膿毒癥的血液動力學(xué)監(jiān)測及防治

膿毒癥的血液動力學(xué)監(jiān)測及防治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU方強(qiáng)

炎癥與凝血反應(yīng)失衡：惡性循環(huán)感染炎癥內(nèi)皮損傷凝血炎癥炎癥凝血凝血缺血MOF死亡

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染a：已證明或疑似的感染，同時(shí)含有下列某些現(xiàn)象b：發(fā)熱（中心體溫>38.3℃）低溫（中心體溫<36.0℃）心率>90bpm或大于不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促>30bpm

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時(shí)高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）而無糖尿病史炎癥參數(shù)：白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/μL）白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000/μL)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%C反應(yīng)蛋白>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

血液流動力參數(shù)：低血壓b（收縮壓＜90mmHg;平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降＞40mmHg，或按年齡下降＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差混合靜脈血氧飽和度>70%b心排出指數(shù)>3.5L/min/m2c,d

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

組織灌注參數(shù)：高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥（PAO2/FIO2/300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時(shí)）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）腹脹（無腸鳴音）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）Sepsisshock組織有效循環(huán)血量不能滿足組織代謝的需要心輸出量過低，血流量不足（泵功能受損）心輸出量足夠，組織灌注壓過低，局部組織血流不足（血管張力過低）Septicshock血液動力學(xué)體循環(huán)阻力下降（減少組織氧供）動脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張炎癥介質(zhì)及毒素的作用后果阻力血管（微小動脈）擴(kuò)張明顯組織灌注壓力不足使組織有效循環(huán)血量減少Septicshock血液動力學(xué)心輸出量正?；蛏?機(jī)體代償機(jī)制）交感神經(jīng)興奮增加耗氧量心輸出量下降不常見心肌收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)及每搏量減少外周阻力增加Septicshock血液動力學(xué)肺循環(huán)阻力增加（致全身氧供減少）缺氧是最主要的原因使右心、左心無法協(xié)調(diào)，左-右心分離肺循環(huán)灌注減少通氣-血流比例下降Septicshock血液動力學(xué)組織血流灌注減少血流分布異常動-靜脈短路開放線粒體功能受損血液動力學(xué)監(jiān)測循環(huán)的構(gòu)成血容量—心臟阻力動脈—微循環(huán)微小靜脈—a-v短路大靜脈系統(tǒng)通暢性血液動力學(xué)監(jiān)測循環(huán)的分類體循環(huán)肺循環(huán)微循環(huán)非連續(xù)性灌注各循環(huán)之間相連續(xù)，共同完成循環(huán)功能體循環(huán)和肺循環(huán)監(jiān)測血壓=心輸出量*外周阻力血壓：心肌收縮力、有效循環(huán)血量、外周阻力、心率心輸出量：前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心率外周阻力：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、局部介質(zhì)調(diào)這三個(gè)量的正常對維持循環(huán)動力學(xué)都為必需循環(huán)監(jiān)測體循環(huán)和肺循環(huán)的臨床監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測超聲血流監(jiān)測氧代謝監(jiān)測心肌氧供/氧耗監(jiān)測微循環(huán)的臨床監(jiān)測臨床觀測和臟器功能測定血液動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)BP、PAP、CVP、PAWPHR、CO（I）SV（I）、TPR（I）、PVR（I）LVSWI、RVSWI血流動力學(xué)計(jì)算體表面積（BSA）:查表計(jì)算BSA=0.007184

*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指數(shù)：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血液動力學(xué)測定方法BP：無創(chuàng)及有創(chuàng)CVP：水柱、換能器HR：手摸、EKG、脈搏波計(jì)CO：Fick’s、NICO、阻抗法、超聲等SWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管技術(shù)無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力有創(chuàng)血壓動態(tài)、持續(xù)動脈導(dǎo)管的開口正對血流，開口處血流的動能轉(zhuǎn)變成壓強(qiáng)能，加上血流對導(dǎo)管的側(cè)壓力，因此測得的血壓值大于血液對血管壁的側(cè)壓肺動脈導(dǎo)管(pulmonaryarterycatheter，PAC)PAC于1970首先被swan介紹，即Swan-Ganz導(dǎo)管無法判斷血液動力學(xué)變化時(shí)應(yīng)用PAC的血流動力學(xué)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）主要反映趨勢和突然的變化，正常在70％-75％之間，在CO和SvO2之間有著曲線性的關(guān)系；右室功能測定CVP與右室舒張末容積無關(guān)；主要用于心輸出量等監(jiān)測CVP和PAWP的相關(guān)性EF>50%時(shí)，CVP和PAWP有著很好的相關(guān)性；EF<40%時(shí)，沒有證據(jù)說明CVP和PAWP有著很好的相關(guān)性由于心肌順應(yīng)性改變所致；PAC的并發(fā)癥感染是最大的風(fēng)險(xiǎn)心律失常心肌和血管損傷或破裂栓塞出血過敏反應(yīng)短時(shí)間后導(dǎo)管無法應(yīng)用與技巧、手法等有關(guān)PAC應(yīng)用的利益動態(tài)監(jiān)測血液動力學(xué)變化明確診斷指導(dǎo)并監(jiān)測治療合格的醫(yī)生按照規(guī)范操作，不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥PAC的弊端PAC的測壓系統(tǒng)存在缺陷；理想的開口處應(yīng)為短而大孔的硬管自主呼吸急促致胸內(nèi)壓變化較大，無法精確測量可能存在瓣膜疾病強(qiáng)心藥物的應(yīng)用改變了獨(dú)立于容積變化的充盈壓PAC的弊端沒有足夠的證據(jù)說明PAC介導(dǎo)的治療可以改善結(jié)果（中心靜脈壓及周圍灌注的信息可指導(dǎo)液體復(fù)蘇，PAC介導(dǎo)后無需改變治療方案）插入PAC后可能增加致病率及致死率并發(fā)癥費(fèi)用昂貴PAC的弊端無法準(zhǔn)確的測量無法準(zhǔn)確的解釋無法準(zhǔn)確的應(yīng)用PAC的改進(jìn)持續(xù)監(jiān)測SvO2持續(xù)監(jiān)測心輸出量持續(xù)監(jiān)測右心射血分?jǐn)?shù)SWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測CVP30cm7F全長110cm漂浮導(dǎo)管測肺動脈楔入壓（PAWP）PAS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細(xì)血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP超聲檢查經(jīng)胸壁超聲（TTE）經(jīng)食道超聲（TEE）優(yōu)點(diǎn)心臟形態(tài)直接監(jiān)測的左室舒張末容積比PAOP更好的反映心肌功能的指標(biāo)瓣膜異常缺點(diǎn)不能持續(xù)地監(jiān)測設(shè)備昂貴無法監(jiān)測SvO2超聲檢查經(jīng)胸壁超聲自主呼吸病人經(jīng)食道超聲機(jī)械通氣患者食道內(nèi)放置時(shí)間可適當(dāng)延長應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，不舒適程度減少PAC和超聲的選擇Sepsis監(jiān)測的演變TaskForceoftheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine→1990常規(guī)以PAC監(jiān)測血流動力學(xué)1990→床旁超聲代替膿毒癥休克每天檢查在血液動力學(xué)干預(yù)（大量補(bǔ)液、血管活性藥物等）后再次進(jìn)行檢查氧代謝監(jiān)測混合靜脈血氧分壓與飽和度PvO236~42mmHg、SvO270~76%氧供DO2=CI*CaO2=13.9*Hb*SaO2*CI正常500-600ml/min/M2氧耗VO2=CI*(CaO2-CvO2)正常120-150ml/min/M2氧提取率O2ext.=VO2/DO2

正常20~30%氧代謝監(jiān)測指標(biāo)全身水平動脈血氧分壓動脈血二氧化碳分壓混合靜脈血氧飽和度血氧飽和度乳酸水平局部水平胃腸粘膜二氧化碳張力氧電極組織氧合監(jiān)測Septicshock氧平衡氧供正?；蛟黾?/p>

氧供CO╳CaO2氧耗明顯增加氧耗大于氧供Sepsis氧代謝SvO2增加氧合已足夠?？組織利用氧障礙微循環(huán)動靜脈分流增加組織缺氧動脈血乳酸增加糖酵解增強(qiáng)、肝功能損害Sepsis氧代謝SvO2增加，組織無法充分利用氧供，內(nèi)臟灌注不足全身血流動力學(xué)指標(biāo)可能正常

sepsis監(jiān)測的矛盾全身血流動力學(xué)監(jiān)測組織臟器氧合及功能血氧飽和度（SpO2）優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)、連續(xù)、便攜缺點(diǎn)易受影響局部灌注不足皮溫過低局部色素沉著血膽紅素增高動脈血乳酸正常動脈血乳酸濃度為1.0±0.5mmol/L

高乳酸血癥動脈血乳酸濃度輕中度升高（2～5mmol/L）,無代謝性酸中毒。乳酸中毒動脈血乳酸濃度持續(xù)升高（>5mmol/L）,伴有代謝性酸中毒。

動脈血乳酸乳酸升高因素膿毒癥、創(chuàng)傷、燒傷低血糖、兒茶酚胺、堿中毒、丙酮酸脫氫酶的下調(diào)肝、腎功能損害乳酸中毒對于膿毒癥更有意義乳酸中毒A型乳酸中毒發(fā)生在有組織灌注不足或氧合不足的情況，膿毒癥屬此型；B型乳酸中毒在無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)時(shí)有乳酸中毒存在，多與各種原因的局部低血糖有關(guān)，如服用降糖藥；

A型乳酸中毒動態(tài)觀測對預(yù)后判斷有幫助；B型乳酸中毒對預(yù)后判斷幾乎沒有幫助。

膿毒癥的動脈血乳酸膿毒性休克比出血性休克有較少的高乳酸血癥前者肝臟灌注和肝功能相對較好,缺血時(shí)產(chǎn)生的乳酸代謝較快膿毒性休克血乳酸濃度與存活率有關(guān)，并且可作療效的監(jiān)測指標(biāo)動脈血乳酸的局限性循環(huán)衰竭時(shí)血乳酸濃度的異常升高，恢復(fù)正常后，血乳酸濃度下降緩慢

嚴(yán)重的外周循環(huán)不良狀態(tài)時(shí)，乳酸蓄積在組織中難以進(jìn)入循環(huán)，而表現(xiàn)為血乳酸含量“正?！?/p>

外周循環(huán)改善,血乳酸水平反而增加,但持續(xù)時(shí)間不長；動脈血乳酸監(jiān)測僅反映全身氧代謝的總體變化胃粘膜二氧化碳分壓（PCO2）原理CO2彌散能力很強(qiáng),細(xì)胞內(nèi)CO2與周圍組織包括胃腸腔內(nèi)的CO2平衡測定胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓（PCO2）可準(zhǔn)確反映胃粘膜內(nèi)的PCO2間接測定法（非細(xì)胞內(nèi)測定）胃腸道及內(nèi)臟氧合的可靠指標(biāo)胃粘膜內(nèi)PCO2與動脈血PaCO2的差值（PCO2-PaCO2）是另一反應(yīng)氧合指標(biāo)

‘沒有魔彈’就總體病理生理改變而言嚴(yán)重感染治療要求綜合性措施針對單一目標(biāo)的藥物治療或機(jī)械支持只能在有限程度上降低病死率

不可能產(chǎn)生戲劇性影響SEPSIS的防治休克應(yīng)早復(fù)蘇提高復(fù)蘇質(zhì)量保證血氧含量及時(shí)控制感染保護(hù)腸道微生態(tài)：1、保護(hù)腸道正常菌群。2、盡可能胃腸道進(jìn)食。Severesepsis早期復(fù)蘇Severesepsis早期復(fù)蘇（B級推薦）6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)

CVP8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml?kg-1?h-1

中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2或SvO2）≥0.70Severesepsis早期復(fù)蘇若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2或SvO2）仍未達(dá)到0.70（B級推薦）輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積達(dá)0.30或以上和（或）應(yīng)用多巴酚丁胺（≤20ug?kg-1?min-1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)其它復(fù)蘇手段升壓藥物強(qiáng)心藥物激素應(yīng)用輸注血制品Septicshock可以出現(xiàn)相對和絕對的低血容量液體體外丟失（如腹瀉、出汗）或是體內(nèi)丟失（水腫、腹膜炎）等可以造成大量的液體缺失。Sepsis中相對的低血容量和血管舒張及外周血管床造成的液體分布失衡有關(guān)。低血容量可以導(dǎo)致循環(huán)血量降低，減少了靜脈回流，而且在嚴(yán)重的病例中可以出現(xiàn)動脈低血壓。低血容量可以導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致器官功能不全，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。shock治療中的一個(gè)關(guān)鍵恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇其目的應(yīng)該是保持血管內(nèi)液體容積，恢復(fù)有效的組織灌注，以及重建及維持組織氧需和氧供之間的平衡。容量充足的septicshock患者可以有顯著的CO及全身氧輸送的增加，雖然升壓藥物經(jīng)常在液體復(fù)蘇中應(yīng)用，但是液體復(fù)蘇本身有時(shí)就可以糾正低血壓，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。在septicshock的早期復(fù)蘇中是否趨向于使用膠體溶液而不是晶體溶液？A：不確定；C級建議：液體復(fù)蘇可以用膠體溶液或人工膠體或晶體溶液來進(jìn)行。沒有依據(jù)支持哪一種比哪一