第七章 嚴(yán)重創(chuàng)傷(急危重癥護(hù)理學(xué))

第七章嚴(yán)重創(chuàng)傷

教學(xué)目的與要求了解：創(chuàng)傷的分類；熟悉：創(chuàng)傷指數(shù)；掌握：多發(fā)傷的傷情評估及特點(diǎn)；多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)。礦難

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷（trauma）自人來誕生就開始出現(xiàn)，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的首要公害，成為人類傷殘和死亡的主要原因之一。每年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達(dá)500余萬，傷者達(dá)數(shù)千萬。我國每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達(dá)70萬，創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為中國第4——5位死因，也是1——34歲居民的第1位死因。自20世紀(jì)70年代以來，創(chuàng)傷學(xué)已經(jīng)逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科，積極開展創(chuàng)傷救護(hù)與預(yù)防是急救醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué)的重要任務(wù)。

創(chuàng)傷的概念廣義（損傷）：指機(jī)體受到外界某些物理性（如高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、農(nóng)藥等）或生物性（如蟲、蛇、犬等動物咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。狹義（創(chuàng)傷）：指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。常見的致命創(chuàng)傷：如車禍、高空墜落傷等。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或造成肢體殘疾的創(chuàng)傷；或簡明創(chuàng)傷分級≥3；或多發(fā)損傷嚴(yán)重程度評分≥16的創(chuàng)傷。第一節(jié)概述一、創(chuàng)傷的分類二、創(chuàng)傷后的生理病理變化三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)一、創(chuàng)傷的分類（一）按致傷原因分類可分為：刺傷、挫傷、墜跌傷、擠壓傷、火器傷、冷武器傷、燒傷、凍傷、化學(xué)傷、放射損傷及多種因素所致的復(fù)合傷。（二）按損傷類型

1.開放性創(chuàng)傷是指皮膚黏膜表現(xiàn)有傷口，傷口與外界相通。eg：擦傷、砍傷、刺傷、裂傷等等。

2.閉合性創(chuàng)傷是指皮膚或者黏膜表面完整，無傷口。eg：扭傷、挫傷、擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折。（三）按致傷部位：顱腦傷、頜面?zhèn)⑿夭總?、腹部傷（四）按傷情分類?

1、輕傷2、重傷（中）3、危重傷（重）

輕傷

無生命危險，無需現(xiàn)場特殊處理。

重傷暫無生命危險，生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察，力爭傷后12小時內(nèi)處理符合以下條件之一即為危重傷1、收縮壓（SBP）<90mmHg；脈搏>120次/min；R>30次/min或<12次/min。2、頭、頸、胸、腹、腹股溝穿透傷。3、意識喪失或不清。4、連枷胸。5、腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢。5、兩處或兩處以上長骨骨折。6、三米以上高空墜落傷。二、創(chuàng)傷救護(hù)的特點(diǎn)☆1、突發(fā)性強(qiáng)；2、工作強(qiáng)度大；3、環(huán)境復(fù)雜惡劣；4、急救技術(shù)要求高；5、需要多專業(yè)、多學(xué)科協(xié)調(diào)，工作連續(xù)性、繼承性強(qiáng)。

創(chuàng)傷死亡的三個高峰時間：第一死亡高峰期：為傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約占死亡人數(shù)的50%，死因主要是嚴(yán)重的腦或者腦干損傷、大出血等。第二死亡高峰：在傷后6—8小時內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，死因多為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：在傷后?shù)天至數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能不全。

創(chuàng)傷救治鏈1、早期基礎(chǔ)支持2、早期高級生命支持3、早期確定性治療4、早期康復(fù)治療三、創(chuàng)傷評分院前評分院內(nèi)評分

一）院前評分院前評分：指從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院確診前這段時間內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行傷情定量判斷的方法。

主要用于現(xiàn)場分類特點(diǎn)：簡便易行、適合急救特點(diǎn)，有一定的敏感性。作用：能盡快檢傷、分類、后送、保證緊急救治危重傷員缺點(diǎn)：不夠準(zhǔn)確（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)

(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五方面對病人評分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級記分（1、3、5、6分），積分相加為TI?？偡指邆橹?TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷≥17分嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場檢傷分類。創(chuàng)傷指數(shù)TI2、創(chuàng)傷記分（traumascoreTS）

選擇生理指標(biāo):循環(huán)（SBP和毛細(xì)血管再充盈）、呼吸（頻率和幅度）、意識(GCS)等參數(shù)，每項(xiàng)記0～5分，分值相加為TS。TS有效值為1～16分，分值愈低傷情愈重。1～3分生理紊亂大，死亡率96％；4～13分紊亂顯著，失治易死，治則活，搶救價值很高；14～16分紊亂小，存活率96％。TS的傷員檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為＜12分創(chuàng)傷記分TS3、修正的創(chuàng)傷記分（RTS

revisedtraumascore）

簡化檢測指標(biāo)，增加格拉斯哥昏迷評分，特別針對頭傷病人。RTS評分愈低傷情愈重?？偡?～12。RTS＞11為輕傷；RTS＜11為重傷；RTS＜12即送創(chuàng)傷中心。修正的創(chuàng)傷記分RTS4、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng)生理指標(biāo)作為評分參數(shù)。每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%胸或腹部有穿通傷再加4分，

分?jǐn)?shù)越高傷情越重院前指數(shù)PHI

5、CRAMS評分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運(yùn)動S.語言CRAMS評分＝C＋R＋A＋M＋S總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；9--10為輕傷8---7為重傷；≤6極重傷。檢傷標(biāo)準(zhǔn)≤8。CRAMS評分

（二）院內(nèi)評分院內(nèi)評分：病人到達(dá)醫(yī)院后根據(jù)損傷類型和嚴(yán)重程度對損傷對傷情進(jìn)行評定估計的方法。1、簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)是對器官組織損傷進(jìn)行量化的評分方法。AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，將軀體分為九區(qū)。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。

AIS-90診斷編碼傷情分為六級，由輕到重。AIS-90的評分原則2、損傷嚴(yán)重度記分ISS(injurysevertyscore)

把人體分為六區(qū)選擇最重三個區(qū)域計算每個區(qū)域創(chuàng)傷分級值得平方和.分值越高傷情越重ISS＝16死亡率為10%ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷

四、創(chuàng)傷后的病理生理1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)（1）炎癥反應(yīng)期:是指傷后48小時。受傷組織出現(xiàn)水腫、變性、壞死、溶解以及清除等。組織的炎癥反應(yīng)：紅、腫、熱、痛（2）細(xì)胞增生期：新生毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞構(gòu)成肉芽組織，再合成膠原纖維，同時上皮細(xì)胞增生覆蓋．使傷口愈合。

（3）組織塑形期：肉芽組織退化變成膠原纖維為主的瘢痕組織，再吸收軟化。二、創(chuàng)傷后的病理生理2.創(chuàng)傷后全身反應(yīng)（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（2）代謝變化（3）免疫功能抑制，易繼發(fā)感染。（4）易發(fā)生多器官功能不全（MODS）（5）體溫變化

第二節(jié)多發(fā)傷復(fù)合傷一、概述(一）多發(fā)傷的定義：

同一致傷因素，使人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克。1、多處傷：指同一臟器或解剖部位有兩處以上的損傷。2、胸腹聯(lián)合傷：胸部損傷+膈肌破裂+腹部損傷。3、復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。幾個與多發(fā)傷相區(qū)別的概念二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)：

1、傷情重且變化快，死亡率高。2、休克出現(xiàn)早且發(fā)生率高。3、低氧血癥發(fā)生率高。4、感染發(fā)生率高且嚴(yán)重。5、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重。6、容易發(fā)生漏診和誤診。7、多器官功能障礙發(fā)生率高。8、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難。9、并發(fā)癥發(fā)生率高。（三）傷情評估：

1、危及生命的傷情評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞

1）氣道情況：

2）呼吸情況：有無呼吸音，胸廓運(yùn)動是否對稱，有無連枷胸、張力性氣胸、開放性氣胸。

3)循環(huán)情況：活動性出血，Cap充盈時間（2min），觀察P、HR、BP4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識、瞳孔、肢體活動最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者SBP60mmHgSBP70mmHgSBP80mmHg1小時黃金時間:搶救→診斷→治療Z2、全身傷情評估：緊急處理后，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)及時對全身進(jìn)行評估。Freeland提出CrashPlan評估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))；采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受傷原因和經(jīng)過；進(jìn)行X線，CT等檢查。

確立損傷救治順序。3、多發(fā)傷的診斷*凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷：

1）顱腦損傷2）頸部損傷3）胸部損傷4）腹部損傷5）生殖泌尿系損傷6）骨盆骨折伴有休克

7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷8）上肢、肩胛骨、長骨骨折9）下肢長骨干骨折10）四肢廣泛撕脫傷(四)多發(fā)傷的急救護(hù)理1、救治原則和程序按ABCDE的程序進(jìn)行傷情評估，然后按照VIPCO的程序進(jìn)行搶救：V（Ventilation）：保持起到通暢、通氣和充分給氧。I（infusion）：迅速建立2—3條靜脈通道，保證輸液、輸血通暢及抗休克治療。P（pulsation）：通過心電和血壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和處理心跳、呼吸驟停和休克。C（controlbleeding）：控制出血。O（operation）：急診手術(shù)治療。2、多發(fā)傷的急救護(hù)理（1）、現(xiàn)場急救:*原則-先搶救生命，后保護(hù)功能，先重后輕，先急后緩。

1）脫離危險環(huán)境

2）解除呼吸道梗阻

3）處理活動性出血

4）解除氣胸所致呼吸困難

5）處理傷口

6）保存離斷肢體

7）抗休克

8）現(xiàn)場觀察，記錄傷情（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（2）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理：*

1）運(yùn)送條件要求：力求快速、高效2）注意傷員的體位3）搬運(yùn)方法要合理4）不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具的注意事項(xiàng)5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP