冠心病診斷、治療

預防冠心病呵護心健康隨著人類文明的進步…

生活方式發(fā)生了巨大的變化卒中10%5.5mCHD13%7.2m癌癥12%7.1m外傷9%5.2mResp.infections7%2.8m其他27%15.6mHIV/AIDS5%2.8mMalaria2%1.2mTuberculosis3%1.6mDiarrhoeal3%1.8mPerinatalcauses4%2.5mCOPD5%2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/血栓性疾病血栓性疾病-人類健康的主要威脅侯耀文離世的反思心源性猝死？!從來沒有癥狀為什么會猝死?什么叫猝死？癥狀發(fā)生后在24小時內死亡自然死亡中12%是猝死所有自然發(fā)生的猝死中，

心臟性猝死占88%猝死的病因急性冠脈綜合征

(急性心肌梗死、嚴重心肌缺血）惡性心律失常主動脈夾層破裂急性重癥病毒性心肌炎肥厚性梗阻型心肌病、擴張性心肌病瓣膜病、先天性心臟病…急性冠脈綜合征的兇險女性男性0Patients(%)204060以心梗/猝死為第一表現(xiàn)—弗明漢心臟研究

(5144例患者)診所動脈粥樣血栓病變“一破”（斑塊）“一堵”（血栓）血栓完全堵塞血管急性心肌壞死室壁瘤穿孔猝死斑塊破裂+血栓形成心律失常猝死右冠狀動脈左冠狀動脈（前降支）左冠狀動脈（回旋支）出現(xiàn)這些癥狀需要及時就診與活動相關的胸骨中下段，心前區(qū)壓榨性疼痛，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解心前區(qū)疼痛伴發(fā)放射到左肩，左手壁尺側不適無誘因固定時間心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛持續(xù)時間超過半小時不緩解夜間陣發(fā)性呼吸困難如何發(fā)現(xiàn)和診斷冠心病心電圖檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查雙源CT檢查氧供給氧消耗氧供給氧消耗氧供給氧消耗血氧供需平衡（血氧供需失衡）（血氧供需低水平平衡）正常心電圖正常心電圖（心絞痛間歇期）心肌缺血心電圖（心絞痛發(fā)作）正常冠脈血流正常冠脈狹窄血流減少靜息狀態(tài)運動狀態(tài)運動發(fā)作休息緩解平板運動正常冠脈多支病變單支病變左冠右冠多排螺旋

CT(

MSCT

)左冠狀動脈右冠狀動脈正常冠狀動脈左前降支病變鈣化斑塊軟斑塊不同性質斑塊右冠近段中度狹窄冠脈CT冠脈造影雙源CT64排CT同一患者支架術后復查冠心病危險因素一個全球的視角：減少危險因素我國心血管疾病巨大的后備軍3億1.8

億9700萬3000萬6000萬2億3.5億9億高血壓

血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重煙民被動吸煙2010中國心血管病報告男性：發(fā)病率隨年齡增加女性：50歲以上、絕經(jīng)期后婦女，發(fā)病率升高

糖尿病、吸煙、高血壓、體力活動少、冠心病家族病史及長期服用避孕藥婦女發(fā)病提前冠心病始于生命早期，危險因素的存在加速病變進展遺傳性高血脂癥可能在40歲以前發(fā)病以絕對值計算，每年死于冠心病者女性多于男性年齡和性別體力活動與飲食不健康生活方式缺乏鍛煉久坐生活方式及工作方式不合理飲食結構是冠心病的獨立危險因素膳食結構高脂、高糖、高熱量飲食高鹽飲食：高血壓患者中約半數(shù)有鹽敏感、限制鹽量為4-6g/天低鉀飲食：

鉀鹽與血壓水平負相關、鉀鹽維持正常心電活動

新鮮蔬菜和水果富含鉀元素飲食中抗氧化物（維生素E、胡蘿卜素）與冠心病發(fā)病率負相關

西紅柿、胡蘿卜、蔬菜、洋蔥、全麥、茶等高同型半胱氨酸血癥是冠心病的獨立危險因素

原因：缺乏葉酸、維生素B6、B12飲酒：大量飲酒（>30g/天）與高血壓相關、是腦卒中的危險因素

PURE最新數(shù)據(jù)：世界成人40%患高血壓

阿根廷的RafaelDiaz醫(yī)生在ESC2012公布了PURE研究高血壓隊列結果

該研究檢測了來自世界5大洲17個國家528個城市和農(nóng)村的153000個志愿者血壓水平，旨在評估全球高血壓的發(fā)病率、知曉率和控制率

研究新數(shù)據(jù)顯示，高血壓作為全球性流行病，在世界所有地區(qū)都高發(fā)，高血壓的知曉率非常低，患者知道自己得了高血壓后多能采取治療措施，但是控制率非常差

我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調查n=95035615歲n=272023

18歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步中國高血壓流行病學變化趨勢高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結果納入30121名年齡35-64歲的受試者中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中曾經(jīng)對高血壓的認識量個數(shù)幾片藥現(xiàn)在，對高血壓的認識日趨豐富

空間緯度：診室or家庭

時間緯度：24小時血壓白天/夜間平均血壓

夜間血壓下降百分率

血壓晨峰

清晨血壓血壓監(jiān)測：測什么？降壓治療：怎么治？

治療方案：單藥or聯(lián)合

藥物選擇：不同患者類型其他危險因素干預

臨床隨訪：療效&安全性

治療依從性24小時動態(tài)血壓監(jiān)測夜間高血壓（10pm~6am）

勺型：夜間血壓低于白天血壓（下降幅度≥5~10%）非勺型：夜間血壓低于白天血壓（下降幅度＜5%）

多發(fā)腦中風、蛋白尿

反勺型：夜間血壓高于白天血壓對心血管損害大，多見于繼發(fā)性高血壓及有明顯靶器官損害者極度勺型：夜間血壓低于白天血壓（下降幅度≥10~20%）腦血管病患者易發(fā)腦血栓勺型非勺型反勺型血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險降低藥物療效心肌梗塞腦卒中死亡血壓升高動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化

我國吸煙人數(shù)及增長率名列世界第一

目前煙民總數(shù)＞3.5億因吸煙致死＞100萬/年，2025年將增長至250萬/年女性和青少年吸煙人數(shù)增長迅速肥胖亞洲成年人體重指數(shù)（≥18歲）體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）/身高2（米2

）

亞洲人體內脂肪含量比相同體重的西方人高出很多，更容易患上高血壓、糖尿病、心血管病等與肥胖有關的疾病BMI（Kg/m2）WHO分類＜18.5不足標準體重18.5~23.0正常水平＞23.0危及健康超重≥28.0肥胖家族史有冠心病或外周血管病家族史：直系親屬血管疾病發(fā)作時間早晚

男性＜55歲、女性＜65歲中青年（＜40歲）發(fā)病為高危險與病人血緣關系的遠近患病親屬的比例遺傳性高膽固醇血癥患者常在

40

歲前發(fā)作心腦血管病冠心病危險因素如高血脂、高血壓、糖尿病及肥胖有明顯的家族聚集性—由遺傳易感性和共同生活環(huán)境所致大姐，69歲2003.12CABG二姐，60歲2003.12CABG三妹，51歲2003.12CABG兄長，71歲，2003.11因心肌梗死猝死家族史遺傳因素肥胖

父母

一方肥胖，子女

40%肥胖父母

雙方肥胖，子女

80%肥胖高血壓父母

一方高血壓，子女

28%高血壓父母

雙方高血壓，子女

45%高血壓父母雙方無高血壓，子女3.5%

高血壓對自己負責，對后代負責心理因素應激、焦慮、抑郁等負性情緒，缺乏社會支持和經(jīng)濟地位抑郁癥加重老年人心血管病發(fā)病率、死亡率和致殘率心理平衡生理平衡心理因素對堅持治療產(chǎn)生不利作用，降低療效暴躁抑郁焦慮工作壓力笑星為什么會死于心肌梗死?血管痙攣吸煙喝酒情緒變化氣溫驟變斑塊破裂心肌梗死高脂血癥血脂水平分類合適水平臨界水平危險水平TC＜5.20mmol/L（＜200mg/dl）5.23~5.69mmol/L（201~219mg/dl）＞5.72mmol/L（＞220mg/dl）TG＜1.70mmol/L（＜150mg/dl）＞1.70mmol/L（＞150mg/dl）LDL–C＜3.12mmol/L（＜120mg/dl）3.15~3.61mmol/L（121~139mg/dl）＞3.64mmol/L（＞140mg/dl）HDL–C＞1.04mmol/L（＞40mg/dl）＜0.91mmol/L（＜35mg/dl）×××√低密度脂蛋白2降脂治療可以穩(wěn)定斑塊降脂治療HaffnerSM,etal.NEnglJMed,1998,339:229-234Treateverydiabeticasiftheyhavealreadyhadaheartattack!!!

Haffner“糖尿病是CHD的等危癥”

NCEP-ATPⅢ高凝血狀態(tài)阿司匹林冠心病預防冠心病一級預防和二級預防抓住源頭綜合治理上醫(yī)治未病中醫(yī)治將病下醫(yī)治已病

——《黃帝內經(jīng)》心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預測6個心肌梗死，5個可被預防可

治!!可

防!!!美國近

30

年來人均壽命延長

6

年其中

3.9

年歸因于心血病的有效預防Majidezzati,Lancet,2003心臟衛(wèi)生維多利亞宣言

—1992年國際心臟衛(wèi)生會議健康四大基石合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡谷類/雜糧/堅果300~500g油脂類25g蔬菜類400~500g水果類100~200g禽畜肉類50~100g魚蝦類