第十一講 CPR培訓(xùn)

心肺復(fù)蘇術(shù)

——2010心肺復(fù)蘇及心血管急救指南簡介廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科盧一郡發(fā)展史1962年Safar又將心肺復(fù)蘇分為三期——BLS（基礎(chǔ)生命支持）——ACLS（高級生命支持）——PLS（復(fù)蘇后支持）發(fā)展史東漢醫(yī)圣張仲景《金匱要略》（公元2世紀(jì)）和《圣經(jīng)》（公元前1300年）中就有有關(guān)復(fù)蘇方面的記載原始的復(fù)蘇方法有：加熱法、鞭打法、風(fēng)箱法、滾筒法、馬背顛簸法、全身降溫法……發(fā)展史1543年,Vesalius—間歇性正壓人工通氣1771年，Tossach—口對口人工呼吸1878年，Boechm—開胸式心臟按摩1899年，Prevost—體內(nèi)除顫術(shù)1911年，kuhn—?dú)夤懿骞苄g(shù)1946年，Guvitch—直流電除顫術(shù)發(fā)展史1960年Safar將心肺復(fù)蘇總結(jié)為ABC三步驟：Airway：頭后仰抬頦；Breathing：正壓通氣；Circulation：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）1962年Safar又將心肺復(fù)蘇分為三期：BLS（基礎(chǔ)生命支持）、ACLS（高級生命支持）、PLS（復(fù)蘇后支持）20世紀(jì)80年代，腦復(fù)蘇受到廣泛重視，形成一門新學(xué)科――心肺腦復(fù)蘇學(xué)（CPCR）發(fā)展史1992年《心血管急救指南1992》1995年美國心臟病學(xué)會提出了“生命鏈”的概念2000年《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》2005年《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》2010年《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》，同時(shí)完善了“生命鏈”的環(huán)節(jié)2000指南之“生命鏈”

早期呼救早期CPR

早期除顫早期ACLS

2010指南之“生命鏈”呼叫120一旦明確急救監(jiān)護(hù)是必需的時(shí)，均應(yīng)呼叫120。應(yīng)盡量鎮(zhèn)靜地提供情況：1.發(fā)生的地點(diǎn)2.用于求救的電話號碼3.發(fā)生了什么4.需要救治的人數(shù)5.傷員的情況6.正在給傷員何種治療（CPRorAED）7.其他EMS人員需要的信息呼叫120（2005指南）單人普通民眾救助者：對嬰兒或兒童無反應(yīng)者：應(yīng)先給予5個(gè)周期的30︰2的CPR然后再去呼叫120單人普通民眾救助者：對無反應(yīng)的成人：先呼叫120然后行CPR如可能則使用AED呼叫120（2005指南）單個(gè)受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員：目擊任何年齡的病人倒下，確定無反應(yīng)后，首先呼叫120，然后開始CPR，并正確使用AED如果無反應(yīng)者可能是窒息（如淹溺）所致的心臟驟停者，應(yīng)先行5周期的30︰2的CPR，然后再去呼叫120目前存在的主要問題CPR的操作流程“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”C胸外按壓A打開氣道B人工呼吸

在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。評估檢查脈搏：不要求普通目擊者掌握脈搏檢查和循環(huán)體征的評估。醫(yī)務(wù)人員要求檢查脈搏。觸摸頸（肱）動(dòng)脈評估應(yīng)在10秒內(nèi)完成胸外按壓按壓部位：乳頭之間中點(diǎn)的胸骨中段略下處。即下半胸骨略下處成人按壓深度至少

5cm；嬰兒、兒童的按壓深度應(yīng)達(dá)胸廓的1/2~1/3，按下后應(yīng)讓胸骨完全回彈，再行下一次按壓胸外按壓1.按壓的頻率為至少100次/分

（用力按、快速按、不要停），強(qiáng)調(diào)避免延誤首次按壓2.按壓－通氣比例：對成人單人、雙人操作30:2對兒童、嬰幼兒（新生兒除外）單人操作30:2；雙人操作15:2胸外按壓必須盡可能地避免胸外按壓被中斷尤其是氣管插管后因?yàn)閷＜艺J(rèn)為：一個(gè)連續(xù)的、不受干擾的CPR可以令血液灌注至腦部、心臟及其它重要器官增加胸外按壓胸外按壓最常見的并發(fā)癥肋骨骨折胸外按壓與人工呼吸的比例如果氣道還未有受到保護(hù)時(shí)(沒有ETT)30∶2的比例進(jìn)行。然后每5個(gè)循環(huán)或每2分鐘檢查一次心電或脈搏但如果氣道已經(jīng)受到保護(hù)(已經(jīng)有ETT)施行CPR時(shí)就不需要按比例。即：一位急救員只需連續(xù)及不間斷地施行每分鐘100次頻率的心外按壓；而另一位急救員只需每分鐘做8-10次吹氣(約每6-8秒做一次吹氣)開放氣道氣道（Airway）

開放氣道的技術(shù)必須是簡單、安全、易學(xué)和有效的。仰頭舉頦法是目擊者完成CPR的最佳方法。

打開氣道的兩種方法創(chuàng)傷者呼吸評估：不必再行“看、聽、感覺呼吸”如果發(fā)現(xiàn)無呼吸或呼吸不正常（僅有偶爾的嘆息、喘息），應(yīng)當(dāng)作沒有呼吸處理，并予人工呼吸。臨終呼吸：呼吸頻率極慢，不規(guī)則，吸氣和呼氣均加強(qiáng)，輔助呼吸肌也參與，吸氣時(shí)張大口，可伴全身性痙攣，以后呼吸減弱而停止。提示：高位呼吸中樞已處于深度抑制狀態(tài)。

人工呼吸的要求對所有方式的人工呼吸（口對口、口對面罩、氣囊－面罩、氣囊－人工氣道）均應(yīng)給予≥1秒的、有充分潮氣量（見胸廓抬起）的吹氣口對面罩人工呼吸C-E手法呼吸成人通氣頻率為10～12次/分（1次/5～6秒）兒童和嬰幼兒為12～20次/分（1次/3～5秒）一旦嬰兒、兒童和成人行了氣管插管，就要注意不要過度通氣。（頻率12次/分以上就會使胸腔壓力增大）呼吸人工呼吸的潮氣量：正常灌注條件的成人，8～10ml/kg的潮氣量可維持正常的氧合并排出CO2因?yàn)镃PR時(shí)，心輸出量約為正常的25％～33％，肺攝取O2和CO2相應(yīng)下降，所以低于正常的潮氣量和頻率能夠維持有效的氧合呼吸人工呼吸的潮氣量：在人體上的研究發(fā)現(xiàn)：400ml潮氣量足以引起胸廓上抬；在CPR時(shí)的潮氣量在500ml～600ml(6~7ml/L)應(yīng)該足夠不應(yīng)給予過度通氣（呼吸過快、過大的吹氣壓力或潮氣量過大），因?yàn)檫^度通氣沒必要且有害呼吸恢復(fù)體位：用于處理那些沒有意識，但有呼吸和循環(huán)體征的病人當(dāng)無意識病人仰臥并有自主呼吸時(shí)，呼吸道可能會被舌、黏液或嘔吐物阻塞恢復(fù)體位恢復(fù)體位妊娠相關(guān)性心臟驟停

預(yù)防心跳停止的關(guān)鍵措施左側(cè)臥位，減少對下腔靜脈的壓迫

吸氧（氧濃度可為100％）在橫隔以上建立靜脈通路并輸液因低血壓可導(dǎo)致胎盤灌注減少，故對于收縮壓低于100mmHg或低于基礎(chǔ)血壓80%的患者需及時(shí)處理考慮危重癥的可逆因素和醫(yī)療條件，防止病情進(jìn)一步惡化孕婦心肺復(fù)蘇體位：左側(cè)臥位，30°左右，將子宮推向左側(cè)妊娠相關(guān)性心臟驟停復(fù)蘇同標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，注意事項(xiàng)：氣道：球囊面罩通氣，吸痰，早期準(zhǔn)備建立高級氣道因體位改變及氣管水腫使氣管直徑變小，準(zhǔn)備比非妊娠婦女使用直徑稍小（0.5mm）的氣管導(dǎo)管，插管難度較大，需有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行，插管失敗易導(dǎo)致孕婦缺氧，死亡率增加循環(huán)：按壓位置較正常稍高除顫：除顫引起的胎兒心律失常風(fēng)險(xiǎn)較小，因此除顫較安全，推薦用于任一個(gè)妊娠階段能量選擇同標(biāo)準(zhǔn)ACLS推薦的能量如果有胎兒或子宮監(jiān)測儀，在除顫前先將這些東西移開妊娠相關(guān)性心臟驟停尋找并治療可能導(dǎo)致孕婦心臟驟停的可逆因素（BEAU-CHOPS）B出血/DICE栓塞：冠脈/肺/羊水A麻醉意外U子宮弛緩C心臟疾?。∕I/缺血/主動(dòng)脈夾層/心肌?。〩高血壓/先兆子癇/子癇驚厥O其他：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇指南中的其他診斷P胎盤早剝/前置胎盤S膿毒血癥妊娠相關(guān)性心臟驟停治療可逆因素：最常見心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，先天性心臟病，肺動(dòng)脈高壓，硫酸鎂過量，肺栓塞，子癇，羊水栓塞，麻醉過量等復(fù)蘇期間進(jìn)行剖腹產(chǎn)準(zhǔn)備：若復(fù)蘇4分鐘仍無ROSC，需立即剖腹產(chǎn)；復(fù)蘇開始5分鐘內(nèi)急需準(zhǔn)備分娩建立孕婦心臟驟停預(yù)警機(jī)制復(fù)蘇后管理：推薦昏迷患者行亞低溫治療(classⅡb，LOEC)除顫2005年指南推薦：先CPR，后除顫當(dāng)有目擊者，并身邊有AED可用時(shí)，應(yīng)立即行CPR，并盡可能快地使用AED/除顫儀若無目擊者時(shí)，應(yīng)先行5個(gè)周期的30﹕2的CPR，然后再檢查心律并考慮除顫除顫強(qiáng)調(diào)五個(gè)周期CPR只除顫一次，電擊后立即再行CPR剛除顫后，不應(yīng)立即檢查脈搏（or心電），而是再做5個(gè)

周期CPR后才檢查脈搏（or心電）除顫除顫能量的選擇：雙向波除顫的效率優(yōu)于單向波除顫專家共識：單向波除顫首次能量360J，若VT仍持續(xù)，應(yīng)更多次的360J除顫使用手動(dòng)雙向波除顫儀，目前公認(rèn)的默認(rèn)能量（不是推薦能量）是