機械通氣病人的管理

機械通氣病人的管理主要內(nèi)容人工氣道的建立人工氣道固定呼吸機的連接氣道濕化吸痰監(jiān)測報警處理感染預(yù)防人工氣道的建立

人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道

維持通暢的氣體交換通路建立清除分泌物的途徑進行機械通氣建立人工氣道的方法咽部氣道氣管插管-經(jīng)口插管—機械通氣時首選-經(jīng)鼻插管氣管切開—短期內(nèi)不能拔管氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中部經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm兒童：雙唇（12＋年齡/2）cm經(jīng)口插管過長—適當(dāng)剪掉檢查氣管插管位置的方法聽診插管前后應(yīng)聽診兩肺呼吸音是否對稱，聽診胃部沒有氣過水聲，且胃腸無膨脹。觀察若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內(nèi)檢查氣管插管位置的方法ETCO2監(jiān)測當(dāng)無ETCO2波形或呼出氣CO2＜5mmHg，表明插管位于食道。SpO2監(jiān)測觀察SpO2升高者，表明插管在氣管內(nèi)。胸片插管尖端應(yīng)位于隆突之上2-3cm，金標準氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定——兩種方法：1、用一根膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起，另用兩根膠布纏繞導(dǎo)管并交叉固定在口唇周圍2、用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)經(jīng)雙側(cè)面頰部繞過枕后在耳廓上打死結(jié)固定。經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管固定：剪一根長10cm，寬2.5cm白布紋膠布，從中間剪開6.5cm。寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長膠布分別環(huán)繞在氣管導(dǎo)管外露的部分。在氣管導(dǎo)管上做好深度標志；經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管深度；一般鼻插管留在鼻腔外導(dǎo)管長度為3-4cm；口腔插管則5-6cm長的留在口腔外。氣管切開置管的固定準備兩根布帶，一長一短，分別系于導(dǎo)管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，其松緊度以容納一個手指為宜。呼吸機的連接呼吸機的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分。在病人端通過“Y”型管與病人相連。

氣道溫、濕化

氣道濕化的方法恒溫濕化器霧化吸入給藥溫濕交換過濾器（HME）氣道內(nèi)直接滴入

氣道濕化不足的危害

纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應(yīng)性判斷濕化效果的標準濕化滿意痰液較稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。判斷濕化效果的標準濕化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。判斷濕化效果的標準濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變.

恒溫濕化器

蒸汽加溫濕化將水加熱后產(chǎn)生的蒸汽吸入，達到加溫和加濕的作用。吸入氣（氣道口氣體）的溫度為35—37。C。濕化器的水溫為50。C。濕化罐內(nèi)：無菌蒸餾水。禁用生理鹽水或加入藥物。水量恰當(dāng)，尤其要防止水蒸干。人工鼻的應(yīng)用模擬人體解剖濕化系統(tǒng)與呼吸機連接，將呼出氣體的熱量和水氣收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。24小時更換一次。

人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。

溫濕交換過濾器

不適用于：分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮氣量的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者，如氣管食管瘺低體溫（T<32℃）的患者注意霧化治療時，應(yīng)從通氣機管路中摘除人工鼻濕化液的選擇過去：生理鹽水現(xiàn)在：0.45%的氯化鈉。濕化液的量：根據(jù)病情、痰液的粘稠度調(diào)整。一般每天在250-500毫升左右。目標：病人分泌物稀薄、痰液易咳出

吸痰保持氣道通暢清除氣道分泌物獲得化驗標本適時吸痰淺層吸痰有關(guān)吸引的推薦方法適時吸痰吸痰時機距病人50cm左左右聽到痰鳴音肺部聽診呼吸機高壓報警適時吸痰過去：定時每1—2小時1次現(xiàn)在：必要時再操作。適應(yīng)癥：（1）呼吸音減弱；（2）呼吸困難；（3）在氣道導(dǎo)管可看到分泌物（4）痰嗚音或呼吸哮嗚音；（5）氣道壓力增高；（6）不明原因的SPO2下降。淺層吸痰是指吸痰管插入的深度以氣管內(nèi)導(dǎo)管長度加0.5—1cm為準，輕輕旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提，直到吸痰管退出氣管導(dǎo)管，吸痰時間不超過15秒。傳統(tǒng)吸痰是操作者憑感覺插入吸管的深度，通常是插到有阻力為止。易導(dǎo)致心律失常、氣道粘膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。評估：吸引前后聽診肺呼吸音。解釋：吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋與安慰。吸引前給氧：吸引可引起低氧血癥，從而導(dǎo)致心律失常、低血壓、吸引前給氧可防此類并發(fā)癥。感染控制：吸引增加了感染的危險，吸引前后均應(yīng)洗手，有條件時穿一次性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的選擇：大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。應(yīng)小于導(dǎo)管直徑的1/2負壓的選擇：壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，壓力過低，使吸痰不凈，負壓應(yīng)保持在80—150mmHg。吸引的的停留時間：每次吸引在8—15秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。吸痰次數(shù)：每次吸痰時，吸引的次數(shù)不應(yīng)超過3次。氧氣的再連接：每次吸引后，應(yīng)盡快將氧氣連接病人，最好在10秒鐘之內(nèi)。有關(guān)吸引的注意點吸痰過程中的監(jiān)測生命體征：血壓、SpO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸型態(tài)……吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰的方式開放式

密閉式

1.有利于感染的控制2.減少肺容積的下降

3.維持較好氧合狀態(tài)

4.保持血流動力學(xué)穩(wěn)定5.提高工作效率痰液粘稠度的判別標準Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易于被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈

氣囊的管理以往：常規(guī)定時放氣—充氣。目前：氣囊定時放氣是不需要的。非常規(guī)性的放氣或調(diào)整仍然十分必要的。每4—8小時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在2.45Kpa以下。檢查氣囊是否有故障：

聽：有無漏氣聲?？矗嚎诒怯袩o氣體漏出。

試：氣囊放氣量與充氣量是否相等。

查：導(dǎo)管位置有無改變致漏氣。氣囊的充氣方法為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用2種方法：-最小漏氣技術(shù)（MLT）-最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在18mmHg(25cmH2O)以下

最小閉合容量技術(shù)（MOV