第五節(jié) 胰腺炎

臨床疾病概要（第2版）第三章消化系統(tǒng)疾?。ǖ诙獌?nèi)科學(xué)）第五節(jié)胰腺炎人民衛(wèi)生出版社本節(jié)內(nèi)容概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后

人民衛(wèi)生出版社本節(jié)重點掌握胰腺炎的病因、分類、臨床表現(xiàn)及診斷要點。熟悉胰腺炎的分類、并發(fā)癥及治療原則。了解胰腺炎的輔助檢查。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎臨床特征：急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血尿淀粉酶增高。按臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為：輕型：多見，約占90%;重癥：少見，病情急重，并發(fā)癥多，死亡率高。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

1.梗阻和反流

（1）膽道疾?。杭s半數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，其中以膽石癥最常見

（2）胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄及腫瘤等

（3）十二指腸乳頭鄰近部位病變：十二指腸憩室炎、輸入腸袢綜合征及腸系膜上動脈綜合征等概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

2.大量飲酒和暴飲暴食

在西方國家中，酒精中毒是引起急性胰腺炎的重要原因之一。

3.其他因素

腹部手術(shù)或外傷、內(nèi)鏡下逆行膽管造影、高鈣血癥、遺傳性高脂血癥、某些急性傳染病或藥物等均可引起急性胰腺炎。此外，尚有少部分急性胰腺炎原因不明。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎1.癥狀（1）腹痛

腹痛特點：腹痛多居中上腹，常可放射至腰、背及左肩，但很少至臍以下.腹痛劇烈而持續(xù)，可呈脹痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常用止痛劑多無效.概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（2）惡心、嘔吐及腹脹

多數(shù)起病即有惡心、嘔吐，嘔吐劇烈者可有膽汁。

嘔吐后腹痛無減輕，且常伴有腹脹，可能與胃腸脹氣、胰源性腹水或麻痹性腸梗阻有關(guān)概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（3）發(fā)熱：輕型急性胰腺炎：常有中等度發(fā)熱，一般數(shù)天內(nèi)自退重癥急性胰腺炎：多為持續(xù)高熱，尤其在胰腺或腹腔繼發(fā)感染時，常呈弛張熱膽道感染引起的急性胰腺炎可有高熱、寒顫概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（4）低血壓或休克

主要見于重癥急性胰腺炎

表現(xiàn)：煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、心悸、尿少原因：與頻繁嘔吐、腹腔大量滲液及緩激肽類物質(zhì)擴張周圍血管，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足有關(guān)概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

2.體征

輕型急性胰腺炎：上腹部輕度或中度壓痛，局限性輕度肌緊張、反跳痛及腹脹。

重癥急性胰腺炎：腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱或消失。當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎時，全腹有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

當(dāng)胰液、壞死組織和出血沿腹膜間隙和肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色稱Grey-Turner征，致臍周皮膚出現(xiàn)青紫色稱Cullen征。膽總管或壺腹嵌頓性結(jié)石、胰頭水腫壓迫膽總管者可有黃疸。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎3.臨床分型（1）輕型急性胰腺炎

輕微的臟器功能紊亂，無明顯腹膜炎體征及嚴(yán)重代謝紊亂。

對及時的體液治療反應(yīng)良好。

臨床體征及實驗室檢查迅速恢復(fù)正常。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（2）重癥急性胰腺炎：

有明顯的腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？捎懈共堪鼔K，偶見Grey-Turner征或Cullen征。

并發(fā)一個或多個臟器功能障礙。

嚴(yán)重代謝紊亂或局部并發(fā)癥。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎4.并發(fā)癥（1）局部并發(fā)癥：胰腺膿腫：起病2周～3周后，表現(xiàn)為持續(xù)腹痛，高熱，腹部腫塊。假性囊腫：起病后3周～4周形成，囊腫小者常無體征，大者可引起壓迫癥狀，體檢可捫及腫塊并有壓痛，囊腫破裂可造成慢性胰源性腹水，其淀粉酶和脂肪酶明顯增高。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

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治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

（2）全身并發(fā)癥：重癥急性胰腺炎在起病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、急性心功能衰竭、消化道出血、敗血癥、肺炎、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血甚至多臟器功能衰竭等。概述

病因及發(fā)病機制

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實驗室及輔助檢查

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治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

1.淀粉酶測定

血清淀粉酶超過正常值3倍多在起病6小時～12小時后血清淀粉酶開始升高，一般持續(xù)3天～5天，重癥患者持續(xù)時間較長

血清淀粉酶增高程度與病情嚴(yán)重程度并不一致

尿淀粉酶升高較血淀粉酶升高稍遲，持續(xù)時間較長，一般達1周～2周概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎2.血清脂肪酶

常在起病24小時～72小時后開始上升，持續(xù)7天～10天

對晚期病例仍有診斷價值3.其他化驗檢查

白細(xì)胞計數(shù)常升高

持續(xù)性高血糖、低血鈣及高膽紅素血癥

，

C反應(yīng)蛋白升高概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

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診斷

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治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

4.X線

重癥急性胰腺炎常有肺部并發(fā)癥胸片：發(fā)現(xiàn)肺不張、肺水腫、胸腔積液及休克肺等腹部平片：可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

5.腹部B超和CT檢查

①腹部B超：

早期：可見胰腺彌漫性增大，輪廓模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲，另還可見膽結(jié)石、膽囊炎

后期：對胰腺膿腫及假性囊腫的診斷有參考價值概述

病因及發(fā)病機制

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實驗室及輔助檢查

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鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

②CT檢查：對急性胰腺炎的診斷、嚴(yán)重程度分級及鑒別診斷具有重要的參考價值。

輕癥：可見胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊

重癥：可見胰腺邊界消失，胰腺內(nèi)見散在或局限性的低密度影，腎筋膜模糊或腹腔積液

增強CT是診斷胰腺壞死、膿腫或囊腫的最佳方法。概述

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預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。診斷依據(jù)：

輕型急性胰腺炎：突發(fā)性上腹部疼痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱，上腹部壓痛，同時血清淀粉酶顯著增高，可作為診斷的依據(jù)

重癥急性胰腺炎：持續(xù)劇烈腹痛、高熱及血清淀粉酶增高，出現(xiàn)休克、胰源性腹水、低血鈣、低氧血癥、高血糖及氮質(zhì)血癥者可診斷概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎1.消化性潰瘍急性穿孔

多有消化性潰瘍病史，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，腹肌板樣強直，肝濁音界消失

腹部X線透視：有膈下游離氣體

血淀粉酶：可升高，但常不超過正常值的

2倍概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎2.膽石癥和急性膽囊炎

腹痛常位于右上腹，可放射至右肩，Murphy征陽性，也可有右上腹肌緊張及反跳痛

B超和X線檢查：膽結(jié)石和膽囊炎征象

血淀粉酶：可輕度增高，但常不超過正常值的2倍概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

3.急性腸梗阻

臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹部絞痛伴排氣或排便停止，多有腸鳴音亢進并能聞及氣過水聲，可見腸型

腹部X線平片：呈腸梗阻征象

血清淀粉酶：可輕度增高概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

4.急性心肌梗死

有冠心病史，多表現(xiàn)為突發(fā)性心前區(qū)壓迫感或疼痛，也可出現(xiàn)上腹部疼痛

心電圖示心肌梗死征象

血淀粉酶正常

5.其他

腸系膜血管栓塞

急性胃腸炎等可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎內(nèi)科綜合治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎1.內(nèi)科治療（1）密切監(jiān)護：

注意腹痛及腹部體征變化每天檢查血、尿淀粉酶、血常規(guī)及電解質(zhì)應(yīng)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量

概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎禁食、胃腸減壓。

靜脈輸液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

腹痛消失后可逐漸進水、低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

（2）一般治療概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（3）營養(yǎng)支持治療

補充清蛋白或新鮮冰凍血漿，維持有效循環(huán)血容量及血流動力學(xué)穩(wěn)定

給予全胃腸外營養(yǎng)（氨基酸和脂肪乳）

病情穩(wěn)定且無腸梗阻，可逐漸過度為腸內(nèi)營養(yǎng)（4）止痛治療哌替啶肌肉注射概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

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診斷

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治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（5）抑酸治療

質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑

如奧美拉唑、法莫替丁等（6）抑制胰液和胰酶活性

生長抑素，奧曲肽等持續(xù)靜脈滴注或微泵注入，療程3天～7天。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（7）抑制胰酶活性

如抑肽酶等

（8）抗菌藥物

可選用針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性球菌的廣譜抗生素，如喹諾酮類、頭孢菌素類或碳青霉烯類等，并聯(lián)合應(yīng)用具有抗厭氧菌作用的甲硝唑。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎（9）并發(fā)癥治療

急性呼吸窘迫綜合征者：應(yīng)使用呼吸機，并給予腎上腺糖皮質(zhì)激素及利尿劑治療

糖尿病者：胰島素治療

急性腎衰竭者：透析治療（10）中醫(yī)中藥治療：

如大承氣湯、茵承湯等。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

2.內(nèi)鏡治療

適合于膽源性急性胰腺炎，尤其是膽總管下段梗阻或合并感染者。

3.手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：①診斷不明且疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死②黃疸加深需解除膽道或壺腹梗阻者③腹膜炎經(jīng)抗生素治療無效者④并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后一、急性胰腺炎

主要是祛除病因，如治療膽道疾病，戒酒及避免暴飲暴食等輕型急性胰腺炎預(yù)后較好，重癥急性胰腺炎病死率在40%以下。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

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診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）由各種不同原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織結(jié)構(gòu)和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、消瘦、黃疸、脂肪瀉、腹部包塊和糖尿病等。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10～15/10萬，年發(fā)病率為4～7/10萬。我國發(fā)病率雖低于西方國家，但呈上升趨勢，多見于中年男性，以30歲～60歲患者居多，平均年齡46.6歲，男：女之比2.6:1。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎1.膽道系統(tǒng)疾病

是我國慢性胰腺炎的主要病因，如膽道感染、結(jié)石或膽道蛔蟲癥反復(fù)發(fā)作等。

2.慢性酒精中毒

在西方國家，慢性酒精中毒是慢性胰腺炎的主要病因。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎

3.其他因素

急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、胰腺外傷、胰腺分裂癥、高鈣血癥、高脂血癥、遺傳因素、免疫疾病及熱帶地區(qū)重度營養(yǎng)不良等。此外，尚有少部分原因不明。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎1.胰腺外分泌功能試驗

（1）直接刺激試驗：靜脈注射胰泌素（1U/kg）后收集十二指腸內(nèi)容物，測定胰液分泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患者80分鐘內(nèi)胰液分泌＜2ml/kg（正常＞2ml/kg），碳酸氫鈉濃度＜90mmol/L（正常＞90mmol/L）。概述

病因及發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

實驗室及輔助檢查

診斷

鑒別診斷

治療

預(yù)防和預(yù)后二、慢性胰腺炎（2）間接刺激試驗：①Lundh試驗：餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度<6U/L為胰腺功能不全。②胰功肽試驗（糞彈力蛋白）：采用免疫法檢測，當(dāng)糞便中彈力蛋白＜200μg/g時為異常。

③糞便脂肪檢查：正常人每天進食80g