證屬氣郁痰結，陰虛火旺者，常見多食易饑、消瘦等癥。與消渴之多食、消瘦相似。但癭病還有心悸、多汗、眼突、頸部一側或兩側腫大等癥狀和體征以及甲狀腺功能亢進等表現(xiàn)，無明顯的多飲、多尿癥狀及血糖偏高傾向。兩者一般不難區(qū)別。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：消渴中醫(yī)證候診斷：下消--陰陽兩虛證 中醫(yī)治法：滋陰溫陽，補腎固澀 方劑：金匱腎氣丸加減 藥物組成、劑量及煎服法：24.正確答案: 主訴：心悸反復發(fā)作2年。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者自覺心中悸動不安反復發(fā)作2年余，診斷為心悸?；颊咛祷饠_心，心神不寧，故見心悸時作，眠差夢多；氣郁痰火互結于心胸，耗傷津液，而見胸悶煩躁，痰多黏稠，口干口苦。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑均為痰火壅盛之象。辨證為痰火擾心證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》云："奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之。"可見，心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：痰火擾心證 中醫(yī)治法：清熱化痰，寧心安神 方劑：黃連溫膽湯 藥物組成、劑量及煎服法：25.正確答案: 中醫(yī)病證診斷：水腫（陰水），脾腎陽虛證 西醫(yī)疾病診斷：慢性腎小球腎炎26.正確答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：如飲食、旅行等情況。（2）腹瀉特點：起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味。（3）腹瀉引起脫水癥狀：口渴、頭暈、乏力、心悸等。（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無腹痛、性質及與排便關系，有無皮疹。（5）發(fā)病以來意識狀況，尿量、飲食、睡眠、體重變化。 2.診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。（2）治療情況如何。 （二）相關病史（1）與該疾病有關的其他病史：有無類似發(fā)作、有無流行病接觸史。（2）了解家族史、過敏史。27.正確答案: 西醫(yī)病因及發(fā)病機制 病因： （1）遺傳因素。 （2）腦部疾病。包括：①顱內感染，如多種腦炎、腦囊蟲病等；②腦的發(fā)育畸形、腦積水等；③腦血管?。虎茱B內腫瘤；⑤中毒性腦??；⑥腦外傷，包括產(chǎn)傷、出血等。影響發(fā)作的因素：①遺傳因素；②環(huán)境因素。 發(fā)病機制：①腦內抑制性機制減弱；②興奮性突觸機制增強；③內源性神經(jīng)元暴發(fā)放電。28.正確答案: （1）提前出現(xiàn)的P′波，其形態(tài)與竇性P波不同。 （2）P′波可因未下傳其后無QRS波群。 （3）下傳的QRS波群通常正常，P′-R間期>0.12秒。29.正確答案: 本病病機是瘀血內停，故治療原則以活血化瘀為主。治療時需結合月經(jīng)周期的不同體質分別論治，經(jīng)前以調氣祛瘀為主，經(jīng)期以活血祛瘀、理氣止痛為主，經(jīng)后以益氣補腎、活血化瘀為主。30.正確答案: 是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。31.正確答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。①喘息、胸悶的誘因，如外感、勞累、飲食、情志等；持續(xù)時間、性質，是實喘還是虛喘，發(fā)病季節(jié)，緩解因素等。②伴隨癥狀，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、難以平臥、張口抬肩、鼻翼扇動、心悸、煩躁不安、面青唇紫、四肢水腫及惡寒發(fā)熱等。③問痰的色、質、量、氣味。④結合中醫(yī)"十問歌"了解目前疾病的狀況。如飲食、二便、體重變化、睡眠等情況。⑤診療經(jīng)過，是否就診，所做檢查、診斷及治療情況。如血常規(guī)、血氣分析、肺功能測定、血沉、胸片、胸腔CT、心電圖等。 （2）相關病史①既往健康情況，有無家族史。②飲食嗜好及吸煙、飲酒史。經(jīng)帶胎產(chǎn)史。③藥物過敏史。32.正確答案: （1）立即中止毒物接觸。 （2）清除尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、灌腸、清洗等。 （3）促進已吸收的毒物排出：利尿、吸氧、透析療法、血液灌流。 （4）特殊解毒藥的應用。 （5）對癥治療：保護重要臟器，使其恢復功能。33.正確答案: 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。 【病因病機】 1.病因 （1）外感時邪：外感風、寒、暑、熱、濕邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。若傷于暑熱，或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱壅滯，可致氣機阻滯，腑氣不通而見腹痛。 （2）飲食不節(jié)：暴飲暴食，飲食停滯，納運無力；過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內停，中陽受損，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。它如飲食不潔，腸蟲滋生，攻動竄擾，腑氣不通則痛。 （3）情志失調：情志不遂，則肝失條達，氣機不暢，氣機阻滯而痛作。若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內生。 （4）陽氣素虛：素體脾陽虧虛，虛寒中生，漸致氣血生成不足，脾陽虛餒而不能溫養(yǎng)，出現(xiàn)腹痛，甚至病久腎陽不足，相火失于溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久不愈。此外，跌仆損傷，絡脈瘀阻，或腹部術后，血絡受損，亦可形成腹中血瘀，中焦氣機升降不利，不通則痛。 2.病機 腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導致相關臟腑功能失調，使氣血郁滯，脈絡痹阻，不通則痛。腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質不外寒、熱、虛、實四端。概而言之，實為邪氣郁滯，不通則痛；虛為中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉化。如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱；熱痛日久，治療不當，可以轉化為寒，成為寒熱交錯之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可導致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導致氣滯。本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，"不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。若急性暴痛，治不及時，或治不得當，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結腸胃，蛔蟲內擾，或術后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。 【診斷要點】 1.凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。 2.注意與腹痛相關病因，臟腑經(jīng)絡相關的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。 3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質。 【類證鑒別】 1.腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。 2.腹痛與其他內科疾病中的腹痛癥狀許多內科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。 3.腹痛與外科、婦科腹痛內科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢查，以明確診斷。 【辨證論治】 1.寒邪內阻證 主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結，舌質淡，苔白膩，脈沉緊。病機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。代表方劑：良附丸合正氣天香散加減。常用藥物：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。 2.濕熱壅滯證 主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。病機概要：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導滯。代表方劑：大承氣湯加減。常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實等。 3.飲食積滯證 主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結，舌苔厚膩，脈滑。病機概要：食滯內停，運化失司，胃腸不和。治法：消食導滯，理氣止痛。代表方劑：枳實導滯丸加減。常用藥物：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術、茯苓等。 4.肝郁氣滯證 主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質紅，苔薄白，脈弦。病機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。 5.瘀血內停證 主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質紫暗，脈細澀。病機概要：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。治法：活血化瘀，和絡止痛。代表方劑：少腹逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、牛膝、當歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮等。 6.中虛臟寒證 主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈沉細。病機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。代表方劑：小建中湯加減。常用藥物：桂枝、干姜、附子、芍藥、炙甘草、黨參、白術、飴糖、大棗等。 【預防與調護】 1.腹痛多與飲食失調有關，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之食物，少食過于辛辣、油膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習慣，飯前洗手，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。 2.腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進食易消化、富有營養(yǎng)的飲食。虛寒者宜進熱食；熱證宜進溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。醫(yī)生須密切注意患者的面色、腹痛部位、性質、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關系。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。34.正確答案: 1.被檢查者取坐位，檢查者站于被檢者前面或右側，囑被檢者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉。 2.檢查者示、中、環(huán)指并攏，緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診。檢查順序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結。 3.觸診淋巴結大小、數(shù)目、質地、壓痛、活動度，有無粘連等。35.正確答案: 1.被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。 2.用中指掌側或將手指并攏，以其指尖對胸壁進行叩擊，前臂應盡量固定不動，主要由腕關節(jié)的運動予以實現(xiàn)。 3.檢查部位順序一般由前胸到后背，檢查后背時，如需臥位，應采用側臥位。 4.應左右、上下、內外進行對比，并注意叩診音的變化。36.正確答案: 心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。 【病因病機】 1.病因 （1）體虛勞倦：稟賦不足，素質虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。 （2）七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。長期憂思不解，心氣郁結，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸；或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神亦可發(fā)為驚悸。 （3）感受外邪：風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復感外邪，內舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸?；蝻L寒濕熱之邪，由血脈內侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內擾心神，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。 （4）藥食不當：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸?；蛞蛩幬镞^量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補液過快、過多等。 2.病機心悸的病因雖有上述諸端，然病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；或脾失健運，痰濕內生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內舍于心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。心悸的病理性質主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。虛實之間可以相互夾雜或轉化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)陰陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。 【診斷要點】 1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。 2．伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。 3．可見數(shù)、促、結、代、緩、沉、遲等脈象。 4．常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。 【類證鑒別】 1．驚悸與怔忡心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實。病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。 2．心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。奔豚與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。 3．心悸與卑惵《證治要訣·怔忡》描述卑惵癥狀為："痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀"。其病因在于"心血不足"。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時坐臥不安，但不避人，無情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無促、結、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。 【辨證論治】 1．心虛膽怯證 主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響；食少納呆，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。病機概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方劑：安神定志丸加減。常用藥物：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。 2．心血不足證 主癥：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。病機概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。 3．陰虛火旺 主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。病機概要：肝腎陰虛，水不濟火，心火內動，擾動心神。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方劑：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。 4．心陽不振證 主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。病機概要：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。 5．水飲凌心證 主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。病機概要：脾腎陽虛，水飲內停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方劑：苓桂術甘湯加減。常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。 6．瘀阻心脈證 主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。病機概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡。代表方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。 7．痰火擾心證 主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。病機概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。 【預防與調護】 1．心悸每因情志內傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內動及痰火擾心等引起的心悸，應避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。 2．飲食有節(jié)。進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。3．生活規(guī)律。注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結合。輕證患者，可進行適當體力活動，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應避免劇烈活動及強體力勞動。重癥患者，平時即有心悸、氣短等癥狀，應臥床休息，待癥狀消失后，也應循序漸進地增加活動量。 4．心悸病勢纏綿，應堅持長期治療。獲效后亦應注意鞏固治療，可服人參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對預防心悸發(fā)作具有重要意義。還應及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結合心電監(jiān)護，積極準備并做好急救治療。37.正確答案:1.外感頭痛起病急，病程短，或伴有表證；痛勢劇烈，痛無休止，屬實；以重痛、跳痛、灼痛、脹痛、刺痛或掣痛為主。2.內傷頭痛起病緩慢，病程較長；頭痛反復發(fā)作，時輕時重。多屬虛實夾雜；以昏痛、隱痛、空痛為主，遇情志刺激或勞累易發(fā)作或加重。38.正確答案: 低血糖反應及昏迷的處置原則 （1）對于反應性低血糖，患者意識尚清可予以主動進食者或可口服葡萄糖水適量，鼓勵患者進食以糾正低血糖并監(jiān)測血糖。 （2）對于應用口服降糖藥，尤其服用格列本脲（優(yōu)降糖）的患者一旦出現(xiàn)昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識轉清，必要時應用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點3～5天，監(jiān)測血糖。①葡萄糖：最快速有效，為急癥處理的首選制劑。靜脈注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜點10%葡萄糖液，將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl，并密切觀察數(shù)小時或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內或靜脈注射。用藥后患者多于5～20分鐘內清醒，否則可重復給藥。胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1.5小時，以后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復發(fā)。 （3）對于應用胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識轉清后，可不予以持續(xù)靜點葡萄糖，但應密切監(jiān)測血糖。低血糖昏迷超過6小時，即會有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥，嚴重者可因治療無效而死亡。39.正確答案: 1.參考值男性268～488μmol／L，女性178～387μmol／L（磷鎢酸鹽法）。 2.臨床意義 （1）腎臟疾病急性或慢性腎炎病人，血清尿酸濃度增高較尿素氮、肌酐等更為顯著，出現(xiàn)也較早。腎結核、腎盂。腎炎、腎盂積水等疾病的晚期，血尿酸濃度亦可增加。 （2）痛風痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血癥及由此引起的痛風性關節(jié)炎、慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石（當尿pH持續(xù)<6.0時，即使血UA濃度不是很高，亦易形成結石）形成等。血清尿酸增高是診斷痛風的主要依據(jù)，濃度可高達800～1500μmol／L。 （3）妊娠高血壓綜合征高血壓時血管痙攣，腎血流減少，尿酸排出減少，而使血尿酸濃度增高。此外，本病存在高乳酸血癥，乳酸經(jīng)腎排泄時可競爭性抑制近曲小管排泄尿酸。 （4）白血病和腫瘤由于白血病細胞和其他惡性腫瘤的細胞增殖加快，核酸分解加強，使內源性尿酸增加。當病變累及腎臟引起尿酸排泄障礙時，血中尿酸升高更加明顯。 （5）尿酸受腎外因素影響較大，如進食動物肝、腎、胰及貝類等富含嘌呤的食物時，可因外源性因素導致尿酸增高。此時，尿酸增高程度與腎功能損害程度并不平行，所以血清尿酸測定較少作為腎功能指標。40.正確答案: 1.胸廓正常胸部X線影像是胸腔組織器官及胸壁軟組織、骨骼、心、肺、大血管、胸膜、膈肌等相互重疊的綜合投影。（1）胸壁軟組織①胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶；②胸大肌。（2）骨骼①肋骨：起于胸椎兩側，后段呈水平向外走行，前段自上向內下傾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當于第10肋骨后端的高度。第1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端狀似游離。②肩胛骨。③鎖骨。④胸骨。（3）胸膜襯于胸壁內面的胸膜，為壁層胸膜；包繞于肺表面者為臟層胸膜?；g為間隙，即胸膜腔。位于葉間裂的葉間胸膜經(jīng)?？梢钥吹剑缧绷研啬ず退搅研啬?。 2.肺（1）肺野是含有空氣的肺在胸片