第15章 靜脈輸液

第15章靜脈輸液與輸血第一節(jié)

靜脈輸液一、靜脈輸液的原理及目的二、靜脈輸液部位及工具的選擇三、靜脈輸液的常用溶液及作用四、靜脈輸液的順序和原則五、常用靜脈輸液法周圍頭皮頸外六、靜脈輸液速度和時間的計算七、常見輸液故障及其處理八、常見輸液反應(yīng)及護(hù)理九、靜脈輸液微粒的預(yù)防十、輸液泵的應(yīng)用1.敘述靜脈輸液的目的及注意事項2.熟悉輸液常用溶液及作用。3.掌握輸液滴速的調(diào)節(jié)原則和計算方法。4.掌握輸液故障排除。5.掌握輸液反應(yīng)及護(hù)理措施。6.正確實施周圍靜脈輸液法。7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度，工作一絲不茍，關(guān)心病人。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、靜脈輸液原理及目的（一）靜脈輸液的原理靜脈輸液是利用液體靜壓與大氣壓的原理，將一定量的無菌溶液或藥物輸入靜脈內(nèi)的方法。通氣管液壓1.補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。2.補(bǔ)充營養(yǎng)，供給能量，促進(jìn)組織修復(fù)。3.輸入藥物，治療疾病。4.補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。（二）靜脈輸液的目的

二、靜脈輸液部位及工具的選擇（一）靜脈輸液部位

有周圍淺靜脈、頭皮靜脈和頸外靜脈

周圍淺靜脈：上肢淺靜脈：正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、手背靜脈網(wǎng)下肢淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)頭皮靜脈：顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈、耳后靜脈中心靜脈：頸外靜脈、鎖骨下靜脈（二）靜脈輸液工具1.精密輸液器

2.避光輸液器

3.靜脈留置針三、靜脈輸液常用溶液及其作用（一）晶體溶液（二）膠體溶液（三）靜脈高營養(yǎng)液（一）晶體溶液特點

晶體溶液的分子量小，在血管內(nèi)存留時間短，對維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對平衡和糾正體內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)起著重要作用。種類葡萄糖溶液等滲電解質(zhì)溶液堿性溶液高滲溶液

1.葡萄糖溶液：用于補(bǔ)充水分和熱量

5％葡萄糖溶液、10％葡萄糖溶液。

2.等滲電解質(zhì)溶液：用于補(bǔ)充水和電解質(zhì)

0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖氯化鈉、復(fù)方氯化鈉溶液。

3.堿性溶液：用于調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正酸中毒

5%碳酸氫鈉溶液、11.2%乳酸鈉溶液

4.高滲溶液：用于利尿脫水，消除水腫

20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖溶液。（二）膠體溶液作用

膠體溶液的分子大，能有效維持血漿膠體滲透壓，對血管內(nèi)外水分的調(diào)節(jié)起重要作用；可增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。種類右旋糖酐、代血漿、血液制品

1.右旋糖酐中分子右旋糖酐：可提高血漿膠體滲透壓，補(bǔ)充血容量。低分子右旋糖酐：可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)及抗血栓形成。

2.代血漿

增加血漿滲透壓及微循環(huán)血量常用羥乙基淀粉、氧化聚明膠、聚維酮

3.濃縮白蛋白注射液

可提高膠體滲透壓，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，減輕組織水腫。4.水解蛋白注射液用以補(bǔ)充蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥，促進(jìn)組織修復(fù)。（三）靜脈高營養(yǎng)液常用的有復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。用于維持正氮平衡，提供能量，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。氨基酸脂肪乳四、靜脈輸液的順序和原則1.靜脈輸液通常遵循“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”和“寧少勿多”的原則。2.給患者補(bǔ)鉀應(yīng)遵守的“四不宜”原則（1）不宜過濃:濃度不超過0.3%。（2）不宜過快:不超過20mmol/h.（3）不宜過多：成人每日不超過5ɡ；小兒0.1～0.3ɡ/kg。（4）不宜過早：見尿后補(bǔ)鉀。3.輸液過程中嚴(yán)格掌握輸液速度，隨時觀察患者的病情變化，及時做出調(diào)整，防止可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以達(dá)到治療疾病的目的。五、常用靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法【評估】1.評估醫(yī)囑認(rèn)真核對醫(yī)囑、輸液卡。2.患者評估

（1）全身情況：患者的年齡、意識狀態(tài)、生命體征、病情、中毒、有無脫水、嚴(yán)重感染、營養(yǎng)狀態(tài)等。（2）局部情況：觀察患者穿刺部位的皮膚、靜脈情況及肢體活動程度，有無周圍循環(huán)衰竭，是否需要采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺和靜脈留置針等。（3）健康知識：患者對疾病與輸液作用的認(rèn)識態(tài)度?；颊吆图覍俚男睦頎顟B(tài)及配合程度?！居媱潯?.護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，戴口罩。2.患者準(zhǔn)備愿意接受治療，協(xié)助排空大小便。3.用物準(zhǔn)備根據(jù)不同的輸液方法準(zhǔn)備用品。4.環(huán)境準(zhǔn)備安靜整潔、通風(fēng)良好、光線充足?！緦嵤?.密閉式輸液法

密閉式輸液法是將一次性輸液器插入原裝密封瓶或軟包裝密封袋內(nèi)進(jìn)行輸液的方法。該方法操作簡便，不易污染。（1）用物準(zhǔn)備：

按醫(yī)囑寫好輸液卡和標(biāo)簽，備好藥液。密閉式一次性輸液器、瓶套、開瓶器、剪刀、止血帶、輸液貼或膠布、皮膚消毒劑、無菌棉簽、砂輪、彎盤；必要時備小夾板及繃帶。

（2）操作流程核對檢查--加藥插管--核對解釋--掛瓶排氣--備貼取位--選擇血管--消毒排氣--穿刺固定--調(diào)節(jié)滴速--核對簽名--觀察病情--更換液體--拔針整理針頭固定法排氣法抬高滴管下端輸液管擠壓滴管使溶液迅速流至滴管1/2～2/3滿時，迅速轉(zhuǎn)正滴管，手持針?biāo)ú?，使液體順輸液管緩慢下降，直至排盡導(dǎo)管內(nèi)的空氣關(guān)閉調(diào)節(jié)器，妥善放置針頭輸液排氣示意圖調(diào)節(jié)滴速

根據(jù)患者的年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。一般成人40～60滴/min；嬰幼兒、年老體弱、心肺腎功能不良的患者滴速應(yīng)慢；休克、脫水嚴(yán)重、心肺腎功能良好的患者滴速可適當(dāng)加快；一般藥液、利尿劑輸入速度可稍快，升壓藥物、含鉀藥物、高滲鹽水、刺激性強(qiáng)的藥物速度應(yīng)慢。調(diào)節(jié)滴速七、常見輸液故障及其處理（一）液體不滴（二）茂菲滴管內(nèi)液面過高（三）茂菲滴管內(nèi)液面過低（四）茂菲滴管內(nèi)液面自行下降（一）溶液不滴1.針頭滑出血管外：局部有腫脹、疼痛，無回血。處理:快速拔出針頭，另選血管穿刺。2.針尖斜面緊貼血管壁：擠壓輸液管有回血，但液體不滴或滴速很慢。處理：適當(dāng)調(diào)整針頭位置或改變肢體輸液位置，直到溶液滴注順利為止。3.針頭堵塞：擠壓靠近針頭端的輸液管，有阻力感，無回血。處理：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺。4.壓力過低：由于患者周圍循環(huán)不良或輸液瓶位置過低所致。處理：提高輸液瓶位置。5.靜脈痙攣：由于穿刺部位受涼或輸入的液體溫度過低所致。處理：用熱水袋或熱毛巾進(jìn)行局部熱敷，可以解除靜脈痙攣。溶液不滴（二）茂菲滴管內(nèi)液面過高（三）茂菲滴管內(nèi)液面過低（四）茂菲滴管內(nèi)液面自行下降

輸液過程中，如茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，應(yīng)檢查滴管上端輸液管與茂菲滴管有無漏氣或裂隙，必要時及時更換輸液器。2.靜脈留置針輸液法

靜脈留置針輸液法適用于長期輸液者、靜脈穿刺較困難的患者。優(yōu)點:(1)靜脈留置針材料柔軟，不會對所留置的血管造成傷害；(2)保護(hù)血管，減少患者因反復(fù)穿刺而造成血管的損傷及精神上的痛苦；(3)為搶救患者提供快速、有效的通道。（1）用物準(zhǔn)備：

密閉式靜脈輸液用物一套、靜脈留置針（包括16、18、20、22、24五個型號，其中16、18號供成人大量快速輸血、輸液；20、22號適用于成人常規(guī)輸液；24號適用于新生兒、小兒微小靜脈穿刺）、靜脈帽、封管液、3L膠貼。（2）常用封管液：①無菌生理鹽水，每次用5～10ml，每隔6～8h重復(fù)沖管一次。②稀釋肝素溶液，每毫升生理鹽水含10～100U，每次用2～5ml。操作流程核對檢查、加藥插管、解釋排氣：同密閉式靜脈輸液操作。查留置針--備輸液貼膜--接針排氣—選擇部位(在穿刺點上方10cm處扎止血帶。囑咐患者握拳，使靜脈充盈。常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍為8×10cm，待干)

穿刺退針芯（取下針套，轉(zhuǎn)動針芯，防止套管與針芯粘連，排氣。左手繃緊皮膚，右手持留置針翼，保持針尖斜面向上，從血管上方使針頭與皮膚呈15～30°角進(jìn)針，見回血后，放平穿刺針繼續(xù)推進(jìn)0.3～0.5cm。一手先將針芯后退０.5cm后再固定針翼，另一手將外套管沿血管方向全部送入靜脈，退出針芯。囑患者松拳，松止血帶，打開調(diào)節(jié)器。）固定調(diào)速用無菌透明貼將留置針管做密閉式固定，在透明膠布上注明置管日期、時間、操作者姓名并固定三叉接口，再用膠布固定插入靜脈帽內(nèi)的輸液器針頭。調(diào)節(jié)輸液速度同密閉式靜脈輸液。最后核對封管輸液完畢封管。拔出輸液器針頭，常規(guī)消毒肝素帽后，用注射器向肝素帽內(nèi)注入封管液，邊推邊退，直至針頭完全退出。再次輸液再次輸液時，常規(guī)消毒肝素帽后，先用注射器推無菌生理鹽水5～10ml沖管，再將輸液器針頭插入肝素帽內(nèi)，開始輸液。靜脈留置針固定方法【注意事項】1.根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。2.根據(jù)患者病情、藥物性質(zhì)、用藥原則合理安排輸液順序，并注意藥物之間的配伍禁忌。3.輸液前必須遵守選擇靜脈的原則選擇穿刺部位。對于需要長期輸液的患者，應(yīng)有計劃更換輸液部位或備有留置針，以保護(hù)靜脈和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)心端小靜脈開始。4.熟練掌握護(hù)理操作技術(shù)，做到“一針見血”，贏得患者信任。5.為發(fā)生防止空氣栓塞，輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣，輸液中及時更換輸液瓶，輸液完畢及時拔針。

6.采用靜脈留置針輸液法，須嚴(yán)格掌握留置時間，一般靜脈留置針留置時間3～5天，不能超過7天。7.輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心傾聽患者的主訴，仔細(xì)觀察患者的全身及局部反應(yīng)，及時處理輸液中的問題，主動配合醫(yī)生處理各種輸液反應(yīng)。每次巡視后，做好記錄。8.加強(qiáng)無菌觀念，防止交叉感染，做到一人一巾一帶。保證輸液器及藥液的無菌，持續(xù)輸液超過24小時的患者，應(yīng)每天更換輸液器。

健康教育1.向患者解釋輸液時應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)好輸液速度，不要自己調(diào)節(jié)滴數(shù)，防止發(fā)生肺水腫。2.告訴患者輸液反應(yīng)的癥狀及防治方法，如有心悸、畏寒、持續(xù)性咳嗽等情況。3.做好長期輸液患者的心理護(hù)理，消除其緊張、焦慮情緒，積極配合治療。（二）頭皮靜脈輸液法

特點：血管豐富，分支較多、互相溝通、交錯成網(wǎng)，且表淺易見，不易滑動，便于固定，不影響患兒的活動，便于保暖。臨床上常用于小兒頭皮靜脈的有：額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕靜脈。小兒頭皮靜脈【評估】1.評估醫(yī)囑認(rèn)真核對醫(yī)囑、輸液卡2.評估患兒

（1）全身情況：患兒的年齡、病情、意識狀態(tài)、生命體征、有無脫水、營養(yǎng)狀態(tài)等。（2）局部情況：患兒頭皮皮膚、靜脈情況，肢體活動程度，是否需要采用靜脈留置針等。3.評估家長患兒家長的心理狀態(tài)及配合程度。【計劃】1.護(hù)士：著裝整潔，洗手，戴口罩。2.患兒：排尿或更換尿不濕。3.用物：同密閉式靜脈輸液法，另備裝有

5-10ml生理鹽水注射器一副，備皮工具、4～5號頭皮針。4.環(huán)境：環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好、光線充足。頭皮靜脈輸液法操作流程核對加藥--核對解釋--掛瓶固定選擇部位患兒取舒適體位，助手固定患兒頭部及肢體,護(hù)士立于患兒頭側(cè)，選擇直、粗、回流好的頭皮靜脈，必要時剃去局部頭發(fā)，使靜脈顯露。消毒皮膚75%酒精常規(guī)消毒皮膚2遍穿刺固定--調(diào)節(jié)滴速--核對記錄--拔針整理消毒穿刺75%乙醇消毒皮膚左手拇指食指固定靜脈兩端皮膚，右手持針，距靜脈最清晰處0.3cm將針頭近似平行刺入頭皮，見回血，再將針頭推進(jìn)少許。小兒頭皮靜脈與頭皮動脈的鑒別特征頭皮靜脈頭皮動脈顏色微藍(lán)淺紅或與皮膚同色管壁薄、易壓癟厚、不易壓癟滑動度不易滑動易滑動搏動無有血流方向向心離心血液顏色暗紅鮮紅推藥時阻力小大、樹枝狀、患兒痛苦【注意事項】1.注意頭皮靜脈與動脈的區(qū)別2.嚴(yán)格控制輸液速度，一般不超過20滴/min.特征頭皮靜脈頭皮動脈顏色微藍(lán)淺紅或與皮膚同色管壁薄、易壓癟厚、不易壓癟滑動度不易滑動易滑動搏動無有血流方向向心離心血液顏色暗紅鮮紅推藥時阻力小大、樹枝狀、患兒痛苦（三）頸外靜脈穿刺置管輸液法頸外靜脈是頸部最大淺靜脈，其行徑表淺，位置較固定，易于穿刺。但不宜多次穿刺，因此常采用靜脈留置針方法輸液。穿刺點：在下頜角和鎖骨上緣中點連線上1/3處，頸外靜脈外緣進(jìn)針。頸外靜脈穿刺點示意圖【目的】1.長期輸液，周圍靜脈不宜穿刺者。2.周圍循環(huán)衰竭需測量中心靜脈壓者。3.長期靜脈內(nèi)滴注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物。4.行靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療的患者?！咀⒁馐马棥?.準(zhǔn)確選擇穿刺點，穿刺點位置過高因離下頜骨太近而妨礙操作；過低則易損傷鎖骨下胸膜及肺尖而導(dǎo)致氣胸。2.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有回血，應(yīng)及時推注封管液，防止血塊堵塞管道。若發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有凝血，立即用注射器將血塊抽出，切忌將血塊推入血管而造成栓塞。六、靜脈輸液速度和時間的計算 患者男性，78歲。因上呼吸道感染誘發(fā)慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，入院后給予抗感染、平喘、祛痰治療，輸液總量為800ml，計劃5小時輸完，輸液器滴系數(shù)為15。問：患者輸液的每分鐘滴數(shù)多少？1.已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需的時間公式：液體總量（ml）×點滴系數(shù)輸液時間（小時）=————————————每分鐘滴數(shù)×60（分鐘）2．已知輸液總量與輸液時間，計算每分鐘滴數(shù)公式：液體總量（ml）×點滴系數(shù)每分鐘滴數(shù)=———————————————輸液時間（分鐘）每毫升溶液的滴數(shù)稱為點滴系數(shù)，目前常用靜脈輸液器的點滴系數(shù)有10、15、20三種。八、常見輸液反應(yīng)及護(hù)理1、發(fā)熱反應(yīng)2、急性肺水腫（循環(huán)負(fù)荷過重）3、靜脈炎4、空氣栓塞

原因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理、預(yù)防1.原因

因輸入致熱物質(zhì)導(dǎo)致如輸入的溶液或藥物制品不純，輸液器具污染，輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。2.臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，于停止輸液數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常；重者體溫高達(dá)41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈搏加速等癥狀。（一）發(fā)熱反應(yīng)3.護(hù)理

（1）減慢輸液速度或停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系。（2）對癥處理，寒戰(zhàn)時適當(dāng)加被子或用熱水袋保暖，高熱時給予物理降。（3）按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。（4）保留余液和輸液器，必要時送檢驗室做細(xì)菌培養(yǎng)。4.預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌的有效期等，防止致熱源進(jìn)入體內(nèi)。1.原因（1）輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入大量液體，循環(huán)容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起。（2)）患者心肺功能不良。2.臨床表現(xiàn)

患者突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者痰液從口鼻涌出，兩肺可聞及濕羅音。（二）循環(huán)負(fù)荷過重（急性肺水腫）3.護(hù)理（1)

立即停止輸液，及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。給患者安置端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2)加壓給氧，增加肺泡壓力，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20％～30％乙醇濕化吸氧，乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，促使泡沫破裂消散，進(jìn)而改善肺部氣體交換，緩解缺氧狀況。(3)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥物和強(qiáng)心針，如洋地黃等。(4)必要時進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，減少靜脈回心血量。（5）加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰患者，緩解緊張情緒，配合治療。4.預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液滴注速度和輸液量。1.原因

（1）長期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物（2）靜脈內(nèi)長時間放置硅膠管而引起局部靜脈壁的化學(xué)性炎癥反應(yīng)；（3）輸液過程中，無菌操作概念不強(qiáng)2.臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛，有時伴有畏寒等全身癥狀。（三）靜脈炎3.護(hù)理(1)停止輸液，將患者肢體抬高、制動；局部用

50％硫酸鎂或95％乙醇溶液濕敷，Bid,20分鐘/次。(2)超短波理療。

(3)如合并感染，遵醫(yī)囑抗生素治療。4.預(yù)防

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；對血管壁有刺激性的藥物稀釋后再點滴；有計劃地更換輸液部位，保護(hù)靜脈。（四）空氣栓塞1.原因(1)輸液時空氣未排盡，輸液管連接不緊，有漏氣。(2)加壓輸液、輸血無人守護(hù)；連續(xù)輸液添加液體不及時。(3)穿刺點封閉不嚴(yán)。2.臨床表現(xiàn)

患者感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，聽診區(qū)可聽到一個響亮的、持續(xù)的“水泡音”。機(jī)理

空氣-腔靜脈-右心房-右心室-肺A-阻塞肺A入口-肺內(nèi)嚴(yán)重缺氧。如空氣量少，右心室-肺動脈-肺小動脈-毛細(xì)血管吸收-損害小。如空氣量大，阻塞肺動脈口-引起肺動脈和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致急性心力衰竭，嚴(yán)重缺氧。3.護(hù)理（1）立即將患者置于左側(cè)臥位和頭低足高位。（2）給氧，提高血氧濃度，糾正缺氧。（3）嚴(yán)密觀察患者病情變化。（4）做好心理護(hù)理。4.預(yù)防輸液前排盡輸液管內(nèi)空氣；輸液過程中密切觀察，及時更換輸液藥瓶，輸液完畢及時拔針；加壓輸液或輸血時應(yīng)專人守護(hù)，防止空氣栓塞發(fā)生?？諝馑ㄈ疽鈭D九、靜脈輸液微粒的預(yù)防輸液微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般為1～15μm,個別最大的可達(dá)到50～300μm。輸液微粒污染是指在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對人體造成嚴(yán)重危害的過程。