輸液工具的選擇主動(dòng)靜脈治療

輸液工具的選擇及主動(dòng)靜脈治療

主要內(nèi)容

?什么是VAD？?VAD選擇錯(cuò)誤的危害?被動(dòng)靜脈治療與主動(dòng)靜脈治療?如何正確選擇VAD

VAD的定義

血管通路裝置---末端位于血管內(nèi)的輸液器材，按導(dǎo)管尖端是否在中心靜脈，分為外周輸液器材、中心輸液器材選擇VAD的標(biāo)準(zhǔn)?正確的輸液工具意味著成功的開始

–治療全程中最為有效的輸注通路–保證所有治療方案的需求–滿足所有通路的要求–最少的侵入性治療–保護(hù)外周靜脈–滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評(píng)估為什么要正確選擇VAD，

選擇錯(cuò)誤有什么危害？

阿霉素外滲化療藥物外滲:國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.1％-6.0％外周靜脈輸５-ＦＵ后頸外靜脈化療多巴胺外滲致肌肉壞死脂肪乳外滲脂肪乳外滲這一切我們不該發(fā)生??！

?在十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議上國(guó)家發(fā)改委公布一組數(shù)據(jù)，引起了強(qiáng)烈關(guān)注，2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平?住院病人輸液比例達(dá)90%-95%

?靜脈輸液是國(guó)內(nèi)最普遍的給藥途徑現(xiàn)狀高發(fā)的腫瘤疾病?肝癌?大腸癌?卵巢癌?肺癌?乳腺癌?腎，膀胱癌?消化道腫瘤?血液腫瘤被動(dòng)靜脈治療完成任務(wù)、習(xí)慣性的穿刺工具使用不對(duì)病人做全面、準(zhǔn)確的評(píng)估病人從使用外周穿刺工具，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療

被動(dòng)靜脈治療的結(jié)果

需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥有可能被延誤、治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，甚至不能完成Company

Logo概念主動(dòng)靜脈治療主動(dòng)靜脈治療是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，它是一種主動(dòng)工作模式，也是一種決策依賴型解決方案

主動(dòng)靜脈治療

遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)估流程病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估患者因素

治療因素器材因素

最初選擇的通路器材幫助病人完成全程治療主動(dòng)靜脈治療的現(xiàn)狀主動(dòng)靜脈評(píng)估率很低口頭評(píng)估，無(wú)具體的實(shí)施方案評(píng)估沒(méi)有形成制度化、流程化靜脈輸液滲出和外滲多見(jiàn)靜脈炎多見(jiàn)現(xiàn)狀分析護(hù)理隊(duì)伍本身—靜脈輸液與靜脈治療的概念不清—缺乏主動(dòng)靜脈治療的理念—對(duì)靜脈治療的發(fā)展不關(guān)心—缺乏管理者的管理和推動(dòng)被動(dòng)靜脈治療VS主動(dòng)靜脈治療接診病人不做任何關(guān)于最適合的血管通道器材的評(píng)估使用傳統(tǒng)的外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈器材外周靜脈損傷或被迫使用急性期CVC接診病人對(duì)多因素評(píng)估使用最適合病人需要的血管通路器材病人使用最初選定通道器材完成全部治療且并發(fā)癥的發(fā)生降至最低

成功穿刺

血管保護(hù)

安全留置樹立安全的輸液理念如何達(dá)到輸液治療的最佳效果怎樣減少穿刺次數(shù)?怎樣減少并發(fā)癥?怎樣減少病人的費(fèi)用?如何提高病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度?合理選用器材?合理選用VAD需考慮的三大因素

–患者因素

?病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等

–治療因素

?治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等

–器材因素

?外周/中心靜脈導(dǎo)管?短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管?單腔，多腔治療方案的評(píng)估輸液目的輸液療程輸液速度溶液性質(zhì)--滲透壓--PH值滲透壓?同滲容摩與同滲重摩（每升/千克水中溶質(zhì)的溶度）?液體的滲透壓的單位為mOsm/l?正常人血液的滲透壓=280-295mOsm/l–化學(xué)性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)

?化學(xué)性靜脈炎可能會(huì)導(dǎo)至內(nèi)滲，外溢，血栓性靜脈炎和血栓

滲透壓及細(xì)胞容積

低滲等滲高滲

滲透壓—例舉部分藥物

藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030

TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526

pH?PH反映溶液H離子濃度–酸性=↓pH–堿性=↑pH?風(fēng)險(xiǎn)–pH<4.1或>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞

常見(jiàn)腫瘤化療藥物

藥物稀釋藥物PH滲透壓順鉑 NS0.05-2mg/ml

3.5-6

-300

柔紅霉素 NS100ml

4.5-6.5

-300

表阿霉素 2mg/ml

3

紫杉醇 0.3-1.2mg/ml

4.4-6.5

長(zhǎng)春堿 NS1mg/ml

3.5-5

278

格拉司瓊 1mg/ml

4.7-7.3

290

常見(jiàn)的刺激性及發(fā)皰劑

能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑,猶如燒灼感常見(jiàn)的刺激性及發(fā)皰劑病人情況的評(píng)估病種、病情、病程年齡、性別病人的活動(dòng)狀態(tài)病人的配合程度皮膚狀態(tài)穿刺部位的評(píng)估穿刺部位的選擇靜脈能見(jiàn)度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺的難易度完整的靜脈治療方案正確的藥物治療方案正確的輸液器材選擇最佳的臨床效果輸液通道優(yōu)選的優(yōu)點(diǎn)最大限度保護(hù)血管提高病人治療效果由于減輕勞動(dòng)、減少材料使用而節(jié)省資金由于降低并發(fā)癥的發(fā)生而省資金便于早期、順利的進(jìn)行輸液治療提高病人的滿意度最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2014年5月1日實(shí)施最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)藥物滲出靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外溢在藥物配置過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中如皮膚表面、臺(tái)面、地面等最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在注射的工作區(qū)為每一個(gè)工作人員放置一個(gè)安全盒；

不要用手從注射器上取下污染的針頭；

不要攜帶使用過(guò)的注射器在工作區(qū)行走；

不要用手對(duì)醫(yī)療廢棄物進(jìn)行分類；

防刺容器不應(yīng)裝得太滿（3/4）；

在注射結(jié)束后應(yīng)盡快收集安全盒。最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)加藥后、輸液后正確徒手操作針刺傷視作違規(guī)靜脈血管直徑及血流量?頭靜脈6mm40ml/min?貴要靜脈8mm95ml/min?腋靜脈16mm333ml/min?鎖骨下靜脈19mm800ml/min?無(wú)名靜脈19mm800ml/min?上腔靜脈20mm2000-2500ml/min

高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散外周短導(dǎo)管--留置針

?成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間72-96h；兒童如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束?成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進(jìn)行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時(shí)使用，應(yīng)及早拔除下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。?持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注外周中長(zhǎng)導(dǎo)管?成人外周中長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間2-4周?中長(zhǎng)導(dǎo)管常規(guī)使用肘部置管?當(dāng)治療時(shí)間持續(xù)可能超過(guò)6天時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC?持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注短期CVC–留置時(shí)間不超過(guò)30days

優(yōu)點(diǎn)?適用于急救期的靜脈治療?可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓?規(guī)格型號(hào)全缺點(diǎn)?插管操作較為復(fù)雜，損傷較大?可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿孔，威脅到生命安全?感染的發(fā)生率高（1000個(gè)導(dǎo)管日為5.3）?其他并發(fā)癥發(fā)生也較多?需要頻繁更換導(dǎo)管?由醫(yī)生置管隧道式CVC?在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁?由醫(yī)生置管?中期到長(zhǎng)期使用?末端到達(dá)上腔靜脈?末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管?硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)?單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格?Cuff（套袖）–導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”–導(dǎo)管外壁上促進(jìn)周圍組織長(zhǎng)入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強(qiáng)導(dǎo)管固定輸液港

?留置時(shí)間無(wú)明確限定?在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰?注射座留置胸部或上臂?導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈?導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式?單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格?必須用用無(wú)損傷針穿刺注射座?鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座?撤除輸液港需要一次小小的手術(shù)PICC

–尚未確定留置時(shí)間

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)推薦為1年–CDC2002美國(guó)疾控中心2002PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短，中及長(zhǎng)期的治療–AHRQ2002美國(guó)衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)2002

PICC相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥推薦意見(jiàn)---PICC?置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行?兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦使用PICC?優(yōu)先選擇貴要靜脈?中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)，需使用最大限度的