第十二章生命體征

第十二章

生命體征的評估及護理生命體征

體溫(Ｔemperature)脈搏(Ｐulse)呼吸(Ｒespiration)血壓(ＢloodＰressure)第一節(jié)體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫的評估及護理三、體溫的測量一、正常體溫及生理變化體溫的形成糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質氧化分解而產(chǎn)生部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃肛溫37.5℃36.5～37.7℃腋溫36.5℃36.0～37.0℃成人正常體溫體溫的生理變化晝夜變化周期性波動，清晨2～6時最低，午后2～8時最高年齡兒童、青少年＞成年人＞老年人新生兒，尤其早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它二、異常體溫的評估與護理

（一）體溫過高體溫過高機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高。超過正常值0.5℃或晝夜波動在1℃以上，即可稱為發(fā)熱。臨床分級（口溫）低熱37.5～37.9℃中等熱38.0～38.9℃高熱39.0～40.9℃超高熱41.0℃以上發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少退熱期特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常常見熱型：稽留熱弛張熱

間隙熱

不規(guī)則熱稽留熱定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱

定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病間歇熱

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾

不規(guī)則熱定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱體溫過高的護理措施：1降低體溫：物理降溫和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫2加強病情觀察：測體溫4次∕日，高熱病人每4h一次，恢復正常后2次∕日3補充營養(yǎng)和水份：流質或半、流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml4休息：高熱者絕對臥床休息5預防并發(fā)癥：口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等6心理護理（二）體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升，常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、極度衰竭的病人原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損臨床分度

輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃臨床表現(xiàn)

發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過低的護理措施

保暖措施：室溫24～26℃，局部保暖以提高機體體溫加強監(jiān)測：每小時測體溫一次病因治療：搶救準備：三、體溫的測量體溫計的種類與構造水銀體溫計口表、肛表、腋表電子體溫計采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示

目的：防止交叉感染

方法：體溫計測量體溫后，第一盤消毒液浸泡5min，第二盤30min體溫計的消毒體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用三、體溫的測量方法【目的】判斷體溫有無異常監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘【注意事項】測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫對照做好體溫計的清潔消毒工作，傳染病人體溫計固定使用向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會正確測量體溫的方法，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力課堂小結第二節(jié)脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。一、正常脈搏及生理變化正常脈搏脈率：指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率),正常安靜狀態(tài)下60～100次/分脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常時跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物二、異常脈搏的評估及護理脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常

脈率異常心動過速(速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩(緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸節(jié)律異常間隙脈指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質性心臟病脈搏短絀：指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等見于心房纖顫強弱異常洪脈脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全絲脈脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏，見于高血壓性心臟病、冠心病左心衰竭的重要體征奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關閉不全、甲亢動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結節(jié)護理措施休息與活動：加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應準備急救物品和急救儀器心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：合理飲食、戒煙限酒、控制情緒，自我監(jiān)測脈搏三、脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈【目的】判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備三、脈搏的測量體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指指端放橈動脈處，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單【操作步驟】【注意事項】

、脈搏的測量選擇合適的測量部位勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆選擇健惻肢體測量同時注意脈搏節(jié)律、強弱、動脈彈性等情況課堂小結第三節(jié)呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量一、正常呼吸及生理變化呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。正常呼吸頻率16～２０次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:４～５男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化

年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快環(huán)境二、異常呼吸的評估及護理頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常呼吸困難頻率異常呼吸過速呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則，嘆息樣見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)呼吸中樞顯著降低的表現(xiàn)，預后重，在呼吸停止前發(fā)生聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣困難，有明顯的三凹癥見于上呼吸道梗阻：氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于下呼吸道梗阻：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病：重癥肺炎、廣泛肺纖維化等庫斯莫氏呼吸陳-施呼吸畢奧呼吸異常呼吸的護理

保持呼吸道通暢協(xié)助治療改善環(huán)境監(jiān)測呼吸心理護理健康教育三、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷三【操作前準備】護士準備患者準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄：（）次∕分鐘【注意事項】轉移患者注意力，使其放松，以保持測量準確性幼兒先測呼吸再測其他生命體征嬰兒及呼吸不規(guī)則者測1min同時觀察呼吸深淺、節(jié)律、有無異常聲音，以評估患者整體情況課堂小結第三節(jié)血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力，一般指動脈血壓收縮壓心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓收縮壓與舒張壓之差一、正常血壓及生理變化收縮壓90～140mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～90mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)平均壓=舒張壓+1∕3脈壓差換算1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高血壓的生理變化血壓的生理變化體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左