真菌感染及形態(tài)學(xué)檢查基礎(chǔ)

真菌感染及形態(tài)學(xué)檢查邱宗文第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院積累真菌知識，提高診治水平一真菌種類及分布二人體內(nèi)真菌定植概況三真菌感染所致疾病特點四常見真菌生長特性及形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)什么是真菌?由單細(xì)胞或多細(xì)胞構(gòu)成，具有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞核、核膜、核仁、染色體等結(jié)構(gòu)，靠寄生或腐生，行有性或無性繁殖的一種真核細(xì)胞型微生物。真菌一詞源于拉丁文“蘑菇”（fangus）?，F(xiàn)代真菌不僅包括蘑菇，而且還包括了粘菌、酵母、霉菌、塊菌、銹菌等。真菌種類及分布真菌（Fungus）種類繁多，在自然界分布極為廣泛，在人體內(nèi)多個部位均可有真菌定植目前已認(rèn)識的真菌達(dá)數(shù)萬種，但對人類致病的真菌約270余種。絕大多數(shù)對人有利，如釀酒、制醬，發(fā)酵飼料，農(nóng)田增肥，制造抗生素，生長蘑茹，食品加工及提供中草藥藥源等。少數(shù)對人體致病真菌主要為條件致病菌。真菌定植與感染在人體皮膚表面、口腔、上呼吸道、腸道、陰道等部位均可有真菌定植，定植菌通常受到機體免疫力及正常微生態(tài)拮抗而不能大量繁殖，對正常人體通常不致病。在機體免疫功功能受損或正常微生態(tài)受到破壞時定植真菌可迅速增殖并移行侵入組織器官導(dǎo)致疾病。定植真菌與其所致感染密切相關(guān)！

定植真菌的流行病學(xué)調(diào)查有報道顯示在29113健康人調(diào)查中，口咽部、腸道、皮膚、泌尿道及陰道，白念珠帶菌定植為7.08%、6.6%、0.99%、1.55%及4.63%。在25947住院病人中白念珠帶菌定植分別為23.03%、18.91%、4.29%、7.27%、13.57%。表明健康人帶菌但并不致病，在醫(yī)源性因素影響下帶菌率隨之升高，感染機會亦相應(yīng)增加！50％～70％健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。對116例追蹤調(diào)查的人員中，正常成人口咽部真菌分離率少于10％，住院后上升到24.2％。真菌定植增加的因素與病情嚴(yán)重程度、抗生素、胃液返流、大手術(shù)、昏迷、慢阻肺、粒細(xì)胞減少、酸中毒等相關(guān)。真菌分類（菌落形態(tài)）根據(jù)在沙氏培養(yǎng)基上生長菌落形態(tài)分三類酵母菌：由圓形、卵圓形或長形的細(xì)胞組成，如念珠菌、隱球菌。霉菌：由多核菌絲組成，如曲霉菌、白霉菌。雙相真菌：能夠以菌絲/酵母菌樣的單細(xì)胞形式存在，如組織胞漿菌、申克孢子絲菌。致病或條件致病真菌致病真菌：主要為淺部真菌感染病原體，包括毛癬菌屬、表皮癬菌屬、小孢子癬菌屬3類，又稱癬菌，在沙氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)1～3周可生成絲狀型菌落，產(chǎn)生各種孢子和菌絲條件致病真菌：是深部真菌感染的主要病原菌，包括類酵母菌（如念珠菌屬）、酵母菌（如隱球菌屬）、霉菌（如煙曲霉菌）注：條件致病真菌對正常人體通常不致病真菌分類（致病特點）按其侵犯組織器官不同可分為淺部真菌和深部真菌

淺部真菌：主要侵犯皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲，寄生和腐生于表皮、毛發(fā)和甲板角質(zhì)組織中，即臨床上的一些皮膚科疾病。深部真菌：是指侵犯表皮以外組織和器官的病原菌和條件致病菌，包括念珠菌屬、隱球菌屬、紅酵母屬、酵母屬、雙相型真菌、曲霉菌、青霉菌和毛霉科真菌等。

真菌病分類（致病特點）念珠菌病、曲霉病、隱球菌病、毛霉病等真菌病淺部深部皮膚、粘膜指甲、毛發(fā)皮下組織：孢子絲菌病、著色真菌病、足菌腫等原發(fā)性：組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等繼發(fā)性：致病機制真菌感染性炎癥過敏性真菌病真菌毒素致病深部真菌感染特點一快:病情變化兩高:感染率、病死率三低:臨床診斷率、實驗診斷率、及時治療率侵襲性真菌感染InvasiveFungalInfections(IFI)

或稱系統(tǒng)性真菌感染(SFI),為一類由真菌引起,侵犯深部臟器和/或血液的嚴(yán)重感染。不同患者群體IFI的常見危險因素

患者群體危險因素住院患者原有其他病原菌感染、基礎(chǔ)疾病、抗生素、年齡≥65歲或≤1歲ICU患者 致死性疾病、留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、抗生素、免疫抑制劑、外科手術(shù)粒細(xì)胞缺乏中心靜脈導(dǎo)管、長期白細(xì)胞低下、皮質(zhì)激素、菌血癥外科手術(shù)患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、抗生素、中心靜脈導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)、燒傷腎移植患者免疫抑制劑、感染、大量輸血、因腎衰而血液透析血液病患者抗生素、真菌定植、長期發(fā)熱癌癥患者 化療、放療、長期白細(xì)胞減少流行病學(xué)統(tǒng)計顯示近30年IFI的發(fā)病率約增加了3-5倍統(tǒng)計提示由50年代的0.3%上升至11.3%居各種病原微生物感染率上升之首是院內(nèi)感染及危重患者死亡的重要原因真菌菌群變遷70年代以前，白色念珠菌是主要病原菌,70年代后熱帶念珠菌明顯增加。近年來克柔念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌較前更常見,白色念珠菌相對下降。新真菌出現(xiàn):如新月孢子菌屬、毛孢子菌屬、鏈格孢子菌屬等。耐藥真菌株開始增多。美國不同區(qū)域血液中念珠菌分離情況

(2000-2004)Hajjehetal.(2006)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%熱帶念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌白念珠菌45.87%24.46%1997-2001年35個國家酵母菌排序

血液：白念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌

ICU：白念株菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球監(jiān)測結(jié)果深部真菌感染臨床特點臨床報道：309例生前確診內(nèi)臟真菌病-呼吸系統(tǒng)占58.2%分布:念珠菌52.7%曲菌25.5%放線菌11.6%新隱球菌6.6%毛霉菌2.77%組胞菌2.55%127例深部真菌感染可能誘因可能誘因例數(shù)%長期應(yīng)用廣譜抗生素8466低蛋白血癥7761長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素5644長期應(yīng)用免疫抑制劑2620氣管插管和氣管切開1613白細(xì)胞減低1411深部真菌感染相關(guān)基礎(chǔ)性疾病呼吸系統(tǒng)疾病:COPD、支擴、間質(zhì)病、肺結(jié)核、肺癌、哮喘、肺炎等44%結(jié)締組織病:23%血液系統(tǒng)疾病:13%慢性腎臟疾病:8%內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病:4%消化系統(tǒng)疾病:3%心血管系統(tǒng)疾病:2%127例深部感染真菌類型

真菌種類例數(shù)白色假絲酵母菌54熱帶假絲酵母菌19偽熱帶假絲酵母菌14近平滑假絲酵母菌4季也蒙假絲酵母菌2釀酒酵母菌2光滑球擬酵母菌2127例深部感染真菌類型

真菌種類例數(shù)無名假絲酵母菌1克柔假絲酵母菌1頭狀芽裂殖菌2曲霉菌屬15毛霉菌屬5青霉菌屬5隱球菌1尸檢報道（上醫(yī)大）深部真菌感染發(fā)生率1.8%(82/4532),96%為繼發(fā)性肺真菌病35.4%播散型真菌病42.7%其中25例累及肺部,故肺真菌病(局限型和播散型)共占67.5%類型:曲菌62%,念珠菌16%,復(fù)合性真菌感染16%尸檢報道（301醫(yī)院）深部真菌病發(fā)生率3.7％(38/1027)局限型:7.8％;播散型:92.2％曲菌34.2％;白色念珠菌26.3％新隱球菌13.2％;孢子絲菌和毛霉菌各占3.8％;復(fù)合性真菌感染21.0％深部真菌病診治難點可選擇藥物少,不良反應(yīng)相對多。嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,相當(dāng)多患者為終末期感染。繼發(fā)性深部真菌病時,很難確定原來細(xì)菌性感染是否控制和能否停用抗生素。基礎(chǔ)疾病常常不能停用激素或免疫抑制劑,甚至減量也很困難，最終難免“混戰(zhàn)”一場,難逃厄運。不少深部真菌病合理抗真菌治療療程尚難確定

注：治療更具難度！念珠菌感染病原學(xué)念珠菌種類繁多，與臨床相關(guān)念珠菌主要有白念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌等。

念珠菌是臨床上最重要的真菌，以白念珠菌為最常見。正常情況下與人類共生,在體內(nèi)微生物平衡被打破的情況下,成為機會性病原菌。可導(dǎo)致皮膚、粘膜及侵襲性的感染。念珠菌病的分布

念珠菌感染危險因素中心靜脈插管 導(dǎo)尿管廣譜抗菌藥物的使用氣管插管腹部手術(shù)胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良住院時間過長念珠菌定植往往是感染的先兆！念珠菌病臨床特點念珠菌血癥38℃以上(發(fā)生率75%),廣譜抗菌藥物治療無效播散性念珠菌病持續(xù)發(fā)熱、肌肉疼痛、腎功能障礙和心衰等,CT掃描可見實質(zhì)臟器的真菌性損害預(yù)后:一旦發(fā)生念珠菌血癥,病死率達(dá)60-80％白色念珠菌

培養(yǎng)特性：25℃或37℃時均可生長，在SDA培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)，形成奶油色、表面光滑菌落，帶有酵母氣味，在血瓊脂平板上24～48h呈乳白色、凸起、表面光滑、邊緣整齊菌落，在顯色培養(yǎng)基上呈綠色菌落。SDA上菌落顯色平板上菌落念珠菌屬白色念珠菌芽管試驗：于0.5ml人或兔血清中，加入少許菌落，混勻、置37℃水浴2～3h，取出一接種環(huán)菌液濕片鏡檢，有芽管產(chǎn)生為白念珠菌。念珠菌屬白色念珠菌鏡下形態(tài)：呈革蘭氏陽性，但著色不均，菌體呈卵圓形、薄壁，在玉米-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日，可見頂端圓形厚壁孢子，糖原染色、菌絲、孢子均為紅色。SDA上培養(yǎng)，革蘭染色吐溫80培養(yǎng)基，亞甲藍(lán)染色陰道分泌物中白念珠菌菌絲與芽孢念珠菌屬白色念珠菌

臨床意義白色念珠菌廣泛分布于自然界，也可少量定植于正常人的口腔、皮膚、胃腸道及陰道，通常不致病，當(dāng)機體免疫功能低下、或長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、化學(xué)藥物治療、放射治療等，易引起白色念珠菌繼發(fā)感染。念珠菌屬熱帶念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)1～2日，菌落呈乳白色到奶油色、無光澤或稍有光澤，在顯色培養(yǎng)基上菌落呈蘭色。SDA上菌落特征顯色平板上菌落特征念珠菌屬熱帶念珠菌鏡下形態(tài)：在玉米-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日，可見大量菌絲，菌絲上帶有芽生孢子，可輪生分枝或呈短鏈，無厚壁孢子。臨床意義：熱帶念珠菌是先天性免疫缺陷患者的條件致病菌，新生兒感染及術(shù)后播散性感染也偶見報道。

念珠菌屬克柔念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)1周，呈柔軟、光滑灰黃色菌落，在血瓊脂平板上菌落較小、不規(guī)則、呈灰白色，在顯色培養(yǎng)基上菌落呈粉紅色。SDA上菌落特征顯色平板上菌落特征念珠菌屬克柔念珠菌鏡下形態(tài)：在玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日，假菌絲對稱分枝，有細(xì)長的芽生孢子，可見圓柱形或卵圓形細(xì)胞臨床意義：克柔念珠菌可引起致死性系統(tǒng)性念珠菌病，常威脅先天性免疫缺陷患者，也可發(fā)生在大量接受抗生素治療患者，該菌對氟康唑天然耐藥！

念珠菌屬光滑念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上25℃或37℃培養(yǎng)2～3日，形成白色和奶油色乳酪樣菌落，在顯色瓊脂平板上形成較大、紫紅色菌落。

SDA上菌落特征顯色平板上菌落特征念珠菌屬光滑念珠菌鏡下形態(tài)：在玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)2～3日涂片，可見卵圓形芽生孢子，直徑2～3um或更大、單芽、無真假菌絲，不產(chǎn)生厚壁孢子。臨床意義：光滑念珠菌為人體的一種腐生菌，可致泌尿生殖道感染，有報道會引起心臟、肺的深部感染，偶可致敗血癥，骨髓炎，也為新生兒條件致病菌，對氟康唑常常不敏感！念珠菌屬近平滑念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上形成菌落為奶油色至黃色、光滑、可起皺。鏡下形態(tài)：在不同培養(yǎng)基上顯示不同形狀，通常呈卵圓形或長倒卵形。在玉米粉-吐溫80瓊脂上形成細(xì)長假菌絲和小分生孢子。

SDA上菌落特征純培養(yǎng)物鏡下形態(tài)念珠菌屬近平滑念珠菌臨床意義：近平滑念珠菌可引起泌尿生殖道感染，肺的深部感染，也可致敗血癥。

念珠菌屬季也蒙念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上形成白色、奶酪樣菌落，陳舊菌落變?yōu)辄S色至粉紅色，在顯色瓊脂平板上呈淡粉色、紫色菌落。鏡下形態(tài)：血瓊脂上培養(yǎng)物涂片鏡檢，芽生孢子呈球形或橢圓形，SDA平板上培養(yǎng)物涂片可見假菌絲，有時呈鏈狀、可分支，或呈輪狀。臨床意義：季也蒙念珠菌可引起致死性播散性感染。

念珠菌屬乳酒念珠菌

培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)，形成光滑、柔軟奶油狀菌落，培養(yǎng)時間延長呈污黃色，顯色培養(yǎng)基上呈粉色、紫色。鏡下形態(tài)：在玉米粉-吐溫80瓊脂培養(yǎng)基上培養(yǎng)物涂片，菌絲很多，有分支，長棒狀分生孢子，在SDA培養(yǎng)基上培養(yǎng)物涂片，可見卵形至長形的酵母細(xì)胞。純培養(yǎng)物鏡下形態(tài)念珠菌屬乳酒念珠菌臨床意義：乳酒念珠菌存在于自然界的植物和水果中，用于制造發(fā)酵食品，如酒、啤酒、面包等，通常為面包酵母或啤酒酵母。本菌一直被認(rèn)為是非致病菌，然而近年來發(fā)現(xiàn)該菌不僅在免疫抑制患者中能引起感染，在正常群體中也可以引起感染，如陰道炎、肺炎及敗血癥等。念珠菌屬隱球菌屬隱球菌屬中的致病菌包括17個種和8個變種，主要是新型隱球菌新型變種和格特變種，對人致病的主要是新型隱球菌。已報道可引起人類疾病的還有淺黃隱球菌、淺白隱球菌和羅倫隱球菌等，但很少見。新型隱球菌培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上25℃和37℃均可生長，其中30～31℃時生長良好，菌落白色或奶白色、粘稠、不透明。SDA上菌落特征隱珠菌屬新型隱球菌鏡下形態(tài)：菌體球形、較大，周圍有肥厚的莢膜，折光性強，墨汁負(fù)染色，可見圓形菌體，周圍有一較寬的空白帶（莢膜），菌細(xì)胞常有出芽，但無菌絲或假菌絲。新隱球菌莢膜腦脊液墨汁染色新隱球菌出芽繁殖腦脊液墨汁染色具有多糖莢膜新隱球菌莢膜腦脊液墨汁染色隱珠菌屬新型隱球菌在玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日后涂片鏡檢可見圓形厚壁孢子玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基培養(yǎng)3日隱珠菌屬新型隱球菌肺新隱球菌感染（H-E染色）肺新隱球菌感染（PAS染色）隱珠菌屬新型隱球菌臨床意義：新型隱球菌首先經(jīng)呼吸道侵入人體內(nèi)，再經(jīng)血液傳播至腦及腦膜，引起慢性腦膜炎，也可侵犯皮膚、骨和心臟等部位。隱珠菌屬深紅酵母菌培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上室溫培養(yǎng)，生長迅速，菌落由深珊瑚紅到粉紅或橙紅色，表面光滑。鏡下形態(tài)：在玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日后涂片，見呈短卵形至柱形，可形成不同長度的原始假菌絲。玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基培養(yǎng)3日SDA上菌落特征（5～7日）紅酵母屬深紅酵母菌臨床意義：深紅酵母能從人皮膚、肺、尿液、糞便中分離出，對長期腹膜透析患者可引起真菌性腹膜炎，也有報道可引起真菌血癥、心內(nèi)膜炎及腦膜炎等。紅酵母屬啤酒酵母菌培養(yǎng)特性：在SDA培養(yǎng)基上室溫培養(yǎng)，生長迅速，形成乳白色、有光澤、邊緣整齊的菌落。鏡下形態(tài)：玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基上培養(yǎng)3日后涂片，可見多種形態(tài)（圓形、卵形、橢圓形和臘腸形），沒有真菌絲，有或無假菌絲。SDA上菌落特征（5～7日）玉米粉-吐溫80培養(yǎng)基培養(yǎng)3日酵母屬啤酒酵母菌臨床意義：啤酒酵母在環(huán)境中普遍存在，也是胃腸道和皮膚的正常菌群?？芍抡婢Y、心內(nèi)膜炎、腹膜炎及播散性感染。酵母屬曲霉菌曲霉菌廣泛存在于枯葉、谷物、干草、建筑灰塵等周圍環(huán)境中。多由吸入鼻竇及肺部感染。煙曲霉與黃曲霉是曲霉感染最常見病原菌。曲霉菌常見感染部位曲霉菌感染危險人群

曲霉菌1187例尸解

48例(4%)為曲霉菌感染未知血液惡性腫瘤造血干細(xì)胞移植實體器官移植實體瘤激素曲霉菌感染發(fā)生率上升!!Groll

etal歐洲教學(xué)醫(yī)院:11000例尸解從1988年至2002年曲霉菌感染明顯增加

念珠菌菌血癥下降Marretal

侵襲性曲霉菌感染的發(fā)生率從7.3%(1995年)上升到16.9%(2002年)，包括自體和異體骨髓移植患者侵襲性曲霉菌病死率

50項研究，1941例患者的薈萃分析曲霉菌病臨床特點臨床表現(xiàn)特異性差臨床癥狀多樣化咳嗽(93%)、胸痛(76％)、咯血(54%)可有發(fā)熱和呼吸困難(40%～50％)咯血是曲霉菌感染最主要的臨床表現(xiàn)曲菌球往往有結(jié)核病史侵襲性肺曲霉病:肺部CT掃描?？梢娒芏染鶆虻摹扒颉?上方有特征性新月型透亮區(qū)煙曲霉培養(yǎng)特性：室溫培養(yǎng)菌落生長迅速，45℃仍生長良好。PDA培養(yǎng)基上菌落開始為白色，經(jīng)2～3日后轉(zhuǎn)為藍(lán)綠色，但邊緣仍為白色，日久培養(yǎng)后變?yōu)樯罹G色、煙綠色。初為絨狀或絮狀，隨著時間的推移變?yōu)榉勰?，邊緣部分也出現(xiàn)顏色，背面無色或帶點黃褐色PDA上菌落特征（2周）曲霉屬煙曲霉鏡下形態(tài)：分生孢子頭呈短柱形，長短不一，?？蛇_(dá)400μm，直徑為50μm

。分生孢子梗光滑，長可達(dá)300μm

，頂囊有單層小梗，較長，密集排列呈柵狀，布滿頂囊表面4/5。小分生孢子呈球形，綠色，有小刺，直徑為2.5～3μm。煙曲霉鏡下形態(tài)（乳酸酚棉藍(lán)染色）煙曲霉病腦組織切片（PAS染色）曲霉屬煙曲霉臨床意義：煙曲霉菌可寄生于肺內(nèi)，發(fā)生肺結(jié)核樣癥狀，是肺曲霉菌的主要病原菌，還可產(chǎn)生煙曲霉毒素。曲霉屬黃曲霉培養(yǎng)特性：在PDA培養(yǎng)基上28～30℃培養(yǎng)，生長迅速，菌落呈粗毛氈狀或絮狀，平坦或有放射狀皺紋，2周后可達(dá)到3～4cm，甚至可達(dá)6～7cm，開始為黃色，然后變成黃綠色，最后變?yōu)樽鼐G色，反面無色或略帶褐色。PDA上菌落特征（2周）曲霉屬黃曲霉鏡下形態(tài)：分生孢子頭疏松放射狀，隨后可變成疏松柱狀；分生孢子梗長400～1000μm

，無色，直徑約50μm；小梗為單層、雙