現(xiàn)代靜脈治療

腫瘤的現(xiàn)代靜脈治療

江蘇如東縣人民醫(yī)院李燕

副主任護(hù)師國家二級(jí)心理咨詢師電話8411882613862787203HistoricalPerspective歷史回顧1940年之前1940-19701970-19801980-19901990-今天Wren注射鴉片AdaPlumer建立Dudrick建立護(hù)士開始植入護(hù)士植入及硒,第一次在第一個(gè)IV小組TPN理論P(yáng)ICCCVC、超聲人體輸血,醫(yī)生Mengetal報(bào)道第一個(gè)PICC第一個(gè)中等長度診斷、參與,急診使用CVC在狗身上應(yīng)用在新生兒導(dǎo)管應(yīng)用血管通路鋼針進(jìn)行試驗(yàn)PICC及中長導(dǎo)管專家應(yīng)用NICU、家庭護(hù)理、成人

隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的輸液工具——頭皮針，發(fā)展到面對(duì)靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高日常工作效率，提高醫(yī)療護(hù)理水平。8/20/2023通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進(jìn)行治療時(shí)所必需的器材，用于：補(bǔ)液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈 19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min影響皮膚/靜脈完整合理選用器材IVs小于等于48小時(shí)Midlines48小時(shí)-4星期短期導(dǎo)管1星期-4星期PICCs5天-1年長期導(dǎo)管6星期-+++2星期-+++植入式輸液港鋼針、套管針、CVC導(dǎo)管、PICC的利與弊鋼針:價(jià)廉、靜脈炎、患者活動(dòng)不方便、重則局部壞死套管針：價(jià)格中、靜脈炎、重則局部壞死鎖骨下靜脈導(dǎo)管：價(jià)格中、易感染、氣胸、血胸、血腫感染、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、下肢血栓PICC:患者活動(dòng)方便、便于長期使用、護(hù)理方便、感染率低、靜脈炎低，價(jià)格高。

婦科晚期腫瘤患者CVC導(dǎo)管缺點(diǎn)插管操作為損傷性可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿?導(dǎo)絲栓塞其他并發(fā)癥插管操作較為復(fù)雜感染的發(fā)生率高需要頻繁更換導(dǎo)管PICC的定義PICC的全稱：外周置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter經(jīng)外周靜脈植入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年兒科系統(tǒng)性紅斑狼瘡X11歲卵巢癌患者14歲潰瘍性結(jié)腸炎重癥胰腺炎患者晚期腦部腫瘤患者

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn)

插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低PICC給病人帶來的好處減少穿刺次數(shù)可靠的靜脈通路增加血液稀釋減少穿刺創(chuàng)傷經(jīng)濟(jì)有效，節(jié)約時(shí)間拔管容易提高病人舒適度和滿意率經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶兒發(fā)生一過性機(jī)械性靜脈炎合理選用器材

合理選用血管通道器材需考慮的三大因素患者因素病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長期導(dǎo)管單腔，多腔選擇“正確的”器材：藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓(正常血液滲透壓280-295mOSM/L)文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素） 10.0Bactrim 10.0Cipro（環(huán)丙沙星） 3.3-4.6Dilantin（地侖?。? 10-12Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5Doxycycline(強(qiáng)力霉素） 1.8Gancyclovir 11.0Morphine（嗎啡） 2.5-6.0Phenergan(非那根，即異丙嗪） 4.0 Potassium（鉀） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0Vancomycin（萬古霉素） 2.5-4.5pH值低于4.1或高于9.0即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜評(píng)估程序——治療因素腫瘤化療及其他特殊藥物PH值mosm/l藥物順鉑3.5-6-300柔紅霉素4.5-6.5-300表阿霉素3紫杉醇4.4-6.5長春堿3.5-5278格拉司瓊4.7-7.3290TPN1440甘露醇11005%蘇打1190PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童PICC禁忌癥插管途徑有感染源上腔靜脈綜合癥缺乏外周靜脈通道--不能確認(rèn)靜脈既往史--在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)

史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，肺癌術(shù)后患側(cè)，脫水，水腫嚴(yán)重出血性疾病順應(yīng)性差—相對(duì)禁忌癥PICC并發(fā)癥疼痛---輕度出血---少量導(dǎo)管頭部定位不良---導(dǎo)管可能會(huì)進(jìn)入頸外靜脈不能推進(jìn)導(dǎo)管---解剖因素，瓣膜炎癥靜脈炎---機(jī)械性，72小時(shí)內(nèi)痊愈，發(fā)生率小于5％插管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：靜脈輸液InfusionTherapy是一個(gè)程序，而不僅僅是一項(xiàng)操作Aprocess,

notjustaprocedure確定病人主動(dòng)評(píng)估治療相關(guān)因素滲透壓pH值內(nèi)膜損傷無有中心靜脈輸注外周靜脈輸注治療時(shí)間治療時(shí)間<4周>4周>4周<4周<3天套管針中線導(dǎo)管套管針（48-72小時(shí)更換)中線導(dǎo)管急性期CVCPICC隧道型CVC輸液港器材相關(guān)因素和病人相關(guān)因素同時(shí)影響器材選擇——通道優(yōu)選方案主動(dòng)靜脈治療工作工具器材相關(guān)因素新觀念輸液部位的選擇

外周靜脈：5天以內(nèi)一般輸液（等滲液）

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC):輸液5天以上、特別化療治療的患者中心靜脈：危重病人（普通導(dǎo)管）腫瘤患者：中晚期首選輸液港器材的選擇vs.臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果BDPICC沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后三向瓣膜式PICC警告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器沖洗導(dǎo)管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導(dǎo)管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖洗導(dǎo)管目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處更換肝素帽目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換更換敷料貼膜雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落無菌技術(shù)根據(jù)規(guī)定或根據(jù)具體情況更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次待干碘伏貼好新的貼膜更換敷料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：更換敷料消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏注意更換敷料

導(dǎo)管S狀彎曲

白色固定翼

連接器之減壓套筒

連接器之翼形部分肝素帽新的固定方式

擺放S狀彎曲

扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序置管后記錄內(nèi)容無菌技術(shù)的應(yīng)用上臂臂圍敷料固定類型外置導(dǎo)管的長度觀察有無紅腫、分泌物、滲漏正確