普外科課件資料：膽 道 系 統(tǒng) 疾 病

膽道系統(tǒng)疾病

課程目標掌握膽道解剖生理概要，指出膽道應(yīng)用解剖列出臨床常見診斷方法掌握常見膽道疾病的癥狀、治療和護理要點，掌握膽漏的診斷和處理

膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)了解少見膽道疾病的相關(guān)知識點

膽道畸形、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽囊癌膽道解剖生理概要膽道解剖生理概要肝肝總管膽囊管膽囊胃十二指腸膽總管胰腺臨床少見膽道疾病

——膽道畸形臨床少見膽道疾病

——膽道畸形膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分（一）肝內(nèi)膽管（二）肝外膽管

肝外左/右肝管肝總管膽囊膽總管膽道的應(yīng)用解剖膽道的應(yīng)用解剖左、右肝管左肝管與肝總管夾角較大，右肝管與肝總管夾角較小，是肝左葉膽管結(jié)石及殘余結(jié)石較多的原因之一。肝總管

左、右肝管在肝門處呈Y形匯合成膽總管全長約7-9cm直徑0.6-0.8cm，分四段

（1）十二指腸上段（2）十二指腸后段（3）胰腺段--梗阻性黃疸的好發(fā)部位

（4）十二指腸腸壁內(nèi)段乏特（Vater）壺腹

80%-90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹十二指腸大乳頭Oddi括約肌

控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流膽囊三角

膽道的應(yīng)用解剖膽囊三角（calot三角）膽囊管、肝總管和肝下緣圍成膽囊A和副右肝管在此經(jīng)過膽囊手術(shù)極易誤傷的危險區(qū)域膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁

成人每日由肝細胞（3/4）、膽管細胞分泌膽汁800-1200ml

膽汁的生理功能

1）乳化脂肪

2）膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和

內(nèi)毒素形成的作用

3）刺激腸蠕動4）中和胃酸等臨床常見診斷方法CT檢查PTCBUSMRCPX線檢查膽道鏡ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管（ERCP）功能

1.可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況及病變

2.必要時可做活檢

3.通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變

4.可收集十二指腸液，膽汁，胰液行理化和細胞學(xué)檢查

5.臨床上診斷已部分為MRCP所替代

ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管（ERCP）主要用于

1.鼻膽管引流治療膽道感染

2.Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄3.膽總管下端取石、膽道蛔蟲病取蟲等治療

ERCP臨床常見膽道疾病

---膽囊結(jié)石病因成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致膽汁淤積目前認為基本因素是膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石按臨床表現(xiàn)分類靜止性膽囊結(jié)石有癥狀性膽囊結(jié)石--消化不良等胃腸道癥狀--膽絞痛是典型的表現(xiàn)--Mirizzi綜合癥--膽囊積液（白膽汁）--其他：形成繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰

腺炎，結(jié)石性腸梗阻，誘發(fā)膽囊癌變治療首選方法：膽囊切除

適應(yīng)癥：1.有癥狀的和（或）并發(fā)癥

2.發(fā)作過膽管炎，膽源性胰腺炎

3.膽囊壁比較厚，萎縮性膽囊炎

4.結(jié)石直徑超過2-3CM5.合并DM者在血糖已控制時

6.有心肺功能障礙者

懷疑有膽道結(jié)石，

術(shù)中應(yīng)同時做膽道造影或膽總管探察LC術(shù)后并發(fā)癥出血疼痛惡心嘔吐腹脹膽漏肩背酸痛

附:急性膽囊炎,膽石癥手術(shù)指征發(fā)病在48-72小時以內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者有膽囊穿孔,彌漫性腹膜炎,急性化膿性膽管炎,急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者附:膽囊切除時，膽總管探查的指征膽囊多發(fā)性小結(jié)石而膽囊管通暢有梗阻性黃疸史術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超顯示有膽管結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張術(shù)中膽管穿刺抽出膿性膽汁或膽汁中有泥沙樣顆粒中轉(zhuǎn)開腹指征

難以控制的動脈出血解剖結(jié)構(gòu)不清發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽管損傷發(fā)現(xiàn)或懷疑有腸管損傷Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連術(shù)中其他原因發(fā)現(xiàn)案例1

患者周**,女,行LC術(shù)后3天，精神軟，一直訴腹脹不適，肛門未排氣，囑其加強活動。第4天患者仍訴腹脹不適，主管醫(yī)生予行B超示膽囊三角區(qū)積液，考慮為膽漏

案例1問題1.膽漏可有哪些臨床表現(xiàn)2.LC術(shù)后發(fā)生膽漏可能的原因3.發(fā)生膽漏后有效處理膽漏臨床表現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)腹腔引流管引出膽汁樣液體而發(fā)現(xiàn)有時可因患者感上腹脹痛不適經(jīng)腹部彩超提示膽囊三角區(qū)積液得以診斷附:膽漏的分類

肝創(chuàng)面膽管漏

膽囊管殘端漏

膽囊床膽管漏

膽總管置T管后漏

拔T管后膽漏

膽腸吻合口漏

膽管損傷后漏膽漏膽管損傷的原因

膽囊管斷端漏

殘端夾閉不全如管徑較粗，所用鈦夾型號相對偏小;殘端鈦夾松脫;殘端遺漏未施夾;殘端鈦夾施夾太緊，致切割鈦夾脫落膽囊管近端管壁損傷

膽囊管后壁被縱向劈開游離，施夾時容易導(dǎo)致漏夾一部分高頻電刀及電凝使用不當，致熱力損傷膽道解剖變異

如膽囊管入右肝管，膽囊管入左肝管、膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管、極短型膽囊管以及極細型的膽囊管等中過度牽拉膽囊管特殊的膽囊病理解剖副肝管或迷走膽管損傷術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)

醫(yī)源性膽道損傷最常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其次為常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)、胃切除、肝切除膽漏膽管損傷的原因

膽漏原因診斷和分析膽汁引流量超過500ml／d者多為膽總管橫斷損傷或下端鉗閉所致引流量200-500ml／d者多為膽總管及右肝管側(cè)壁損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落所致引流量100ml／d以下者多為迷走膽管、副膽管、膽囊管損傷或膽總管及右肝管側(cè)壁較小破口所致ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏診斷具有決定性意義解剖學(xué)上將膽總管誤認為膽囊管;膽漏及膽管損傷的處理保守治療單純放置腹腔引流管ERCP放置鼻膽管引流膽汁手術(shù)膽漏的處理（保守處理）右側(cè)臥位或半臥位禁食，營養(yǎng)支持，代謝支持。保持腹腔引流和膽管引流通暢。補充水，電解質(zhì)，糾正酸堿矢衡。加強抗感染。生長激素，生長抑素續(xù)貫療法。

膽漏的處理（介入治療）B超/CT導(dǎo)引下腹腔穿刺置管引流ERCP，ENPD，膽管內(nèi)支架

ERCP置入內(nèi)支撐管能有效治療膽漏和由此發(fā)生的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)作為此類膽漏的首選。

經(jīng)內(nèi)鏡置入鼻膽管可判斷瘺口位置，明確診斷，又可促進膽漏的愈合

膽漏的處理（續(xù)）--再次手術(shù)手術(shù)指征出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎高流量漏膽汁引流不暢高熱，腹痛漏口遠端的膽道梗阻病情無改善或加劇各種膽漏的處理方法膽囊管殘端漏，膽囊床膽管漏

只要膽道遠端通暢，保持通暢腹腔引流，控制感染，多在2-3周內(nèi)自愈肝創(chuàng)面膽管漏治療

多數(shù)漏口較小，多能自愈。保持腹腔引流通暢。在沒有急性彌漫性腹膜炎的情況下，應(yīng)避免早期再次手術(shù)

拔T管后膽漏

--設(shè)法從原口處插入合適的導(dǎo)尿管引流膽汁--禁食--營養(yǎng)支持--抗生素使用--竇道破損小，膽汁漏出不多者多可治愈--必要時在B超引導(dǎo)下穿刺抽液或置管引流

各種膽漏的處理方法膽總管置T管后漏，膽腸吻合口漏疑合并十二指腸乳頭狹窄

可行EST，減低膽道壓力以防治膽漏；如腹腔引流通暢，小的膽漏可自止；膽漏量大，則需進一步行膽腸吻合。各種膽漏的處理方法

膽管損傷后膽漏

一般需再次手術(shù)。

膽總管、肝總管、左右肝管由于誤夾、誤斷所致的損傷，則需行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時T管支撐。各種膽漏的處理方法案例2患者陳**，女，52歲診斷：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石手術(shù)名稱：LC

問題一患者臍部切口有滲血，家屬慌忙跑來告訴你，你該怎么處理?安撫病人及家屬評估告知主管醫(yī)生對癥處理問題二術(shù)后第1天給病人輸液時，患者問：同病房兩個人都是LC術(shù)，為什么我有管子而她沒有？給予相應(yīng)的宣教，包括JP球放置的目的，時間，作用，引流管注意事項。J-P球的放置指征1.急性膽囊炎或術(shù)中膽囊破裂有污染腹腔的情況2.腹腔粘連較多，剝離面大，術(shù)后可能出血3.膽囊管殘段距肽夾太短或膽囊部分由肝臟上撕脫，術(shù)后可能發(fā)生膽汁漏目的:

引流腹腔內(nèi)液體觀察:1.出血2.膽漏拔管時間：根據(jù)引流量和引流性質(zhì)而定問題三患者術(shù)后回病房，查看腹部敷料時，發(fā)現(xiàn)胸外側(cè)多處皮膚有捻發(fā)音，你該怎么辦？可存在皮下氣腫，評估告知主管醫(yī)生必要時吸氧或做好胸穿準備。給予相應(yīng)宣教皮下氣腫常見原因氣腹針位置不妥，建立氣腹時氣體注入腹膜外間隙腹腔內(nèi)壓力高,皮下組織疏松,CO2經(jīng)穿刺套管周邊進入皮下組織反復(fù)穿刺后穿刺套管偏離首次穿刺部位，在腹膜外造成多個側(cè)孔，CO2經(jīng)腹膜側(cè)孔進入皮下組織內(nèi)使用擴張器后，皮下組織及腹膜與套管間密封程序較差，氣體從這些縫隙進入腹膜與皮下組織間

臨床常見膽道疾病

——肝外膽管結(jié)石膽管結(jié)石

原發(fā)性膽管結(jié)石（在膽管內(nèi)形成的結(jié)石）

繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石排至膽總管）根據(jù)結(jié)石的部位

肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石-病理生理膽管梗阻繼發(fā)感染可引起肝細胞損害結(jié)石嵌頓于壺腹部時引起膽源性胰腺炎肝外膽管結(jié)石-臨床表現(xiàn)取決于有無梗阻及感染梗阻性膽管炎—夏科氏（Charcot)三聯(lián)征（1）腹痛（2）寒戰(zhàn)、高熱（3）黃疸膽管結(jié)石-體格檢查劍突下和右上腹可僅有深壓痛感染嚴重時可出現(xiàn)不同程度,不同范圍的腹膜刺激征象膽管結(jié)石-實驗室檢查WBC↑,中性粒細胞↑血清、尿膽紅素↑血清轉(zhuǎn)氨酶↑膽管結(jié)石-影像學(xué)檢查B超MRCPCT解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽管結(jié)石-治療原則膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP+ESTLCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）

膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，適用于

A膽總管擴張》2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄

B結(jié)石呈泥沙樣不易取凈，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

膽管空腸Roux-y吻合術(shù)適應(yīng)證慢性化膿性膽管炎、膽（肝）總管明顯擴大者復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴張者；膽道殘余結(jié)石合并復(fù)發(fā)性膽管炎者；肝內(nèi)膽管結(jié)石、無法清除凈的結(jié)石、或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。附：ERCP+EST的禁忌癥已行畢II式胃空腸吻合術(shù)有出血傾向和凝血功能障礙者近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎者乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者ERCP+EST適用膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，如膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個，或結(jié)石大于1CM，或狹窄段過長者，則效果差，宜行開腹手術(shù)。

案例3患者高XX女52歲浙江杭州蕭山人主訴反復(fù)上腹痛6年余，加重2月現(xiàn)病史患者6年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，當時癥狀不明顯，僅進食油膩食物后上腹輕微脹痛，未予治療。兩年前無明顯誘因下再次出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，性狀同前，一年三次左右，兩月前患者上腹痛加重，頻率增加為每周一次，夜間為多，疼痛時間逐漸延長并伴嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，半月前曾到我院就診，給予消炎、利膽治療后，癥狀有所緩解，1天前患者疼痛加劇，遂來我院就診，B超示：膽囊炎，膽囊頸部結(jié)石，膽囊多發(fā)結(jié)石，輕度脂肪肝。后收治入院。案例3（續(xù)）完善各項術(shù)前準備后本于2008.3.6行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)：膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，膽囊三角粘連緊密，經(jīng)膽囊管造影，發(fā)現(xiàn)膽道走向畸形，膽囊管與右肝管在壺腹部匯成肝總管再與左肝管匯成膽總管，且右肝管在膽囊管后方，長度極短，兼有結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除，右肝管整形，膽總管切開，T管引流術(shù)案例3（續(xù)）案例3（續(xù)）案例3（續(xù)）術(shù)后帶回胃腸減壓一根，腹部引流管一根，T管一根，留置導(dǎo)尿一根。術(shù)后給予西普樂\普司立抗炎，立芷血\速寧注射液及凱西萊，胃復(fù)安等補液處理。術(shù)后護理要點除了膽囊切除、膽總管切開取石的術(shù)后護理常規(guī)以外我們特別要注意管道的護理討論問題1T管的作用問題2

T管的觀察問題3

T管的拔管指征問題4

膽道畸形膽道損傷T管放置時間和普通

的T管引流區(qū)別

引流膽汁,降低膽管內(nèi)張力,促進膽總管切口愈合對膽管狹窄者,支撐膽管,防止膽管狹窄及梗阻對膽道感染者,引流膽汁,控制感染對泥沙樣結(jié)石,使結(jié)石排出放置T管,行T管造影或使用膽道鏡通過T管竇道取膽道殘余結(jié)石

問題1：T管的作用問題2：T管的觀察正常引流液:

黃褐色澄清的膽汁、無渣屑量300-500ml日左右不超過800ml。問題2：T管的觀察異常引流液：

1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（肝功能差）\無（T管脫出或堵塞）問題3：T管拔管指征

黃疸減退，無腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無殘余結(jié)石或膽道狹窄放置6周以上后試行拔管問題4

膽道畸形膽道損傷T管放置時間和普通

的T管引流區(qū)別？

一般膽道損傷后T管的放置時間會延長T管放置時間3～6個月附：T管拔管前后護理術(shù)后1-2周開始間歇夾管，6周左右回門診做造影，拔管或2周后及做T管造影，如膽道通暢則予T管夾管，取消引流袋，6周后回門診拔管造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上，以減輕造影劑反應(yīng)和繼發(fā)感染如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管六周以上，待纖維竇道形成堅固后，再行膽道鏡取石。附：T管拔管前后護理拔管后用凡士林紗布填塞，1-2天后竇道自行愈合（現(xiàn)一般很少填塞）拔管后1周內(nèi)注意有無膽汁外漏，患者有無黃疸、腹痛及腹膜炎等癥狀。傷口護理：注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時更換敷料。一些年老體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，DM，使用激素等病人組織愈合能力差，T管竇道不易形成，需延長拔管時間。案例4

患者俞XX，男，行OC+CBDE術(shù)后4天，起床活動時不慎將T管拔除?；颊邿o腹痛腹脹主訴，即通知主管醫(yī)生，醫(yī)生予小號導(dǎo)尿管（為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）謹慎將小號導(dǎo)尿管插入原先的T管放置處，并囑注意觀察膽汁引流情況及有無膽漏表現(xiàn)討論：

問題1T管滑出的處理T管滑出的處理1術(shù)后24小時內(nèi)--先用無菌紗布保護引流口，通知醫(yī)生，--應(yīng)該立即準備手術(shù)放置T管，以免發(fā)生膽汁滲漏至腹腔，引起腹膜炎T管滑出的處理2》術(shù)后24小時

--先用無菌紗布保護引流口

--評估腹部體征，通知醫(yī)生

--可以為醫(yī)生準備好小號導(dǎo)尿管（常用為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）和換藥用物，謹慎將小號導(dǎo)尿管插入原先的T管放置處并觀察有無膽漏表現(xiàn)，可以再通過B超檢查確定有否膽汁外漏；

T管滑出的處理3術(shù)后1周以上，或經(jīng)過T管夾管，患者沒有發(fā)生腹脹，發(fā)熱，大便顏色正常，或患者已經(jīng)經(jīng)過T管造影，證實膽總管通暢

--先無菌紗布保護引流口

--評估腹部體征，通知醫(yī)生，

--一般不作特殊處理（因為膽總管內(nèi)竇道已經(jīng)形成）注意觀察腹部體征，有無膽漏表現(xiàn)，如嚴重須重置引流管或手術(shù)。臨床常見膽道疾病

——AOSC急性梗阻性化膿性膽管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC）

急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致，是膽道感染疾病的嚴重類型，也稱為急性重癥膽管炎（AcuteCholangitisofSevereType,ACST)病情兇險，病死率極高，達40.5%

AOSC病因常見病因：膽管結(jié)石其他病因：膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，PSC，膽腸吻合術(shù)后等AOSC病理生理膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染膽道梗阻→膽汁中細菌繁殖→膽管炎晚期細菌+毒素—（通過肝靜脈）→體循環(huán)→全身性化膿性感染+多器官功能衰竭膽道梗阻→膽管內(nèi)壓↑→膽管擴張→管壁增厚→膽管黏膜充血水腫→炎性細胞浸潤當膽道壓力超過20cmH2O，有發(fā)生膽血反流的可能AOSC臨床表現(xiàn)雷諾氏五聯(lián)征（Reynolds）腹痛寒顫高熱黃疸休克神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影象檢查可作出診斷對于不具備典型五聯(lián)征者，以下情況要考慮

T》39℃

P》120次/分

WBC》20*109/L，

PLT↓AOSC診斷

迅速解除膽道梗阻并置管引流，達到有效減輕壓力和減輕感染的目的

通常采用膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)，手術(shù)力求簡單有效如病人不能耐受手術(shù)時，可選擇置管減壓引流，常用方法有PTCD和內(nèi)鏡下鼻膽管引流

在準備手術(shù)的同時，必須抗休克，全身支持治療以及聯(lián)合使用足量的抗生素。AOSC處理原則案例5患者，女，62歲，已婚,杭州人,育有一子,體健,文盲,市級醫(yī)保,無宗教信仰反復(fù)右上腹痛10年，加重伴黃疸3天，于2008年2月2日急診擬“肝內(nèi)外膽管結(jié)石，阻塞性黃疸”收住入院案例5問題一1400測得該患者T39.5℃，HR116次/分,請問還要收集什么資料？主訴神志血壓腹部體征實驗室檢查案例5主訴稍感腹脹不適，無明顯腹痛神志清，R22次/minBP80/50mmHg皮膚鞏膜黃染，腹肌緊張，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征（-），腸鳴音0～1次/min血常規(guī):WBC18.6×109/L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L

對病人的初步診斷是什么