小細胞肺癌課件

小細胞肺癌

SmallCellLungCancer1小細胞肺癌

概述

小細胞肺癌是另一種常見的原發(fā)于肺的惡性腫瘤。相對于非小細胞肺癌而言，小細胞肺癌的發(fā)病率較低一些，約占肺部惡性腫瘤總數(shù)的15%~25%。

2概述小細胞肺癌是另一種常見的原發(fā)于肺的惡性腫瘤。相對概述小細胞肺癌在生物學(xué)行為、臨床特點、病理學(xué)特點、治療策略選擇及預(yù)后方面均與非小細胞肺癌存在著較大的差異，因此小細胞肺癌通常被作為一類獨立的肺部惡性腫瘤來進行研究。3概述小細胞肺癌在生物學(xué)行為、臨床特點、病理學(xué)特點概述小細胞肺癌惡性程度很高，約70%的患者在初次診斷時即伴有遠地轉(zhuǎn)移。如不治療，平均生存期僅為數(shù)周。手術(shù)在小細胞肺癌患者的綜合治療中的價值非常有限，就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，大多數(shù)的小細胞肺癌患者都無法得到根治。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過合理治療的局限期小細胞肺癌5年生存率僅約為10%~20%，而廣泛期的小細胞肺癌患者幾乎沒有人能夠生存5年。4概述小細胞肺癌惡性程度很高，約70%的患者在初次診斷病因?qū)W

吸煙，包括卷煙、雪茄、煙斗等，是小細胞肺癌發(fā)生的最主要的危險因素。無論是現(xiàn)任的煙民還是以前曾經(jīng)吸煙，甚至只是吸“二手煙（secondhandsmoking，指吸入他人呼出的煙霧）”，都會增加小細胞肺癌發(fā)病的幾率。除吸煙外，接觸石棉和元素氡也是導(dǎo)致小細胞肺癌的危險因素，相關(guān)行業(yè)的從業(yè)者應(yīng)切實作好防護。5病因?qū)W吸煙，包括卷煙、雪茄、煙斗等，是小細胞肺癌發(fā)生臨床特點

小細胞肺癌的癥狀可以由原發(fā)病灶引起，也可以由轉(zhuǎn)移病灶引起，此外由于內(nèi)分泌異常引發(fā)的肺外綜合征（副腫瘤綜合征）亦不少見，上述因素還常常共同作用，引起一系列復(fù)雜多變的臨床癥狀和體征。6臨床特點小細胞肺癌的癥狀可以由原發(fā)病灶引起，也可臨床特點

持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的難以緩解的刺激性咳嗽；呼吸急促或呼吸困難；難以緩解的胸痛；喘息；咳血或痰中帶血；聲音嘶?。活伱?、頸部及上肢腫脹等表現(xiàn)可由原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶直接侵犯或壓迫相應(yīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。

7臨床特點持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的難以緩解的刺激性咳嗽；呼臨床特點---SVCS

如果腫瘤壓迫上腔靜脈造成血液回流受阻，將使患者頭頸和上肢充血腫脹，危及生命，此為臨床腫瘤學(xué)急癥之一：上腔靜脈阻塞綜合征（superiorveincavesyndrome，SVCS）。8臨床特點---SVCS如果腫瘤壓迫上腔靜脈造成血液臨床特點---肺外綜合征

有一些小細胞肺癌的腫瘤細胞內(nèi)含有一種嗜銀性顆粒（Kulchitsky顆粒），這些K顆粒被證明與異常內(nèi)分泌綜合征（肺外綜合征）有關(guān)。常見的肺外癥狀往往是內(nèi)分泌癥狀，包括低鈉血癥、柯欣氏綜合征、貧血或紅細胞增多癥、粒細胞增多癥、血小板增多癥及杵狀指等等。9臨床特點---肺外綜合征有一些小細胞肺癌的腫瘤細胞臨床特點---影像特點10臨床特點---影像特點10臨床特點---腫瘤標(biāo)志物小細胞肺癌患者血清內(nèi)神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）的含量常常高于正常人群，因此NSE可以作為小細胞肺癌隨訪監(jiān)測的重要指標(biāo)。此外，其他一些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）等也可能出異常，只是特異性不高。如果患者伴有異常內(nèi)分泌綜合征則可有相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果異常，如低鈉血癥、外周血細胞成分異常等。

11臨床特點---腫瘤標(biāo)志物小細胞肺癌患者血清內(nèi)神經(jīng)特病理學(xué)特點

小細胞肺癌起源于支氣管上皮粘液腺的具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的K細胞，屬于未分化癌。其病理分型大致分為：燕麥細胞型、中間型、混合型。顯微鏡下觀癌細胞成梭形或成淋巴細胞樣，細胞漿少，顆粒粗大，細胞常密集成群，部分成平行柵裝或編織狀排列，狀如燕麥。12病理學(xué)特點小細胞肺癌起源于支氣管上皮粘液腺的具有神經(jīng)內(nèi)分診斷

小細胞肺癌的確診依賴于病理學(xué)檢查的支持。臨床常用的獲取細胞或組織標(biāo)本的方式有痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管內(nèi)鏡活檢及刷片、CT引導(dǎo)下細針經(jīng)皮肺組織穿刺、縱隔鏡活檢、淺表轉(zhuǎn)移病灶切除活檢等。同時，常規(guī)的病史搜集、查體，相關(guān)的影像學(xué)檢查及實驗室檢查也非常重要。13診斷小細胞肺癌的確診依賴于病理學(xué)檢查的支持。臨床常用早期診斷

小細胞肺癌的早期診斷對于改善該疾病的預(yù)后具有很大價值。一些研究把腫瘤標(biāo)志物的篩查作為早期發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌的手段，比如血清NSE檢查、血清特異性神經(jīng)元抗體SNA檢查等，還有一些研究甚至作了相關(guān)基因突變的篩查，但往往因為特異性不高而沒能廣泛使用?？梢灶A(yù)見的是，在小細胞肺癌的早期診斷方面還有很多工作要做。14早期診斷小細胞肺癌的早期診斷對于改善該疾病的預(yù)后具有臨床分期

目前臨床上最常使用的分期系統(tǒng)是美國退伍軍人醫(yī)院分期。該系統(tǒng)僅將小細胞肺癌分為局限期（Limitedstage）和廣泛期(Extensivestage)。

局限期指病變局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，且所有病灶可以包含于一個安全的照射野內(nèi)；廣泛期則指病變超出上述范圍。局限期小細胞肺癌經(jīng)合理治療后中位生存時間約23個月，而廣泛期患者的中位生存期僅6-10個月左右，罕有5年生存者。15臨床分期目前臨床上最常使用的分期系統(tǒng)是美國退伍軍人臨床分期TNM分期近年來，手術(shù)治療小細胞肺癌的意義正被重新評估，而TNM分期蘊含的信息量遠比退伍軍人醫(yī)院分期大得多，精確分期對于選擇手術(shù)有重要價值，在某些時候，TNM分期是必要的。16臨床分期TNM分期16治療

小細胞肺癌屬于治療敏感的惡性腫瘤，化療是小細胞肺癌治療的基石，放療、手術(shù)、分子靶向治療、介入治療等作為有效的綜合治療手段?？偟脑瓌t：以化療為主的綜合治療17治療小細胞肺癌屬于治療敏感的惡性腫瘤，化療是小細治療

雖然近期治療有效率較高，但往往緩解期短暫，約60%的病人可能在治療期間出現(xiàn)腫瘤進展導(dǎo)致治療失敗。盡管如此，隨著近年來醫(yī)學(xué)科技水平不斷發(fā)展，新的藥物和治療手段不斷應(yīng)用于臨床，小細胞肺癌的治療效果正逐步改善。若能合理的運用進行綜合治療，將可以延長患者的生存時間，提高生活質(zhì)量，甚至治愈。

18治療雖然近期治療有效率較高，但往往緩解期短暫，約60治療---化療一線治療：EP方案（依托泊甙+順鉑）是一線治療的經(jīng)典方案！近期有效率約60~70%

可選方案：IP（伊利替康+順鉑），CAV方案等19治療---化療一線治療：19治療---化療二線及后續(xù)的治療：*一線治療后療效維持時間>6個月：可以使用原方案。*一線治療后療效維持時間<=6個月：拓撲替康（I類），伊利替康，紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，長春瑞濱等。

推薦進入臨床研究！20治療---化療二線及后續(xù)的治療：20治療---放療近20年來，小細胞肺癌治療領(lǐng)域最大進展來自于放療。

1，局限期SCLC的同步放化療。

2，預(yù)防性全腦照射（PCI）21治療---放療近20年來，小細胞肺癌治療領(lǐng)域最大進展來自于放治療---放療局限期SCLC的同步放化療

*劑量：2GY/天，共60-70GY

或1.5GY*2/天，共45GY*時機：在第一或第二化療周期開始（NCCN）在化療開始的30天內(nèi)開始（ESMO）！注意：國人與西方人耐受性有差異，開展同步放化療必須密切關(guān)注副反應(yīng)并及時處理、調(diào)整治療安排。22治療---放療局限期SCLC的同步放化療22治療---放療預(yù)防性全腦照射（PCI）

*適應(yīng)人群：誘導(dǎo)治療后獲得CR或PR的一般情況較好的無腦轉(zhuǎn)移的局限期或廣泛期SCLC。*劑量：25GY/10f或30GY/10-15f*時機：完成誘導(dǎo)治療后23治療---放療預(yù)防性全腦照射（PCI）23治療---手術(shù)對于T1-2N0M0的局限期SCLC可以考慮手術(shù)治療（NCCN）對于T1-2N0-1M0的局限期SCLC推薦手術(shù)治療（ESMO）！注意：目前手術(shù)對SCLC治療的意義尚需前瞻性研究進行評估。即使要考慮手術(shù)，也必須在術(shù)前盡可能明確分期(TNM)。24治療---手術(shù)對于T1-2N0M0的局限期SCLC可以考慮手治療---靶向治療到目前為止，靶向治療藥物吉非替尼、厄羅替尼、舒尼替尼、凡得它尼、伊馬替尼等均在SCLC進行了臨床研究，但無一成功。！注意：靶向治療藥物在SCLC的一線治療及后續(xù)治療中均不推薦使用。25治療---靶向治療到目前為止，靶向治療藥物吉非替尼、厄羅替尼治療策略（局限期）26治療策略（局限期）26治療策略（廣泛期）27治療策略（廣泛期）27治療策略---抓主要矛盾！局限期（有治愈的希望）：化、放療同步治療極早期可以考慮手術(shù)治療廣泛期（無治愈可能）：以化療為主的綜合治療！注意：誘導(dǎo)治療有效的患者均需考慮PCI28治療策略---抓主要矛盾！局限期（有治愈的希望）：28小結(jié)小細胞肺癌是另一類肺部常見的惡性腫瘤，吸煙是其發(fā)生的主要危險因素。小細胞肺癌惡性程度高，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。小細胞肺癌病人常合并內(nèi)分泌異常綜合征，如低鈉血癥等。小細胞肺癌按其侵犯范圍分為局限期和廣泛期?；熓切〖毎伟┲委煹幕?，合理的運用綜合治療，將可以延長患者的生存時間，提高生活質(zhì)量。29小結(jié)小細胞肺癌是另一類肺部常見的惡性腫瘤，吸煙是其發(fā)生的主要病例分析患者，男性，55歲，因“咳嗽2月，氣緊伴顏面腫脹1周”就診。2月前，病人無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀。自行服用“抗生素”后咳嗽無明顯緩解，又服用可待因制劑后有所減輕。1周前出現(xiàn)活動后氣緊，家人發(fā)現(xiàn)其顏面、頸部、雙上肢腫脹，進行性加重。1天前在單位醫(yī)院行胸部X片檢查發(fā)現(xiàn)右上肺占位。查體：神清合作，對答清楚。體溫：36.7攝氏度，脈搏：88次/分，呼吸：23次/分，血壓：138/89mmHg。顏面、頸部、雙上肢腫脹。淺表淋巴結(jié)未們及。上胸壁見毛細血管擴張。胸部叩診清音，右上肺呼吸音略低，可聞及少許干鳴。余未發(fā)現(xiàn)有意義的陽性體征。30病例分析患者，男性，55歲，因“咳嗽2月，氣緊伴顏面腫脹1周病例分析問題：此時應(yīng)安排哪些輔助檢查？分析：根據(jù)癥狀和體征，及胸片提示，高度懷疑系右肺惡性腫瘤?？上冗M行胸部增強CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查。胸部增強CT回報：右肺門處占位，包塊最大徑約6CM，邊界不清，侵犯右主支氣管和縱隔。右上肺含氣不良，上腔靜脈受壓，增強后呈線狀?？v隔淋巴結(jié)廣泛長大。腫瘤標(biāo)志物中NSE明顯高于正常值。31病例分析問題：此時應(yīng)安排哪些輔助檢查？31病例分析問題：此時為明確診斷，該進一步安排哪些輔助檢查？并做哪些處理？分析：CT結(jié)果更增加了右肺惡性腫瘤的可能性，并且腫瘤侵犯右主支氣管，可以通過纖支鏡取得活檢標(biāo)本。故下一步應(yīng)安排纖支鏡活檢。同時為明確分期還應(yīng)進行頭部MRI、骨掃描、全腹超聲等檢查。因CT提示上腔靜脈受壓明顯，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可以診斷“上腔靜脈阻塞綜合征”，應(yīng)及時給予脫水、利尿和激素處理。必要時還可考慮安置上腔靜脈支架。纖支鏡活檢結(jié)果：（右上肺）小細胞癌。頭部MRI、骨掃描、全腹超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。32病例分析問題：此時為明確診斷，該進一步安排哪些輔助檢查？并做病例分析問題：診斷和分期？下一步治療？分析：該患者可確診為：右肺小細胞癌（局限期）伴上腔靜脈阻塞綜合征。完成常規(guī)檢查后若無化、放療禁忌，應(yīng)盡快進行化、放療同步治療。該患者常規(guī)檢查無化、放療禁忌，立即給予EP方案化療，同時胸部同步放療?；?周期后，患者咳嗽、顏面腫脹等癥狀消失。2周期后復(fù)查CT提示腫瘤縮小90%。之后用EP方案再化療2個周期。復(fù)查提示“完全緩解”。33病例分析問題：診斷和分期？下一步治療？33病例分析問題：接下來還需要進行哪些治療？分析：目前推薦對誘導(dǎo)治療達到“完全緩解”的局限期小細胞肺癌給予預(yù)防性全腦放療，可以降低腦轉(zhuǎn)移率，延長無進展生存時間?；颊呓邮茴A(yù)防性全腦放療30GY后出院。安排門診隨訪，每2-3月1次。34病例分析問題：接下來還需要進行哪些治療？34病例分析門診隨訪5月后，患者NSE水平緩慢上升，呈進行性趨勢，自述左腰部輕微脹痛不適。查體無特殊發(fā)現(xiàn)。問題：此時應(yīng)安排哪些檢查？分析：考慮到小細胞肺癌容易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者出現(xiàn)的腰痛癥狀和NSE進行性升高。應(yīng)先安排腰部CT檢查。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位，考慮轉(zhuǎn)移病灶。遂收入院，修正診斷為：右肺小細胞癌左腎上腺轉(zhuǎn)移（廣泛期）35病例分析門診隨訪5月后，患者NSE水平緩慢上升，呈進行性趨勢病例分析問題：此時的治療策略？分析：該病人在誘導(dǎo)治療達到CR5個月后出現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移，腫瘤期別已經(jīng)從初治時的局限期變?yōu)閺V泛期，治療目標(biāo)也從以根治為目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楣孟⑿灾委?。目前病人局部癥狀輕微，治療應(yīng)以全身性控制腫瘤為主，可考慮采用誘導(dǎo)治療時沒使用過的化療藥物治療。換用IP方案化療2個周期后復(fù)查，CT提示左側(cè)腎上腺占位明顯縮小，血清NSE水平降至正常，病人腰痛癥狀消失。之后再給予IP方案化療2個周期，腎上腺占位消失，病人出院，繼續(xù)門診隨訪。36病例分析問題：此時的治療策略？36病例分析4月后，病人因右髖部疼痛，跛行來診。自述因疼痛影響日常生活和睡眠。查體：右側(cè)屈髖、右下肢外展等動作均引發(fā)劇烈疼痛，右髖關(guān)節(jié)處壓痛明顯。問題：此時應(yīng)安排哪些輔助檢查？分析：骨關(guān)節(jié)也是小細胞肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，患者疼痛明顯，定位明確，應(yīng)首先考慮骨轉(zhuǎn)移可能，所以骨掃描、髖關(guān)節(jié)MRI是應(yīng)做的檢查。骨掃描提示右側(cè)髖關(guān)節(jié)處核素濃集顯著。MRI提示右髖關(guān)節(jié)面呈蟲噬樣骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。又經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移征象。37病例分析